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肝癌术后复发的预测和预防

肝癌术后复发的预测和预防. 沈 锋 吴孟超 上海东方肝胆外科医院. 肝癌肝切除术的现状. 肝切除术仍是目前肝癌的主要治疗方法 远期生存率不高，根治性切除术后的 5 年内复发率 >70% ，是首要死亡原因 复发的预测缺少精确方法 , 导致早期诊断困难 术后抗复发治疗尚无成熟或标准方案. 概 要. 复发的预测 （ prediction ） 复发的预防 （ prevention ） 个体化治疗 （ personalized therapy ）. 复发的预测：主要方法. 单个或多个临床病理因素 多个临床分期系统

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肝癌术后复发的预测和预防

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Presentation Transcript

  1. 肝癌术后复发的预测和预防 沈 锋 吴孟超 上海东方肝胆外科医院

  2. 肝癌肝切除术的现状 • 肝切除术仍是目前肝癌的主要治疗方法 • 远期生存率不高，根治性切除术后的5年内复发率>70%，是首要死亡原因 • 复发的预测缺少精确方法,导致早期诊断困难 • 术后抗复发治疗尚无成熟或标准方案

  3. 概 要 • 复发的预测（prediction） • 复发的预防（prevention） • 个体化治疗（personalized therapy）

  4. 复发的预测：主要方法 • 单个或多个临床病理因素 • 多个临床分期系统 • 多种分子靶标

  5. Microvascular invasion (MVI): A prognostic predictor Flow diagram of patients • Design： prospective • Patients： 131cases • 1990.01-2007.03 • Vascular invasion： • largest vessel invaded • (5 mm, 5–10 mm, 10 mm) • number of vessel invaded • (1, 2–5, 5) • farthest invasion distance • (＜1 cm, ≥ 1 cm)

  6. Recurrence Overall survival Prognosis was significantly different based on the extend of MVI. MVI can be used as a predictor of recurrence and survival in HCC patients underwent hepatic resection

  7. 常见的肝癌分期系统 TNM =肿瘤-区域淋巴结-转移; JISS =日本综合分期系统 Japanese Integrated Staging System; CLIP = 意大利肝癌评分系统 Cancer of the Liver Italian Program; BCLC = 巴塞罗那临床分期; CUPI = 香港中文大学预后指数 Chinese University Prognostic Index

  8. HCC 极早期 (0) PS 0, CPA 晚期(C) PS 1-2, CPA-B 终末期(D) PS >2, CPC 早期(A) PS 0, CPA-B 中期(B) PS 0, CPA-B ≤3 个结节, ≤3cm 单发结节,<2cm 多个肿瘤 门脉转移,N1,M1 单发结节 多结节, ≤3cm 门脉压力/胆红素 上升 伴随疾病 正常 无 有 切除术 肝移植 RF/PEI TACE 新药：索拉非尼 对症(20%) 生存期<3月 治愈性治疗（30％） 5年生存率40%-70% 随机对照试验（50%） 中位生存时间11-20月 BCLC分期系统及治疗策略 ？ 很多问题BCLC系统难以回答

  9. 依据分子标签预测术后复发 • 已报道的分子标签较多，但缺少确实 可用于临床预测的分子 • 针对早期肝癌术后疗效预测的分子较少 • 尚未对所报道的分子进行合理的优化、 组合

  10. 复发预测的主要困难： • 早期肝癌的预测困难：无特征 • 肝外远处转移预测困难：无对象 • 侵袭性强的肿瘤预测困难：无规律

  11. 早期肝癌术后预测是难以回答的问题-- • ASPH（天门冬氨酰-β-羟化酶)高表达的早期肝癌易复发 非癌肝 癌组织 复发 生存 BCLC 0/A stage 检测癌组织中AAH的表达水平,可了解复发危险度,简便实用价廉。 近期研究表明血清中ASPH也有意义。 机制：酶的活性？ TT/NTT=12.35 (IF:11.3)

  12. Hydroxylase activity of ASPH is responsible for aggressive metastasis Lung metastasis induced by injecting cells through tail-vein Without cell injection Single tumor nodule Multiple nodules Invasive properties

  13. 对远处转移：建立肝癌远处转移评分预测 模型，针对性地发现高危病人,早防早诊 肝癌经血路播散，术后远处转移常见凶险，缺少预测方法 公式：26 × MVI (presence = 1; absence = 0) + 25 ×capsule (incomplete = 1; complete = 0) + diameter (cm) （＞43分为高危） 肝癌病灶 肺转移灶 肾上腺转移灶 Cell Research，2012,22:259; IF: 9.4 Oncologist，2012,17:963; IF: 3.9 预测准确性(AUC:0.81)

  14. NT NM M PVTT 机制研究表明：HCC中CD133+, CD44+干细胞样癌细胞的存在及 比例与HCC远处转移密切相关

  15. 对恶性程度更高的肝内胆管癌： 用列线图法预测术后复发和生存，提出根治切除的合理范围，淋巴结清扫的指证，以延缓复发。 被J Clin Oncol (IF: 18.4) 接收 瘤结节 接收函 肝切除和淋巴结清扫 列线图 胆肠吻合 预测患者预后的准确性 瘤结节和淋巴结 瘤结节和淋巴结

  16. ICC的miRNA差异表达谱分析 （2009，EHBH）J Hepatology 2009; 50: 358-69 胆管组织的激光微切割 组织来源： ICC 27例 正常胆道组织 10例 正常肝组织 8例 ICC和正常胆道组织中 miRNA的差异表达分析 ICC癌细胞中，mir-204或mir-320调低可致Bcl-2或Mcl-1表达水平升高, 而Bcl-2和Mcl-1均可抑制癌细胞的凋亡，从而参与胆管癌的发生, 进展？

  17. 复发预测的重要性： • 可能早期发现复发 • 可以溯源解释侵袭的机制 • 靶点的发现：prognostic marker可能是 therapeutic marker • 节约医疗成本

  18. 复发预防的重要问题： • -国际上尚无成熟或标准方案 • 肝癌肝切除的根治性? • 根治性与手术安全性的矛盾? • 门静脉癌栓的处理? • 术后化疗和免疫治疗的价值? • 抗病毒治疗的价值和适应证?

  19. 血管双栓塞缩小肝癌后再手术减少复发 进行序贯IAT+PVE处理的患者，其 肝切除术后的预后优于仅行IAT或者 PVE的患者，中位生存时间达59.0月 HPB 2012, 14: 523

  20. “临床显著性门脉高压症（CSPH）分级” 平衡肝切除量和术后肝功能代偿 当术前NLR>2.8，或者 CSPH程度严重时，患者 肝切除术后易发生肝功 能衰竭 肝纤维化级别越高， 门静脉压力越高 Br J Surg ，2012, 99: 1707 CSPH越重，门静脉压力越高

  21. 肝癌侵犯导致门静脉癌栓，难治且最容易导致复发转移--肝癌侵犯导致门静脉癌栓，难治且最容易导致复发转移-- 激光消融治疗清除门静脉癌栓（专利号：L02137422.8） 癌栓 消融前 消融后1年 • 癌栓的消除率达到85% • 由癌栓引起的转移减少60% • 已在国内多个肝癌中心推广 J Cancer Res Clin Oncol, 2009;135:783

  22. 肝癌术后一般不做化疗，哪种化疗对抗复发有效？肝脏损害--肝癌术后一般不做化疗，哪种化疗对抗复发有效？肝脏损害-- 小剂量卡培他滨化疗（RCT）可以有效预防复发, 联合肝癌特异性T细胞（RCT）形成免化综合治疗 生存率提高10% 复发率降低13% IFN-γ TNF-α 共他引72次 • J Immunol, Ann Surg Oncol，中华外科杂志

  23. 肝癌术后抗病毒治疗 术前病毒滴度高（>104 copies/mL)是影响 总体生存率和无瘤生存率的独立危险因素。滴度高的患者的预后差于滴度不高的患者。 通过对631例病人的前瞻性研究 ，提出抗病毒治疗在肝癌术后治疗中的必要性。 Eur J Surg Oncol,2012;38:683

  24. 谢 谢！ 术后复发依然是肝癌外科面临的重要问题， 改善复发转移预测，合理应用综合治疗方 法，避免过度治疗，进行更深入的基础研 究，有助于延缓肝癌术后复发，提高疗效。

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