Traumatisme crânien

1. Traumatisme crânien Arnaud de Waroquier Interne Anesthésie Réanimation HIA LAVERAN

2. Plan • Introduction • Généralités • Physiopathologie • Principes de prise en charge • Stratégie thérapeutique • Mort encéphalique • Conclusion

3. Généralités • Problème de santé publique • Hommes jeunes: 1ère cause de mortalité • 200000 TC/an en France • Morbidité élevée. 30% de séquelles • Impact socio-économique • Lutter contre l’ischémie cérébrale+++ • Orientation en centre spécialisé

4. Généralités • Définition: Traumatismes crâniens graves: Coma profond avec un score de Glasgow initial < à 8, lié à un choc céphalique direct ou indirect.

5. Physiopathologie • Mécanismes lésionnels • Lésions souvent non pénétrantes • Dépend de la violence du choc • De la localisation de l’impact • Effet direct ou rebond du cerveau mobile sur les rebords osseux de la boîte crânienne • Mouvements de rotation/translation -> cisaillements à la jonction cerveau-tronc cérébral

6. Physiopathologie • Lésions résultantes: • Plaies du scalp • Fractures osseuses/ embarrures/ brèches ostéoméningées • Hématome extradural rare: extrême urgence chirurgicale (intervalle libre puis aggravation) • Hématomes sous-duraux (HSD): plus fréquents, associés à des lésions parenchymateuses • Lésions parenchymateuses neurologiques, hémorragiques, souffrance cellulaire

7. Lésions cérébrales

8. Physiopathologie • Processus d’auto aggravation • Autorégulation du dédit sanguin cérébral (DSC), variation du diamètre des vaisseaux • Dépendant de la pression de perfusion cérébrale (PPC) • Extension de l’œdème péri lésionnel • Boîte crânienne inextensible, volumes fixés: cerveau (80%) + LCR (18%) -> Hypertension intra-crânienne

9. Processus d’autoaggravation Physiopathologie Traumatisme crânien Lésions cérébrales Œdème cérébral Hypoperfusion cérébrale HTIC

10. Œdème cérébrale/ Augmentation de la PIC

11. Prise en charge initiale: Admission aux urgences ou en réanimation

12. Rôle infirmier • Recueil des informations: • Auprès des témoins de l’accident • Auprès de la famille, lors des visites • Auprès de l’équipe pré hospitalière (infirmier du SAMU)

13. Rôle infirmier • Examen du patient à l’admission: • Déformation du crâne visible lors de l’installation • Écoulement de sang par les orifices naturels: oreilles, bouche, nez, yeux • Diamètre et forme des pupilles • Observation d’une aggravation de l’état neurologique lors des soins (HED)

14. Lésions craniofaciales

15. Prise en charge hospitalière • Bilan clinique: Neurologique • Score de Glasgow (avant sédation): Recueil des meilleures réponses, stimuli bilatéraux et symétriques • Examen pupillaire: atteinte du tronc cérébral • Signes de localisation: hémiplégie, convulsion • Signes d’engagement: • Temporal: anisocorie, hypertonie (décérébration) • Cérébelleux: bradycardie, trouble du rythme, pause ventilatoire

16. Prise en charge hospitalière • Examen général: • Recherche d’autres lésions • Eliminer une détresse vitale associée

17. Principes de prise en charge • Limiter l’œdème péri-lésionnel, lutte contre l’HTIC (chir, osmothérapie, anti-oedémateux) • Favoriser le maintien de la PPC • Obtenir une bonne oxygénation cérébrale • Diminuer la consommation d’oxygène cérébrale (CMRO2): sédation, hypothermie

18. Prise en charge hospitalière • Mesures immédiates+++: gestes infirmiers • VVP, correction d’une hypotension (Salé 0,9%, HEA), pour PAM > 70 mmHg • Maintien d’une ventilation efficace: IOT, anesthésie à séquence rapide, maintien axe cervical • Sonde naso/oro gastrique • Sédation par des produits réversibles • Si signes d’engagement: osmothérapie par bolus de MANNITOL 20% (0,25g/kg), PROCLIVE 30°, HYPERVENTILATION

19. Assurer une bonne oxygénation:

20. Pression de perfusion cérébrale PPC = PAM – PIC La PAM peut être mesurée: PNI ou cathéter artériel La PPC est calculée Donc la PIC doit être mesurée, à l’aide d’un dispositif

21. Rôle infirmier • Intérêt primordial de la feuille de relevé des constantes: • Tension artérielle +++ • TEMPERATURE +++ • Pouls • Fréquence respiratoire • SpO2 +++

22. Rôle infirmier • Dans la pose de capteur de pression intracrânienne: • Aider le médecin lors du geste technique • Réaliser une asepsie chirurgicale (protocole BETADINE) • Habiller le médecin comme lors de tout geste « stérile »

24. Rôle infirmier • Pose de la VVP • Branchement de solutés de remplissage • Gonflage du ballonnet lors de l’intubation oro-trachéale • Branchement des Pousse-seringues électriques pour la sédation • Pose d’une sonde gastrique • Branchement d’une aspiration

25. A l’admission • Bilan lésionnel complet • Stratégie initiale de traitement • Lutte contre l’HTIC • Imagerie: Scanner cérébral indispensable: • HED: indication chirurgicale en urgence: lentille biconvexe • Fracture, pneumoencéphalie (brèche) • Lésions hémorragiques • Importance de l’œdème • Rachis cervical+++

26. Scanner cérébral

27. A l’admission: • Scanner cérébral: obstacles • Risque d’extubation accidentelle, débranchements, hypotension • Monitorage continu+++ • Accompagnant + médecin + matériel d’urgence de réa (intubation, drogues, défibrillateur, remplissage) • Minerve, mobilisations prudentes, en rectitude

28. Scanner cérébral

29. A l’admission • Radiographie du rachis cervical: Tout traumatisé crânien et aussi un traumatisé du rachis, jusqu’à preuve du contraire Conséquence: Les manipulations devront se faire avec grande prudence, protégées par une minerve, avant d’ avoir éliminé une fracture

30. Traumatisme cervical

31. Prise en charge secondaire • Orientation: • Si lésions associées traumatiques prioritaires: vers plateau chirurgical, pour geste d’hémostase ou d’aérostase • Transfert secondaire en neurochirurgie, voire déplacement de l’équipe (réseaux neurotraumatologiques) • Si TC isolé: centre de neurotraumatologie

32. Stratégie thérapeutique • Chirurgicale • Craniotomie en urgence (HED) • Hémostase des plaies craniocérébrales pénétrantes hémorragiques • Dérivation ventriculaire externe (hémorragie intra-ventriculaire) • Sauvetage des lésions associées (thoracique, abdominal) • Lutte contre l’ischémie cérébrale

33. Chirurgie de décompression cérébrale

34. Prise en charge chirurgicale en urgence • Le transfert du traumatisé crânien vers le bloc opératoire se fait avec un infirmier et un médecin • On peut utiliser un respirateur portatif • Le transfert du malade sur la table de bloc se fait avec l’équipe du bloc opératoire

35. Neuroréanimation

36. Stratégie thérapeutique • Neuroréanimation • Surveillance clinique régulière et répétée • Contrôle de l’œdème cérébral • Contrôle des poussées d’ HTIC: monitorage continu de la PIC+++, par: • Capteur par fibres optiques intraparenchymateux • DVE (mesure très fiable), rôle thérapeutique associé, posé au bloc opératoire par un neurochirurgien (risque infectieux de méningite)

37. Rôle infirmier primordial dans la surveillance • TA • Glycémie • Etat neurologique • Mobilisations • Position proclive à 30° • température

38. Surveillance glycémique: • Mesures répétées toutes les 4h de la glycémie par Dextro • L’infirmier doit adapter les glycémies à un protocole d’insuline • L’objectif est une normoglycémie

39. Neuroréanimation • Maintien d’une bonne PPC: • Remplissage vasculaire normotonique: pas de RINGER ni GLUCOSE • Maintien d’une oxygénation tissulaire (SpO2> 95%, transfusion si Hb < 8g/dl) • Diminution de la consommation d’oxygène cérébrale (normothermie, anticomitiaux) • Doppler transcrânien répété

40. Neuroréanimation • Eviter: • inadaptation du patient au ventilateur • Gestes douloureux: • Aspirations • Mobilisations (nursing) • Mauvaise position céphalique • Rotation de la tête (compression jugulaire)

41. Neuroréanimation • Traitements spécifiques: • Soustraction de LCR • Traitement osmotique par Mannitol: risque d’ hypernatrémie et d’hypokaliémie • Thiopental si convulsions (EEG)

42. Neuroréanimation • Evaluation: • Surveillance constante pendant 10 jours • Nouveau scanner cérébral si aggravation • Volet osseux • IRM secondairement • Doppler transcrânien • Arrêter la sédation à partir du 15ème jour • Attentions aux escarres et rétraction tendineuses, à la dénutrition

43. Neuroréanimation • Particularités • Le traumatisé crânien ne communique pas • Il ne peut exprimer des douleurs • Les manipulations/ toilettes sont difficiles du fait de l’équipement technique • Le pronostic et les possibilités de récupération sont difficiles à évaluer

44. Conclusion • Le traumatisé crânien est un patient grave et lourd • La prise en charge initiale repose sur des mesures précises, en urgence • Les suites sont marquées par une surveillance continue • Le pronostic est variable, parfois fatal

45. Mort encéphalique: à propos du don d’organe

46. Mort encéphalique • 1000 sujets en 2000, en état de mort encéphalique ont été prélevés pour don d’organe • Liste d’attente de 6000 personnes tous les ans • Impact psychologique considérable pour les familles • Gestion de la période critique

47. Mort encéphalique • Principes: • Réalité de la mort • Non commercialisation d’organe • Anonymat du don • Respect de la personne décédée • Loi de bio éthique de 1994 • État irréversible

48. Mort encéphalique • Diagnostic: • Examen clinique • 2 EEG • Ou angiographie cérébrale montrant l’absence de circulation cérébrale

49. Mort encéphalique • Plus fréquente chez les traumatisés crâniens • Peut attendre des sujets jeunes, auparavant en bonne santé • Peut résulter d’une lésion cérébrale isolée • Conséquence directe: Prélèvement d’organe +++

50. Mort encéphalique • Le prélèvement d’organe est encadré par des lois strictes • La difficulté du prélèvement est avant tout technique • Pour garantir une qualité de greffon optimale, les soins doivent être poursuivis jusqu’à la fin des prélèvements • Importance de l’absence d’infection: travailler en conditions stériles