脳卒中予防の問題点と解決策秋田県立脳血管研究センター鈴木一夫

脳卒中予防の問題点と解決策秋田県立脳血管研究センター鈴木一夫脳卒中予防の問題点と解決策秋田県立脳血管研究センター鈴木一夫古い時代の秋田県の脳卒中危険因子その実態と変遷現在の脳卒中と危険因子の特徴脳卒中予防対策

高血圧病の遺伝性　　　　　　　　中沢房吉　秋田県医師会雑誌３；2-4：1951高血圧病の遺伝性　　　　　　　　中沢房吉　秋田県医師会雑誌３；2-4：1951 日本では欧米と異なり、高血圧病の過半数は脳溢血死である。秋田県雄物川沿岸の農村で高血圧者を見つけると、その家系には物凄いばかりの脳溢血死が重なってあった。岩手県三陸沿岸漁村で調べると、高血圧でもその家系に脳溢血は少ない。すなわち、遺伝性がない様に見える高血圧者が少なくなかったので、秋田県をまわって受けた「高血圧病は遺伝也」との強い印象が甚だしく弱くなった。「明治29年に有名な三陸の大津波があり、その時村の成年男子の殆んど全部は遠く海に出ていたため助かったが、村に残った女子供は完全に全滅した。そこで新たに妻とし迎えた女たちはいずれも津波から逃れた内陸農村より輸入されたのである。ところで津波で女の全滅した漁村（重茂おもえ、大沢など）には年々脳溢血は１人か２人しかでないのであるが、新たに女房たちのでてきた内陸農村の花輪村、茂市村などはもとから脳溢血の多いところである（宮古保健所調べ）」注釈脳溢血が遺伝する疾患であれば、内陸の脳卒中多発地域の素因を母親から受け継ぎ、脳卒中好発年齢となった子孫たちは脳溢血が多いはずであるが、実際には少ない。上記のことから、脳卒中発症に遺伝以外の環境要因を考えなくてはいけない。

中沢房吉　秋田県医師会雑誌３；2-4：1951 雄物川沿岸には家系に脳溢血をもつ高血圧が著しく多く三陸沿岸には脳溢血のない高血圧がいる環境の違いは、　雄物川沿岸は裏日本的気候で曇天が多く、冬は雪深く寒冷なるに対し　三陸沿岸は暖流の影響を受け、冬も暖かい日が少なくない。雄物川沿岸は塩分の大量摂取と米の大食、副食は甚だ単調　ご馳走は豊富なつけもの。美味であるが、塩辛い。　牛乳･たまごは好まず、魚も干物あるいは塩魚である。　きわめて美味な自家用濁酒を豊富に作り、女子供もこれを嗜む。　冬季かなり長い冬篭り生活となり、唯一の慰安は互いに訪問し、つけものを肴に　芳醇無比な濁酒をくみかわすことにあり。三陸沿岸は米不足で、塩分摂取も雄物川の比ではない　その代わり新鮮な魚介･海藻を多くとって、副食物は多種多様かつ豊富である。　米の余分なきため、ほとんど濁酒をつくらず、　清酒を買って飲むゆえ、その量は秋田県農村の比ではない。　冬の最中がちょうど鮭漁の盛期にあたり、他の漁獲とともに戸外で働くことが多い。

毎日の飲酒量と血圧　１９５０年代初期の秋田県毎日の飲酒量と血圧　１９５０年代初期の秋田県％男、４０歳以上の血圧１５０mmHg以上の割合６９％　７４％　　　７６％４９％ ALDH2＊２日内会誌1951：40；487-509

秋田 Am. J Cardiol 1961:8;571-575

卒中と食習慣　　　　近藤正二　日本臨床10,992,1952卒中と食習慣　　　　近藤正二　日本臨床10,992,1952 　秋田県は７０歳以上の長寿者が日本一少ない短命県　原因は、若い年齢の卒中死が断然多い結果である 1.酒と卒中　秋田のみの弱い危険　　秋田では卒中が男よりも女に多い村が多数存在する　　古来女も男同様に酒を飲む風習に由来する 2.米の偏食大食の村は必ず卒中が多く、しかも若い年齢に多い　　米の大食は食塩の過食が付き物である高血圧患者の食塩を減らすと血圧が下がる 3.海藻常食の村には卒中が少ない 4.大豆の名産地は卒中が少ない 5.卒中の特に多い村は野菜不足である、　　その中でもにんじん、かぼちゃを主食のように食べているところは長寿米の大食を避けて魚、肉、大豆から蛋白質を十分に摂るこれは、早老短命を転じて健康長寿にする食生活である

地域　　　　　　　卒中死／10万　　卒中死／20歳以上死日本臨床10；992-996：1952地域　　　　　　　卒中死／10万　　卒中死／20歳以上死日本臨床10；992-996：1952 全国平均 162 16.9％　　　　　　　　　　　　　　卒中と食習慣　近藤正二秋田県　27228.5 　食習慣･地域の特徴卒中の多い村（秋田県）種平　470 49.2 　米単作、雄物川沿い（秋田県）淀川　470 49.2 　米単作、雄物川沿い（岩手県）真城　349 33.8 　米単作（山形県）東栄　323 21.7 　米単作（山形県）及位　306 30.0 　米不足なるも米を大食（熊本県）木上　276 21.5 　米作　　　　　　　　　　　卒中の少ない村（岩手県）有芸　　80 8.7　　ひえ、大豆名産地（長寿村）（秋田県）戸賀　　98 8.3 　海藻常食（漁村、県一の長寿村）（東京大島）野増 61 6.1 　農が主（長寿村）（山梨県）鳴沢　　86 13.2 　とうもろこし常食、大豆名産地（島根県）黒木　　70 6.0 　半農半漁、米不足（日本一長寿村）（長崎県)伊木力 52 9.5　　米不足のみかん村（静岡県）高部　 130 23.4 米自給のみかん村

脳血管疾患の都道府県別死亡 　　　　　　　　　資料：厚生省統計情報部　「昭和58年人口動態統計」 198３年

都道府県別の脳血管障害標準化死亡比（1997）都道府県別の脳血管障害標準化死亡比（1997）　男　　女

脳卒中発症率の地域比較 1990年代 厚労省研究班データ /100,000 発症率

雄物川沿岸（秋田県雄和町）の脳卒中発症推移雄物川沿岸（秋田県雄和町）の脳卒中発症推移 1968-1987 /１０万２０年間で５７％減少年齢調整発症率年期間１９６１年　国民皆保険制度

雄和町の最大血圧の変化と高血圧受療率 高血圧治療が集団の血圧低下と脳卒中の減少をもたらす mmHg ％相関係数　-0.895,　ｒ2＝0.80-0.855,　ｒ2＝0.73 年１９６１年　国民皆保険制度

雄和町と全県の最大血圧の変化 高血圧受療率がプラトーになった1980年代から集団の血圧低下はわずかとなる雄和町全県 mmHg mmHg 2000年

秋田県の脳卒中推移1985年-2005年 人口の高齢化に伴い発症数は増加、しかし年齢調整発症率は不変初回脳卒中の発症数初回脳卒中の年齢調整発症率 /10万人 3154 7793（61％） 3347（26％） 1588（13％） 2928 126 126 136 131 132 2601 2152 1893 1985 90 95 2000 05 1985 90 95 2000 05

高齢化先進県！秋田の高齢化と人口減少1985-2005高齢化先進県！秋田の高齢化と人口減少1985-2005 人 65歳以上高齢化率１３％１６％２０％２４％２７％年

急性期治療 ２８日以内１２％脳卒中再発　２０％脳卒中初発　８０％死亡 10年間で50％ 2005-2009 秋田脳研追跡調査死因 N=453 脳卒中２０％肺炎　２３％心不全１３％がん２０％その他２４％急性期･回復期リハビリ再発　10年間で20％社会復帰療養型施設入所を含む医療･介護･日常生活動作の状況　介護保険サービスが必要　６０％（１３％は介護度4-5）医療保険での治療が必要　９３％（８９％は治療継続中）脳卒中後の経過１次予防、２次予防３次予防

脳卒中発症に関わる要因 危険因子の組み合わせが発症を増幅する危険因子は遺伝と環境要因が混在　性、年齢（老化）　血圧値　糖尿病　脂質異常症　アミロイド変性症　動脈硬化症　心房細動　脳卒中既往　食習慣　運動不足　肥満　飲酒、喫煙　ストレス脳出血発症の血圧とコレステロールの組み合わせハザード比 JNC７血圧区分総コレステロール Cerebrovasc Dis 2011;31:100-106

脳卒中発症登録者数と健診データ 1973年∼2010年の全登録数　100,647件画像診断を含むもの88,475件健診新データ危険因子の解析可能健診データ 1983年11月からＣＴ情報の登録開始１９８０１９８５１９９０１９９５２００５２０１０発症年 2011.05.12

健診受診者数と受診後3年以内の脳卒中発症者数健診受診者数と受診後3年以内の脳卒中発症者数健診1990年-1999年 3年以内発症 128人被殻出血 1323人 361人脳出血受診者 156892人項目性年齢血圧 BMI 総コレステロール飲酒喫煙糖尿病心疾患 115人視床出血 82人皮質下出血 739人脳梗塞 296人ラクナ梗塞 99人皮質梗塞＋心房細動 223人くも膜下出血 188人皮質梗塞、心房細動なし

脳卒中病型分類 SAH: くも膜下出血項目と区分出血梗塞 SAH 性男性 1 1 1 女性 0.7 0.5 1.8 年齢 30-49歳 1 1 1 50-59歳 3.53.9 1.3 60-69歳 5.18.92.5 70-79歳 7.020.32.1 80歳以上 9.431.3 1.7 血圧区分至適血圧 1 1 1 正常血圧 1.7 1.4 2.8 正常高値血圧 3.7 1.8 2.8 軽症高血圧 6.6 2.2 6.4 中等症高血圧 13.1 2.6 10.1 重症高血圧 24.9 4.9 16.2 肥満度（BMI）やせ過ぎ 1.3 0.6 1.5 標準(18.5-25) 1 1 1 やや肥満 1.0 1.1 0.7 肥満(30以上) 1.8 1.0 1.2 項目と区分出血梗塞 SAH 総コレステロール 160mg/dl未満 1 1 1 160-199 0.7 0.9 0.4 200-239 0.6 0.9 0.5 240-279 0.6 0.9 0.4 280mg/dl以上 0.6 1.70.2 飲酒飲まない 1 1 1 飲む 1.2 0.8 1.0 喫煙吸わない 1 1 1 10本/日以下 0.9 1.7 1.5 11-20本/日 0.9 2.0 1.3 21本/日以上 1.2 1.5 2.4 糖尿病なし 1 1 1 あり 0.9 1.6 0.3 心疾患なし 1 1 1 あり 0.9 2.1 0.8

脳出血亜分類 項目と区分被殻視床皮質下性男性 1 1 1 女性 0.7 0.7 0.8 年齢 30-49歳 1 1 1 50-59歳 4.4 2.5 2.4 60-69歳 4.5 4.7 7.6 70-79歳 4.5 7.5 16.4 80歳以上 2.4 11.6 20.5 血圧区分至適血圧 1 1 1 正常血圧 2.5 1.3 2.3 正常高値血圧 6.8 3.3 2.6 軽症高血圧 18.6 9.6 1.5 中等症高血圧 36.5 19.5 1.9 重症高血圧 54.3 55.4 4.6 肥満度（BMI）やせ過ぎ 1.3 2.0 0.7 標準(18.5-25) 1 1 1 やや肥満 1.3 0.8 0.7 肥満(30以上) 2.7 1.9 0.8 項目と区分被殻視床皮質下総コレステロール 160mg/dl未満 1 1 1 160-199 0.5 0.9 0.5 200-239 0.5 0.5 0.9 240-279 0.4 0.9 0.5 280mg/dl以上 0.4 0.6 / 飲酒飲まない 1 1 1 飲む 1.8 1.1 0.8 喫煙吸わない 1 1 1 10本/日以下 0.8 0.7 0.6 11-20本/日 0.9 0.7 2.2 21本/日以上 1.2 0.9 1.6 糖尿病なし 1 1 1 あり 0.8 0.8 / 心疾患なし 1 1 1 あり 0.8 1.1 1.5

脳梗塞亜分類 AF：心房細動皮質梗塞項目と区分ラクナ AF+ AF- 性男性 1 1 1 女性 0.7 0.4 0.5 年齢 30-49歳 1 1 1 50-59歳 5.1 3.9 4.5 60-69歳 10.3 13.9 12.2 70-79歳 24.5 36.4 23.9 80歳以上 26.2 75.3 44.0 血圧区分至適血圧 1 1 1 正常血圧 1.3 1.1 1.7 正常高値血圧 1.7 1.3 2.2 軽症高血圧 2.4 1.3 2.3 中等症高血圧 3.0 1.2 3.7 重症高血圧 5.1 2.0 6.6 肥満度（BMI）やせ過ぎ 1.0 0.5 0.5 標準(18.5-25) 1 1 1 やや肥満 1.2 1.0 0.9 肥満(30以上) 1.5 0.4 0.6 皮質梗塞項目と区分ラクナ AF+ AF- 総コレステロール 160mg/dl未満 1 1 1 160-199 1.1 0.8 0.9 200-239 1.2 1.0 0.9 240-279 1.3 0.6 0.9 280mg/dl以上 2.3 0.6 1.5 飲酒飲まない 1 1 1 飲む 0.9 0.6 0.8 喫煙吸わない 1 1 1 10本/日以下 1.9 0.9 2.0 11-20本/日 2.6 0.9 1.5 21本/日以上 1.9 0.7 1.1 糖尿病なし 1 1 1 あり 2.0 1.1 1.8 心疾患なし 1 1 1 あり 1.1 7.81.9

40歳以上日本人の男女別ｃ-ＡＦとｐ-ＡＦ予測数40歳以上日本人の男女別ｃ-ＡＦとｐ-ＡＦ予測数８０歳以上が増加する 1564823 人 40％ 1157355 1048751 42％ 826709 2010年7207万人 2030年7627万人

脳卒中病型別の年齢と血圧の相対危険 視床出血被殻出血血圧区分のExponential β 皮質梗塞 AF なしラクナ梗塞脳動脈瘤破裂皮質梗塞 AF あり皮質下出血１０歳年齢区分のExponential β

血圧の推移と脳卒中発症の関係 mmHg Correlation coefficient between BP CH 0.8,SAH 0.7 ％脳出血起床時血圧血圧脳卒中発症くも膜下出血就寝前血圧

日本人 治療相対危険低下率 (95％信頼限界) NNT*予防率＃　　集団中の割合高血圧28% (15-39) 51 16.5%HT 35％スタチン脂質異常症25 (14-35) 57 10.2>２８０1.1％ワルファリン62 (48-72) 13 10.5AF 0.6％アスピリン28 (19-36) 77 9.9 禁煙33 (29-38) 43 10.5 喫煙 24％内膜剥離ＣＥＡ 44 (21-60) 26 3.9 * Number need to treat to prevent 1 stroke a year; ＃　全再発中の予防可能な割合脳卒中の再発予防 1998年-2001年の文献をまとめた Straus SE, et al. JAMA 2002;288,11:1388-1395 高血圧と喫煙は集団に対する脳卒中の予防で対策優先順位が最も高い

至適血圧に対する脳卒中発症の相対危険年齢、性、肥満度、飲酒、喫煙、脂質、糖尿病、心疾患を調整至適血圧に対する脳卒中発症の相対危険年齢、性、肥満度、飲酒、喫煙、脂質、糖尿病、心疾患を調整倍高血圧相対危険度正常血圧 mmHg 至適　　　正常　　　高値軽症　　　中等　　　重症

血圧分類　高血圧治療ガイドライン2009 最大血圧 mmHg 治療目標 65歳未満 Ⅲ度（重症）高血圧老人、脳梗塞 180 Ⅱ度（中等症）高血圧 160 Ⅰ度（軽症）高血圧 140 正常高値血圧糖尿病、腎臓病合併の治療目標 130 正常血圧 120 最小血圧至適血圧 808590100110 mmHg

高血圧治療と血圧水準秋田県の健診受診者 ４１０４３１４１２８５８％が高血圧域に留まる→治療目標値達成脳卒中は３５％減少する Rule of halves；高血圧の自覚 ½、治療 ½、ｺﾝﾄﾛｰﾙ ½ WCS Smith, et al. BMJ1990；300：981-983

ソフトを使って血圧を下げる日循協 http://www.jacd.info/からダウンロード

＊５%水準で有意 倍喫煙習慣と脳卒中発症危険非喫煙を１にしたときの相対危険＊＊＊＊＊＊喫煙本数／日年齢、性、血圧、糖尿病、飲酒、肥満度、コレステロールを調整

N=340N=91 人２１％喫煙率３２％喫煙率２０％脳卒中発症時に喫煙習慣を有した人のその後

５４人 ２６４人１５８人病院･医院での喫煙習慣に対しての指導入院中は禁煙指導の最も良い機会入院中の禁煙指導は、診療報酬に反映されない

喫煙習慣のある脳卒中患者さんへの パンフレットの配布効果 - 喫煙が脳卒中の危険因子であることを知り、禁煙のきっかけとなる - 医療提供側も喫煙習慣を確実に把握して、予防の指導に結びつく - 病棟や外来での配布は最少の負担で、確実に情報を伝えられるパンフレットを使ってください！パンフレットの追加は、脳研センター疫学研究部にご連絡下さい。電話：018-836-0635 ksuzuki@akita-noken.go.jp

たばこ警告表示についてのアンケート １）海外では、写真によるたばこの警告表示があるのをご存知でしたか？　　１．はい　　　　２．いいえ２）現在の日本の警告表示（JP）にEUのように写真も使うべきとの意見があります。　これについて、あなたはどう思われますか？　　１．賛成　　２．反対　　　（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）３）たばこの警告表示として最も良い（たばこの害を知り、禁煙や喫煙防止に役立つ）と思うものを　別紙1～18の中から1つ選んで、その番号をお書き下さい。　　番号、４）次に良いと思うものを２つ選んで、その番号をお書き下さい。　　番号，、５）たばこの警告表示として最も悪いと思うものを別紙1～18の中から１つ選んで、番号をお書き下さい。　　番号、６）悪いと思われた理由に当てはまる番号を１つ選び○で囲んで下さい。　　１．過度の不快感、恐怖感をあたえる　　２．わかりにくい　　３．情報が不正確　　　４．文字が多くて読みにくい　　５．その他（　　　　　　　　　　　　　）７）次に悪いと思うものを２つ選んで、その番号をお書き下さい。　　番号，、８）差し支えなければ、回答された方の３つの情報をお知らせ下さい。　①　年齢：　　歳　②　性別：　１．男　　２．女　③　喫煙：　１．現在吸っている　２．過去に吸っていた　３．吸ったことがない結果は、http://www.akita-epid.net/　「たばこ警告表示に関する研究」を参照

脳卒中予防対策のまとめ 脳卒中予防のための、有力でコントロール可能な危険因子がすでに明らかになっている。しかし、その代表である高血圧と喫煙に対するコントロールは、いまだ不十分で多くの過剰発症が起きている。新しい危険因子の発見や対策（たとえばメタボ）にもまして、既知の有力な危険因子に積極的介入をおこない発症を減少させることを優先して行なうべきである。いま、医療と予防専門職の実行力が問われている

脳卒中予防の問題点と解決策 秋田県立脳血管研究センター 鈴木一夫