Œsophagites iatrogènes

1. 13éme SÉMINAIRE ATELIER D’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGIE Œsophagites iatrogènes CHU BEO HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE Pr NAKMOUCHE Dr YOUCEF ACHIRA Dr ZMIRI Dr SALAH

2. Introduction/définition (1) OESOPHAGITE Inflammation aigue ou chronique de la muqueuse œsophagienne MULTIFACTORIELLES PAR REFLUX OESOPHAGITES IATROGÉNES CAUSTIQUE INFECTIEUSES Œsophagites associées ou liées à des maladies générales ou métaboliques +++

3. Iatrogénie ? Introduction/définition (2) • Toute pathogénie d'origine médicale au sens large, compte tenu de l'état de l'art à un moment donné, qui ne préjuge en rien d'une erreur, d'une faute ou d'une négligence »(1) • Conséquences indésirables ou négatives sur l’état de santé individuel ou collectif de tout acte ou mesure pratiqué ou prescrit par un professionnel habilité et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé  (2) • Toute pathologie d'origine médicale (3) (1) Conférence Nationale de Santé 1996 (France) (2) Le Haut Comité de la santé publique,(3) dictionnaire robert.

4. Introduction/définition (3) • Peut fréquente , • Dg souvent méconnue • complications graves : sténose, hémorragie, perforation. Œsophagite iatrogène : inflammation de la muqueuse œsophagienne d’origine médicale : médicaments, radiothérapie, et instruments.

5. CLASSIFICATION

6. Œsophagite médicamenteuse

7. Œsophagites médicamenteuses (OM) • 1 er cas (1970) PEMBERTON chez un patient prenant du chlorure de potassium [1] • 1% des œsophagites. • Incidence estimée à 4 cas pour 100000 h/an,(sous estimée)2: - Évolution clinique favorable. - Svt méconnues. - Attribuées à d'autres pathologies (RGO+++). Inflammation de la muqueuse œsophagienne provoquée par le contact prolongé d’un médicament ( gélule ou Cp) (1) Pemberton J. Esophageal obstruction and ulceration caused by oral potassium therapy. BrHeart J 1970 ; 32 : 267-8 (2). Carlborg B, Kumlien A, Olsson H. Medikamentellaesofagusstrikturer. Lakartidningen 1978 ; 75 : 4609-11

8. DOXYCYCLINE (gélules LP): 1 er rang des médicaments incriminés OM (>1/3 observations publiées) (Cp) remplace (Gélule) BROMURE D'ÉMÉPROMIUM (ripirin) Ammonium Quaternaire Anticholinergique, Indiqué :pollakiurie nocturne et l'incontinence. ALENDRONATE ( Fosamax®), (analogue structuraux du pyrophosphate) prescrit en cas d'ostéoporose, mdie Paget et hyper Calcémie d’origine maligne CHLORURE DE POTASSIUM (Cp enrobés à diffusion lente) • ATB (tétracycline) • AINS • BB • Kcl • Antispasmodique • (dicetel) Acta Endoscopica Endoscopie - Synthèses-Iconographie - 1987

9. physiopathologie 52 % patients normaux présente une rétention intra-oesophagienne quand il est pris avec une faible quantité de liquides

10. Tableau clinique (1) La symptomatologie est caractéristique bien que non spécifique • Surviennent peu de temps après l'ingestion du médicament en cause, le + svt au cours du 1er mois de TRT de façon brutale ou s'installer progressivement. • Facteurs favorisants :+++ prise sans ou avec peu d'eau prise au coucher

11. Tableau clinique (2) Sensation De Corps Étranger Rétrosternal ODYNOPHAGIE +++ DYSPHAGIE +++ Rarement Hématémèse, Méléna et/ou APHAGIE. (1). Minocha A, Greenbaum DS. Pill-esophagitis caused by nonsteroidalantiinflammatory drugs. Am J Gastroenterol 1991 ; 86 : 1086-9.

12. Diagnostic positif Evoqué par l’interrogatoire est confirmé par l’endoscopie FOGD +++ Érosions localisées+++ ou d'ulcérations . Siègent au niveau de l'œsophagemoyen +++. Elles peuvent être uniques ou multiples, circonférentielles ou localisées à une face. Anapath: double intérêt • Disparition quasi complète de l'épithélium de la • muqueuse associée avec un infiltrat inflammatoire. Permet d’éliminé une œsophagites spécifiques.

13. FOGD Ulcération unique en emporte-pièce, à fond fibrinonécrotique, avec réaction inflammatoire périphérique Lésion double, rarement triple, généralement en «kissingulcer » , témoignant d’une atteinte bilatérale de la muqueuse œsophagienne

14. ASPIRINE Œsophagite plus étendu avec aspect hyperhémié et micro-ulcéré de la muqueuse du tiers inférieur au tiers moyen de l’œsophage. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 9-202-D-12(2001)

15. Ulcères œsophagiens 1/3 inf induit par l’AMOXYCILLINE Ulcères 1/3 moyen sus aortique induit par MÉQUITAZINE

16. Dg différentiel Devant une symptomatologie atypique: • SF survenant plus d’un mois après ingestion du médicament. • absence de facteurs favorisants

17. Traitement Prévention : • Information du personnel médical et du public. • La prise des médicaments (gélule ou Cp) doit étre soit avant soit pendant le repas, soit avec beaucoup d'eau (60-100ml) et dans tous les cas à distance du coucher. • Ainsi le risque de toxicité œsophagienne iatrogène deviendrait quasiment nul. Curatif: • Arrêt du médicament toxique, en cas d’impossibilité associe les Antiacides, sucralfate, antispasmodiques, antisecretoires. • Traitement propre d'un RGO éventuel. , • Xylocaine visqueuse ® :- soulagement de la douleur • - alimentation .

18. Evolution / Pronostic • Favorable après arrêt du médicament incriminé en 3 à 6 semaines [1]. • Très rarement se complique par des perforations et/ou hémorragies œsophagiennes graves (1) • sténoses +++ (personnes âgées), [2] svt méconnue, mise sur le compte d'un éventuel RGO . Diagnostic de sténose évoqué en cas de : - prise médicamenteuse au long cours, - sténose localisée 1/3 moyen - pHmétrie des 24 heures Nle [2]. (1). JAHRAUS T.C., KNIGHT W.A. Jr. — Esophageal « tattooing ». Gastrointest. Endosc., 1989, 35, 475. (2). JUNCOSA L. — Ulcus péptico yatrogeno del esofago. Rev. Esp. Enf. Ap. Dig., 7970, 30, 457-458

19. Œsophagite radique

20. Œsophagite radique • Complication classique de la radiothérapie des tumeurs cervicales et médiastinales • Conséquence d’une réaction inflammatoire secondaire à la destruction des cellules basales de l’épithélium malpigien de l’œsophage, à l’origine d’une atrophie muqueuse et à des ulcérations.

21. Œsophagite radique Incidence : 5 à 53% EncyclMédChir, Gastro-entérologie,9-087-G-10, 2000, 6 p.

22. Œsophagite radiqueANAPATH Phase aigue : Au cours/décours même de l’irradiation • Abrasion de l’épithélium de surface , • œdème voir nécrose complète de coagulation • Thromboses sous muqueuse • Dilatation capillaire Phase subaigüe: 1er année • Lésion vasculaire qui prédomine dans la sous • muqueuse avec endartérite fibrosante responsable de lésion ischémique. Phase chronique : 2-3 ans • Sténose lié à la fibrose mutilante, • Atteinte ischémique de la musculeuse ( caractéristique+++).

23. CLINIQUEMENT • Symptomatologie varie en fonction des stades précédemment décrits : • au départ, dysphagie douloureuse parfois accompagnée de petites hémorragies actives et/ou d’un syndrome anémique . • par la suite, la dysphagie peut être plus accentuée mais rarement douloureuse, liée à la sténose cicatricielle.

24. FOGD Aspects différents suivant la longueur de l’intervalle libre entre l’irradiation et la découverte per-endoscopique des lésions: (04 stades)

25. au départ: • Érythème, Altérations muqueuses avec pseudomembranes • Ulcérations 1/3 supérieur de l’œsophage le + svt. • ultérieurement • Ulcérations creusantes , 1/3 moyen en regard de la projection du carrefour trachéo-bronchique

26. plus à distance : • Cicatrisation des lésions muqueuses. • Anomalies vasculaires sous muqueuse (évoquant des angiodysplasies diffuses • Encore plus à distance: • Altération pariétale (pseudo-diverticulaire ) dont le fond prend une apparence bleuâtre, traduisant la visualisation transoesophagienne des éléments médiastinaux.

27. Radiologie (TOGD) Sténose régulière. Rarement ulcérée.

28. Dg différentiel Suspicion de récidive tumorale péri-viscérale qui sera infirmé ou confirmé sur l’évolution ou l’exploration chirurgicale

29. TRAITEMENT • Améliorer la qualité de vie • Dilatation endoscopique +++ • Assistance nutritive: (dénutrition souvent présente) .

30. Evolution / Pronostic • Dépend du stade évolutive de la pathologie sous-jacente • 1/3 des malades décèdent lors des complications ( perforation, hémorragie, dénutrition ou de pneumopathie d'inhalation .

31. OESOPHAGITES INSTRUMENTALES

32. Œsophagites Instrumentales Inflammation de la muqueuse œsophagienne induite par des manœuvres instrumentales à but diagnostique ou thérapeutique

33. Œsophagites Instrumentales(clinique) • Symptômes d’œsophagite survient dans un contexte particulier (décours du geste) • Souvent sous une forme compliqué hémorragie ++;sténose, perforation

34. Œsophagites Instrumentales: (diagnostic+) - (Contexte etTerrain)+++ - Symptômes d’œsophagite et/ou complications - FOGD :lésions d’œsophagite

35. Œsophagites Instrumentales(causes) • - Sclérothérapie des varices • - Sonde nasogastrique à demeure • - Sonde de black Moore • - Ligature de varices ? • - Intubation endotrachéale • - Ablation de Corps étranger • - Prothèse œsophagienne (mécanique)

36. Sclérothérapie endoscopique 02 facteurs à l’origines des complications : La dose exacte de produit sclérosant . Un juste choix de la profondeur de l'injection . Acta Endoscopica I Volume 15 - N°5 - 1985 I 385-à 390

37. Sonde nasogastrique et œsophagite • La sonde nasogastrique chez Le sujet intubé induisent des œsophagites par reflux gastro-œsophagien. • La sonde est parfois responsable d'hémorragies digestives par le biais de lésions de la muqueuse gastrique ou du bas de l'œsophage.

38. CONCLUSION(1) • L’ œsophagite iatrogène est rare mais non exceptionnelle, manque d’études validées. • les étiologies sont dominées par les causes médicamenteuses, radiques et instrumentales. • Pas d'âges privilégiés. • Symptomatologie souvent alarmante. • Généralement pas de causes locales favorisantes préexistantes. • Le principal facteur favorisant est l'ingestion du médicament sans eau et/ou en position allongée. • La SNG,la SONDE de Black Moore et la Sclérothérapie sont de grande pourvoyeuse d’O.iatrogène .

39. CONCLUSION(2) • L'endoscopie est indispensable pour le diagnostic . • L'évolution des lésions œsophagiennes est généralement favorable après l'arrêt du médicament incriminé, et/ou l’extraction de l’instrument. • Des complications (sténose, perforation, hémorragie) ne sont pas exceptionnelles (Pc vital mis en jeu). • Il faut prendre en compte les facteurs de risque liés à l'état de santé du patient et les facteurs de risques liés aux médicaments au instruments et optimisé le champ d’irradiation pour prévenir les effets iatrogènes.

40. merci