憂鬱自傷防治－談憂鬱症認識與處遇

憂鬱自傷防治－談憂鬱症認識與處遇 台灣師大心輔所博士候選人台師大、台科大兼任輔導老師張老師基金會諮商心理師李素芬憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

憂鬱症 心的感冒憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

憂鬱症 ※「絕對而生動的苦痛….健康的人完全無法理解」（19世紀美國有名的心理學家兼哲學家威廉詹姆士） ※ 「一團有毒的迷霧襲捲我的心靈」（獲得普立茲獎的威廉史帝隆） ※情緒上被迫只能接受一個頻道的電台：憂鬱情緒憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

憂鬱症的現況 • 根據世界衛生組織（WHO）等的研究中發現，平均每一百人中就有三人罹患憂鬱症 • 憂鬱症之終身盛行率在人口中約15﹪ 憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

憂鬱症有15﹪之高自殺率 • 根據一項自殺研究發現，自殺死亡個案中，有87﹪生前曾罹患憂鬱症（鄭泰安，民85） • 世界衛生組織甚至宣稱憂鬱症將與癌症、愛滋病，並列為21世紀三大疾病之一憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

台灣的現況 • 成大與高醫於社區65歲老人的研究則顯示其比率高達21﹪ • 成大精神科使用由楊明仁醫師等人所發展的台灣人憂鬱症量表進行校園憂鬱症篩選，施測結果顯示有21.9﹪的受測者出現憂鬱症的傾向（楊明仁，民90）憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

台灣的現況 • 台北馬偕醫院針對九百九十名、十八至七十歲內科門診患者，進行精神官能症篩檢，並進一步分析憂鬱症病患失能狀況，發現有憂鬱症者身體失能程度為沒有憂鬱症者的二十五倍憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

台灣的現況 • 一般內科門診中，憂鬱症患盛行率達百分之六點八，而身體重度疾病患者才佔了百分之一，也就是說憂鬱症人口遠超過重症患者，但不能上課、工作或持家的失能程度，卻和重症病患相當，顯示憂鬱症所耗費的社會成本，遠較單純身體疾病還高（劉珣英，民90）憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

台灣的現況 • 筆者使用由楊明仁醫師等人所發展的台灣人憂鬱症量表進行南部某大學住宿學生憂鬱狀況調查，整體而言有23.9％的學生已達到有憂鬱傾向指數（李素芬等，民91）憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

有81.5﹪的學生覺得自己經常憂鬱 • 當學生憂鬱或心情煩悶時，最常處理的方式是找同學或朋友談談，其次是自己獨自承受 • 當學生感到憂鬱或心情煩悶時最希望得到的是別人的關心和問候 • 最可能影響學生憂鬱或心情煩悶的是與同學或朋友的相處、課業壓力和感情生活憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

兒童青少年憂鬱症 • 雖然研究結論不一致，但大多研究顯示青春期前的兒童憂鬱症的盛行率頗高，約有4-15％( Nolen-Hoeksema, Girgus, &Seligman, 1992；Reynolds, 1992) • 楊明仁（2002）的調查發現，青少年有29.9%具憂鬱症狀；最主要的原因是課業與考試壓力、感情困擾、同儕關係、親子關係等憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

憂鬱症症狀的舉例 情緒（感覺） • 悲傷 • 絕望；無望感 • 易怒 • 空虛 • 無能為力；無力感 • 罪惡感憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

認知（想法） • 我做不到 • 我什麼都做不好 • 我一無是處 • 沒人瞭解我 • 我未來不會成功的憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

認知（想法） • 根本不需要努力，因為根本就不會變好 • 就算現在不錯，我知道將來絕對不會如此 • 別人只是不忍心傷害我，他們都是在安慰我而已憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

行為 • 自責 • 社會退縮、孤立 • 拒絕其他人 • 幾乎不運動 • 社交活動減少，幾乎不去新的地方見新的朋友憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

行為 • 做日常瑣事要花比較多的時間 • 做決定很困難 • 外觀上也經常顯得十分沮喪，如嘆氣，易落淚，表情愁苦，音調低沈、微弱而單調 • 注意力不集中；記憶力減退憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

行為（兒童青少年） • 哭泣或暗自流淚 • 表情淡漠 • 社會退縮、孤立，常常獨進獨出，不與其他兒童交往 • 活動量減少 • 過動或躁動憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

行為（兒童青少年） • 不服從 • 退化、尿床 • 拒學 • 自責 • 行動變慢，做日常瑣事要花比較多的時間 • 學習困難、成績下降憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

行為（兒童青少年） • 做決定很困難 • 話少、聲音小、低沈 • 注意力不集中；記憶力減退 • 有時說話諷刺或攻擊別人 • 出現破壞行為 • 自殺意念或企圖憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

人際行為（兒童青少年） • 退縮 • 易怒、與人爭吵 • 拒絕憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

生理 • 睡的比平常多或少 • 食慾改變（過食或者厭食） • 疲倦；精力減退 • 身體抱怨：例如身體疼痛（頭痛、心窩鬱悶、胃腸障礙等等）、頭暈、嘔吐、胃腸障礙（便秘或腹瀉）、大小便失禁等、憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

生理 • 性趣減低 • 記憶力變差 • 做惡夢憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

憂鬱症的診斷 • 美國精神醫學會於1994年公佈之心理疾病診斷與統計手冊第四版（DSM-Ⅳ）將憂鬱症（Depressive Disorders）分為「重鬱症，單次發作（Major Depressive Disorder, Single Episode）」、「重鬱症，重複發作（Major Depressive Disorder, Recurrent）」、「低落性情感疾患（Dysthymic Disorder）」、以及「其它未註明之憂鬱性疾患（Depressive Disorder Not Otherwise Specified）」。以下根據DSM-Ⅳ定義分別說明。憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

重度憂鬱症（Major Depressive Disorder) A. 至少兩週期間內，同時出現下列症狀五項（或五項以上），且呈現出與原先功能有所變化。注意：若症狀明確由於一種一般性醫學狀況、或心情不一致之妄想或幻覺所造成，則不包含在內。 • 憂鬱心情，幾乎每天都有。 • 在所有或幾乎所有的活動中，興趣或喜樂都顯著減少。【憂鬱心情、失去興趣或喜樂二項症狀至少應有其中之一】憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

在未節食的狀況下，體重明顯下降或增加（如一個月內體重變化量超過5﹪）；或幾乎每日都食慾減少或增加。 • 幾乎每日失眠或嗜睡。 • 幾乎每日精神運動性激動（如：無法安靜坐著、踏步、絞扭雙手；或拉或磨擦皮膚、衣物或其他物件）或遲滯（如：語言、思考及身體動作變緩慢；回答問題前的遲疑時間增加；語言的音量、抑揚起伏、話量、內容多變性等皆減少，甚至緘默不語）。憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

6. 幾乎每日疲累或失去活力。 7.幾乎每日有無價值感或過分不合理的罪惡感。 8.幾乎每日感到思考能力或專注能力減退、或無決斷力。 9.反覆想到死亡、或重複出現無特別計畫的自殺意念、有過自殺嘗試、或已有實行自殺的特別計畫。憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

B.此症狀不符合混合躁症發作的準則。 • C.此症狀造成臨床上重大痛苦，或損害社會、職業或其它重要領域的功能。 • D.此障礙並非由於某種物質使用（如藥物濫用、臨床用藥）或一種一般性醫學狀況（如甲狀腺功能低下症）的直接生理效應所造成。 • E.此症狀無法以傷慟反應（bereavement）作更佳解釋。意即在所愛的人死亡之後，症狀持續超過兩個月以上，或症狀特徵為：顯著的功能損害、病態地專注於無價值感、自殺意念、精神病性症狀、或精神運動性遲滯。憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

重鬱發作嚴重度 • 嚴重度是依據符合準則症狀的數目、症狀的嚴重程度、失能與痛苦程度而判斷。（在第五數碼註明重鬱症或第一型雙極性疾患之目前狀態） • 1-輕度：輕度發作的特徵僅有5-6項憂鬱症狀，且伴隨輕度失能或需大量而不尋常的努力才能維持正常功能。 • 2-中度：介於輕度及重度之間憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

重鬱發作之緩解 • 3-重度而無精神病性特質：有多數準則所列的症狀，並可明確觀察到失能（如無法工作或者照顧孩童） • 4-重度伴隨精神病性特質：妄想或幻覺存在，但內容多與憂鬱主題一致（心情一致的精神病性特徵）：例如罪惡妄想（應為所愛的人生病而負責）等；若有幻覺，通常也很短暫而非長篇大論，會有嚴責此人缺點或者犯錯的人聲幻覺。 • 5-部分緩解中 • 6-完全緩解中：需要至少二個月時期沒有任何明顯憂鬱症狀 • 例子：296.21：重鬱症，單次發作，輕度憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

低落性情感疾患( Dysthymic Disorder) • 幾乎整天憂鬱心情，憂鬱心情的日子比非憂鬱心情為多，為期至少二年（兒童或青少年可為心情易怒，為期至少一年） • 心情憂鬱時出現下列症狀兩項或以上 • 胃口不好或吃的過多 • 失眠或嗜睡憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

活力低或疲累 • 低自尊 • 專注能力減退或有困難作決定 • 感覺無望憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

C.在情感障礙的兩年（兒童及青少年為一年）內，準則A及B的症狀從未一次消失兩個月以上。 C.在情感障礙的兩年（兒童及青少年為一年）內，準則A及B的症狀從未一次消失兩個月以上。 • D.在情感障礙的前兩年，不曾有過重鬱發作，，亦即此障礙無法以慢性重鬱症或部份緩解之重鬱症作更佳解釋。 • E.從未有過躁症發作、躁鬱混合發作、或輕躁發作，也從未符合循環性情感疾患的準則。 • F.此障礙非僅發生於慢性精神病性疾患（如精神分裂症或妄想症）的病程中。 • G.此障礙並非由於一種物質使用或一般性醫學狀況的直接生理效應所造成。 • H.此障礙造成臨床上重大痛苦、或損害社會、職業或其它重要領域的功能。憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

其他未註明之憂鬱性疾患（N.O.S） 例如： ◎月經前心情惡劣疾患：過去一年內多數月經週期裡，症狀（如顯著的憂鬱心情、顯著的焦慮、顯著的情感易變化、各項活動的興趣減少）在黃體期的最後一週規律發生（而在月經開始後幾天即緩解）。這些症狀必須相當嚴重而明顯妨礙其工作、學業或者一般活動，且在月經停止後至少一星期時期無症狀。憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

其他 • 季節型憂鬱症 • 產後初發：產後憂鬱症憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

憂鬱症還是躁鬱症 • 若一個當事人的憂鬱症狀包含很大一部份的暴躁易怒及過動或者情緒從一段期間的憂鬱戲劇性地轉化成過度自信、出現很多冒險行為或是興奮激昂的情緒，躁鬱症就需被納入考慮憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

雙極性情感疾患 • 第一型 --躁症發作 --躁症發作＋鬱症發作 --混合發作 --混合發作＋鬱症發作 • 第二型 --輕躁發作 --輕躁發作＋鬱症發作憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

躁症發作 • A.躁症發作定義為在清楚的一段時期內，異常且持續地具有高昂的(elevated)、開闊的(expansive)、或易怒的心情。這段異常心情的時期須持續至少一星期(若有必要住院治療則可較短)。 • B.情障礙需伴隨發生如後列出附屬症狀中至少三項（或三項以上），並已達顯著程度，這些症狀包含：憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

躁症發作 (1)膨脹的自尊心或自大狂、(2)睡眠需求減少（如僅睡三小時即覺已休息足夠） (3)比平時多話或不能克制地說個不停、(4)意念飛躍或主觀經驗到思緒在奔馳、(5)注意力分散（亦即注意力太容易被不重要或無關的刺激所吸引）(6)增加目的取向之活動（有關社交、工作或學業，或性生活）或精神運動性激動、 (7)過份參與極可能帶來痛苦後果的娛人活動（如此人從事無節制的大採購、輕率的性行為或愚昧的商業投資等）。 • 若心情為易怒心情(而非高昂或開闊的心情)則上列症狀需要至少四項。憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

躁症發作 • C.症狀不符合混合發作的準則（混合發作的特徵是至少一星期內幾乎每天都同時發生躁狂發作與重鬱發作的症狀。） • D.心情障礙已嚴重到造成職業功能，一般社會活動或與他人的關係顯著損害；或必須住院以避免傷害自己與他人；或有著精神病性特質。 • E.此發作必須並非某種物質使用（如藥物濫用、臨床用藥、或其他治療）或一種一般性醫學狀況（如甲狀腺功能亢進症）的直接生理效應所造成。 • 注意：明確因身體性抗鬱治療(如藥物、電氣痙攣治療或光治療)而造成的躁狂樣發作，則不應列入第一型雙極性疾患的診斷。憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

輕躁發作 • 輕躁發作 ---大於四天，症狀不若躁症發作那麼嚴重憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

憂鬱症的原因 ※生物因素： • 遺傳、基因 • 大腦中的神經傳導物質失去平衡等觀點 ※社會因素： ※心理因素：憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

社會因素： • 如孩童時的創傷、失親經驗 • 負面的生活事件，如失業、負債、失去親人、身體重大疾病……等 • 挫折的人際關係，如婆媳不合、夫妻衝突、親子問題、被朋友背叛、出賣等各種環境中所發生足以影響個人的重大壓力事件憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

心理因素： 如急性子、依賴、完美主義、歇斯底里人格特質，負向認知等（李昱，民89；胡維恆等編著，民90）。憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

體質--壓力理論 針對憂鬱症多病因的觀點，目前對憂鬱之解釋觀點較傾向為體質-壓力理論（Diathesis-stress），強調個人的體質或特質再加上環境的壓力，二者共同形成憂鬱之可能憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

也就是說，一個有較高憂鬱體質的人，碰到 相同之壓力情境較易導致憂鬱，而即使憂鬱體質不高，環境壓力過高仍可能促使憂鬱產生。憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

而所謂的的個人體質，從不同理論角度來 說可能是神經傳導物質的原有水準，或是認知與人格形態（Holmes,1997；Alloy,1997）憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

憂鬱症的治療 • 藥物治療： • 耐心、按時服藥、藥物療效需要時間 • 藥物副作用的認識與瞭解 • 國家網路藥典網址：http://www.webhospital.org.tw/medicine/index.html • 心理治療： • 電氣痙攣治療（ECT）：憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

抗憂鬱劑 • TCA—Tricyclic antidepressant • MAOI—Monoamine oxidase inhibitors • SSRI---Specific(select) serotonine reuptake inhibitors 例如 Fluoxetine(prozac)百憂解 Fluvoxamine(luvox) 無鬱寧 Sertraline(Zoloft)樂復得 Paroxetine(Seroxat)克憂果憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

抗憂鬱劑 • SNRI----serotonine and noradrenaline(norepinephrine ) reuptake inhibitors 例如 Venlafaxine(Efexor) 速悅 Duloxetine(cymbalta) 千憂解 • NDRI--- norepinephrine-dopamine reuptake inhibitors 例如 Bupropione (Wellbutrin) 威博雋 • NaSSA--- noradrenergic and Specific serotonine antidepressant(作用在受體例如 Mirtazapine (Remeron)樂活憂憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

抗憂鬱藥劑常見的副作用：噁心、口乾、腹瀉或便秘、性功能障礙、暈眩、睡眠不適或頭昏、體重改變、易怒 / 焦慮、發汗（副作用因藥物以及體質不同而有所不同）憂鬱症的認識與處遇講義李素芬980408

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