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La résection hépatique partielle pour CHC en 2008 Jacques Belghiti

La résection hépatique partielle pour CHC en 2008 Jacques Belghiti. Transplantation Hépatique pour CHC. Tt du CHC sur Cirrhose: Rationnel Traitement de la cirrhose avec restauration des fonctions hépatiques et suppression de l’HTP. Traitement efficace des CHC sans atteinte vasculaire

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La résection hépatique partielle pour CHC en 2008 Jacques Belghiti

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  1. La résection hépatique partielle pour CHC en 2008 Jacques Belghiti

  2. Transplantation Hépatique pour CHC • Tt du CHC sur Cirrhose: Rationnel • Traitement de la cirrhose avec restauration des fonctions hépatiques et suppression de l’HTP. • Traitement efficace des CHC sans atteinte vasculaire • Prévention des récidives • Foyers multicentriques non décelés • Prévention développement nouveaux CHC

  3. Transplantation Hépatique pour CHC • Indication • CHC « limité »: absence d’invasion vasculaire • Maladie chronique du foie • Survie sans récidive 5 ans ≠ 70% • Perspectives • Élargissement des indications: • ↑ 6.5 cm & ≥ 5 nodules ( absence atteinte vasculaire) • Terrain: Age > 65 ans ; Cardio-vasculaires ; • Disponibilité réduite: • Stabilité du nombre de greffons (priorité MELD) • Tt attente quasi- systématique (Rf / C.E. / Chir.)

  4. Résection partielle pour CHC • Traitement validé depuis ≥ 30 ans • Tt exclusif du CHC sur foie sain • Diminution du risque opératoire sur cirrhose • Amélioration de la survie

  5. Résection partielle pour CHCn = 609 • Beaujon: 1990 – 2007 • Patients: 556 ♂ 415 (75%) • Age: 17 – 86 years ( 61 ± 15) • Maladie chronique du foie: 376 (62%) • Deux périodes: • 1990 – 1999: 329 • 2000 – 2007 227

  6. Résection partielle pour CHC 1990 - 1999 2000 - 2007 n = 329 n = 227 • Age (moy) 57 60 • Etiologies

  7. Beaujon: 609 Hépatectomies pour CHC • Les CHC sur maladie chronique d’origine indéterminée augmentent et une grande proportion de ces malades ont un syndrome métabolique (Obésité / Diabète / HTA / Tr lipidique) • CHC & Syndrome métabolique: • Hommes • Age ≠ 70 ans • Tumeur > 5 cm – Bien limitée • Cirrhose < 30% - Stéatose et/ou stéatofibrose • Résection majeure avec risque opératoire ≠ 10% • Survie > 50 % à 5 ans

  8. Résection partielle pour CHC 1990 - 1999 2000 - 2007 n = 329 n = 227 • Taille T 7.1 ± 5 8.6 ± 5 0.05 • < 2 cm 40 (12%) 12 (5%) 0.05 • > 5 cm 178 (54%) 135 (61%) 0.05 • Multiples (2-4) 36 (11%) 34 (15%) • H. Majeures 151 (46%) 124 ( 56%) 0.05

  9. Résection partielle pour CHC 1990 - 1999 2000 - 2007 n = 329 n = 227 • Taille T 7.1 ± 5 8.6 ± 5 0.05 • H. Majeures 151 (46%) 124 ( 56%) 0.05 • Childs A 98% 99% • Mortalité 7.9% 3% 0.001* • *Selection avant hépatectomie majeure • Potentiel hypertrophie après EP • Approche antérieure

  10. Charactéristiques des CHC 1990 - 1999 2000 – 2007 n=329 n=227 • Taille 7 8.6 • Differentiation • Bien 162 (49%) 98 (43%) • Peu 32 (10%) 12 (5%) • Invasion Vasculaire • Macro 53 (16%) 18 (8%) • micro 147 (44%) 117 (52%) • Nodules satellites 132 (40%) 91 (40%)

  11. Amélioration de la survie Overall survival disease-free survival P < 0001 P < 005

  12. N Engl J Med. 2008 Nov 6;359(19): 1995-2004 Yujin Hoshida et al Treatment with surgery

  13. Normal BCLC Staging/Treatment AlgorithmEndorsed by AASLD, EASL HCC HCC Stage Stage D D Stage Stage 0 0 Stage Stage A A - - C C Okuda Okuda 3, PST >2, 3, PST >2, Child Child - - Pugh Pugh C C PST 0, PST 0, Child Child - - Pugh Pugh A A Okuda Okuda 1 1 - - 2, PST 0 2, PST 0 - - 2, 2, Child Child - - Pugh Pugh A A - - B B Very Very early early stage stage (0) (0) Early Early stage stage ( A) ( A) Intermediate Intermediate stage stage ( B) ( B) Advanced Advanced stage stage (C) (C) Terminal Terminal Single< 2cm. Single< 2cm. Single Single or or 3 3 nodules nodules < 3cm, PS 0 < 3cm, PS 0 Multinodular Multinodular , PS 0 , PS 0 Portal Portal invasion invasion , N1,M1, PS 1 , N1,M1, PS 1 - - 2 2 stage stage (D) (D) Carcinoma in situ Carcinoma in situ Single Single 3 3 nodules nodules < < 3cm 3cm Portal Portal pressure pressure / / bilirubin bilirubin Portal Portal invasion invasion , N1,M1 , N1,M1 Associated Associated diseases diseases Increased Increased Normal Normal No No Yes Yes No No Yes Yes New New Liver Liver Transplantation Transplantation Resection Resection PEI/RF PEI/RF Chemoembolization Chemoembolization Agents Agents (CLT / LDLT) (CLT / LDLT) Symptomatic Symptomatic Sorafenib Randomized Randomized controlled controlled trials trials Curative Curative Treatments Treatments treatment treatment

  14. Amélioration de la survieFacteurs associés • Amélioration du bilan morphologique • Approche oncologique • Résection anatomique • Traitement pré-opératoire: CE & PVE • Approche antérieure • Traitement des récidives • Traitement de la maladie sous-jaçente

  15. Facteurs associés à l’amélioration de la survie • Amélioration du bilan morphologique • Scanner plus sensibles et plus précis • Récidives précoces ( < 6 mois ) • < 2000 15% • > 2000 6%

  16. T Facteurs associés à l’amélioration de la survie • Approche oncologique • Résection anatomique Satellite nodule Portal vein invasion

  17. Anatomic resection need to be define Vascular invasion rare Comparison of the outcomes between an anatomical subsegmentectomy and a non anatomical partial resection for single HCC based on a Japanese nationwide survey.Eguchi S et al. Surgery 2008. HCC < 2 cm 2 < HCC < 5 cm HCC > 5 cm

  18. Sequential Arterial and Portal Vein Embolizations before Right Hepatectomy in Cirrhotic Patients with HCC. S. Ogata et al B J Surgery 2006. • TACE 3 semaines PVE 4 semaines Resection • Bien toléré • Efficacité pour hypertrophier le FFR. • Nécrose tumorale > 60%

  19. Facteurs associés à l’amélioration de la survie • Approche antérieure. • Absence de mobilisation du foie préalable à la résection Anterior Approach Versus Conventional Approach Right Hepatic Resection for Large Hepatocellular Carcinoma: A Prospective Randomized Controlled Study Chi-Leung Liu et al. Annals of Surgery 2006

  20. Facteurs associés à une amélioration de la survie 1990-1999 2000-2007 (n=329) (n=227) • Résection anatomique 240 (72%) 189 (83%) ns • Hépatectomies Majeures: • TACE & PVE 4/109 (3%) 46/71 (65%) 0.001 • Approche antérieure 11 (3%) 96 (43%) 0.001 • Marges envahies 55 (17%) 14 (6%) 0.05

  21. Survie sans récidive 58% à 5 ans Tumeur < 6 cm , TACE + EP, résection anatomique, Approche Ant.

  22. Facteurs associés à l’amélioration de la survie • Traitement des récidives < 2000 > 2000 • Délai moyen 10 mois 21 mois 0.01 • Re-résection 8% 16% 0.05 • Transplantation 9 (3%) 35 (23%) 0.001 • Traitement de la maladie sous-jaçente • Traitement antiviral 25% 80%

  23. Conclusions • La résection chirurgicale partielle du CHC reste une option majeure du traitement. • Avec un risque opératoire plus faible il permet d’envisager une survie qui peu se comparer à celui obtenu après transplantation chez des malades sans IHC. • Amélioration de la sélection des malades: absence d’HTP avant hépatectomie majeure; potentiel d’hypertrophie après embolisation portale • Amélioration de l’approche chirurgicale: résection anatomique; approche antérieure • Meilleure prise en charge postopératoire des récidives et de la maladie sous jaçente. • Association avec les traitements médicaux ?

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