国際癌サポーティブケア学会（ MASCC) 第7回国際癌会議・ペルージャ制吐療法に関する合意会議 2004 年3月29-31日・ペルージャ組織・全体会議議長団 : Richard J. Gralla, MD Fausto Roila,

国際癌サポーティブケア学会（MASCC) 第7回国際癌会議・ペルージャ制吐療法に関する合意会議 2004年3月29-31日・ペルージャ組織・全体会議議長団: Richard J. Gralla, MD Fausto Roila, MD Maurizio Tonato, MD Multinational Association of Supportive Care in Cancer

　本スライドは国際癌サポーティブ学会（MASCC）によりすべての人々に供与されるものであり、変更を施さない限り、またMASCCのロゴと情報の日付が留保される限り、自由に使用可能である。　本スライドは国際癌サポーティブ学会（MASCC）によりすべての人々に供与されるものであり、変更を施さない限り、またMASCCのロゴと情報の日付が留保される限り、自由に使用可能である。問い合せ先： Cynthia Rittenberg – cindyrit@bellsouth.net Multinational Association of Supportive Care in Cancer

制吐療法ガイドライン合意事項 - ガイドライン設定にあたってのコメント - • 本ガイドラインの一連のスライドはペルージャ会議後のガイドライン作成における初版である。 • MASCC制吐療法ガイドライン委員会はこの一連のスライドパネルに2004年６月１日のものと明記する。 • ペルージャでの他のガイドライン作業グループは各々の組織の方法に従ってそのガイドラインを発行する。 • 本調査結果はASCO2004あるいはMASCC2004の報告を反映したものではない。 • 上記会議（共に2004年6月）で提示された所見は本ガイドライン作業グループにより論議される予定であり（継続中の作業情報参照）、2004年後半の次版に反映される予定である。 • 上記会議はaprepitant（アプレピタント）、 palonosetron （パロノセトロン）の使用に関するガイドラインに大きく影響する可能性がある。 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

制吐療法ガイドライン合意事項 - 国際腫瘍研究グループ9団体により同意されたプロセス - Multinational Association of Supportive Care in Cancer

Matti Aapro, MD Enzo Ballatori, PhD Sussanne Borjeson, RN, PhD Rebecca Clark-Snow, RN, OCN Albano Del Favero, MD Lawrence Einhorn, MD Petra Feyer, MD Richard Gralla, MD Steven Grunberg, MD Jørn Herrstedt, MD Paul Hesketh, MD Rolf Kaiser, MD, PhD Jim Koeller, RPh, MS Mark Kris, MD Ernesto Maranzano, MD Alexander Molassiatis, RN, PhD Ian Olver, MD, PhD David Osoba, MD Bernardo Rapoport, MD Cynthia Rittenberg, RN, MN, AOCN Fausto Roila, MD Maurizio Tonato, MD David Warr, MD ペルージャでの制吐療法ガイドライン作成参加者：2004 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

ペルージャ2004制吐療法ガイドライン- プロセス - • ペルージャ会議に先立ち各委員会は担当分野につき調査研究を実施。　　　ペルージャ会議では各委員長が調査結果を全グループに提示しガイド　　　ラインのエビデンス／信頼性のレベルを提案（ASCO及びMASCCの基準）。 2)　各プレゼンテーション後にグループディスカッションを行い、合意に関する投票。合意のための基準とは？・前回の合意会議＊に従う：ガイドライン変更にはパネリストの75%以上の同意が必要。・既存ガイドラインの変更：　適切に実施された試験に基づく説得力のあるエビデンスが必要。試験はおおむね種々のガイドラインに一致し、かつベストプラクティスを代表すると考えられる（比較）対照を用いたものであること。 * 2001年コロンビアコンセンサス制吐療法会議 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

ペルージャ2004制吐療法ガイドライン- 各委員会とその担当分野（1/2）- 第1委員会　抗癌剤の嘔吐リスクによる分類第2委員会　急性嘔吐：高度嘔吐リスク化学療法第3委員会　遅延性嘔吐：高度嘔吐リスク化学療法第4委員会　急性嘔吐：中等度嘔吐リスク化学療法第5委員会　遅延性嘔吐：中等度嘔吐リスク化学療法 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

ペルージャ2004制吐療法ガイドライン- 各委員会とその担当分野（2/2）- 第6委員会　最小あるいは低い嘔吐リスクの化学療法第7委員会　特別課題：難治性嘔吐、レスキュー制吐治療、　　複数日にわたる化学療法、高用量化学療法第8委員会　予測性嘔吐第9委員会　放射線療法誘発嘔吐、化学療法中の小児の　　　制吐薬　　　　第10委員会　将来展望：調査研究の方向、試験デザイン、経済学的考察 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

ペルージャ2004制吐療法ガイドライン - 将来へのプロセス: ガイドラインの精度を保ち、常に最新で、妥当性を維持すること - 新しく発生するエビデンスに対応する継続的プロセス: ・委員会は常設とする｡・委員長は、ガイドラインに影響する新しい情報の有無に関し 6ヶ月毎に委員会に諮問する｡・運営委員会は上で提案された情報に関して各委員長に諮問する｡・エビデンスが有力であると考えられたら、全グループのメンバーに通知され意見が求められる｡・同意に達したら、Web-Guidelineの文書（MASCC）を更新する。本件は全参加団体に通知される。・その後に出版される印刷物は送付される。これは全参加団体に統一された方法で行われる。 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

ペルージャ2004制吐療法ガイドライン 制吐療法ガイドライン- 第1委員会（1/5）：嘔吐リスク４群 - Multinational Association of Supportive Care in Cancer

ペルージャ2004制吐療法ガイドライン 制吐療法ガイドライン- 第1委員会 (2/5)：嘔吐リスク別分類-単回静脈内投与薬剤 - Multinational Association of Supportive Care in Cancer

ペルージャ2004制吐療法ガイドライン 制吐療法ガイドライン- 第1委員会 (3/5): 嘔吐リスク別分類―単回静脈内投与薬剤 - Multinational Association of Supportive Care in Cancer

ペルージャ2004制吐療法ガイドライン 制吐療法ガイドライン- 第1委員会（4/5）：嘔吐リスク別分類―単回静脈内投与薬剤 - Multinational Association of Supportive Care in Cancer

ペルージャ2004制吐療法ガイドライン 制吐療法ガイドライン - 第1委員会 (5/5): 嘔吐リスク別分類―単回経口投与薬剤 - Multinational Association of Supportive Care in Cancer

第2委員会: 高度嘔吐リスク化学療法後の急性悪心・嘔吐予防のためのガイドライン：高度嘔吐リスクの化学療法後の急性悪心・嘔吐予防のためには、化学療法前に5-HT３拮抗薬、デキサメタゾン、aprepitant（アプレピタント）をそれぞれ単回投与する３剤レジメンが推奨される。 MASCC合意レベル：高 MASCC信頼性レベル：高 ASCOエビデンスレベル： I ASCO推奨グレード：A Multinational Association of Supportive Care in Cancer

第2委員会および第４委員会- 高度、中等度嘔吐リスク化学療法による急性悪心・嘔吐のサポ－ティブケアの原則 - 全会一致の合意事項：カテゴリー I エビデンス - 充分にして最低有効用量を用いること。 - 化学療法前の単回投与が最良のスケジュールである。 - 比較対照試験ではセロトニン拮抗剤の有効性と有害作用は同等である。 - 静脈内投与でも経口投与でも効果と安全性は同等である。＊ - 化学療法前にはセロトニン拮抗薬と共に常にデキサメタゾンを投与する。 *palonosetron（パロノセトロン）は静注用製剤のみが用いられている。 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

第3委員会: 高度嘔吐リスク化学療法後の遅延性悪心・嘔吐予防のためのガイドライン：シスプラチン投与を受け急性嘔吐予防のためにaprepitant（アプレピタント）、セロトニン受容体拮抗薬、デキサメタゾン投与を受けている患者は、遅延性嘔吐の予防にはデキサメタゾンとaprepitant（アプレピタント）の併用が提案された。なぜならばデキサメタゾンとaprepitant（アプレピタント）の併用はデキサメタゾン単独よりも優れているからである。 MASCC合意レベル：中 MASCC信頼性レベル：高 ASCOエビデンスレベル： II ASCO推奨グレード：A Multinational Association of Supportive Care in Cancer

第４委員会(1/3): 中等度嘔吐リスク化学療法（MEC）における急性嘔吐予防のためのガイドライン: MECの初回コースでは、5-HT3受容体拮抗薬＋デキサメタゾンが急性悪心・嘔吐の予防に推奨される。 MASCC信頼性レベル：高 MASCC合意レベル：高 ASCOエビデンスレベル：I ASCO推奨グレード：A Multinational Association of Supportive Care in Cancer

第４委員会(2/3): 中等度嘔吐リスク化学療法における急性嘔吐予防のためのガイドライン: 中等度嘔吐リスクの治療の第1サイクルで、ガイドラインに則って急性嘔吐予防薬が投与されている場合、セロトニン受容体拮抗薬は薬剤間で臨床的に直接関連する差異はない＊。 MASCC信頼性レベル：高 MASCC合意レベル：高 ASCOエビデンスレベル：I ASCO推奨グレード：A ＊参加者はpalonosetron（パロノセトロン）との比較データに興味を持ったが、このガイドラインを変更するには、ガイドラインに沿った（デキサメタゾンと共に投与）試験が必要であるとも指摘している。 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

第４委員会(3/3): 中等度嘔吐リスク化学療法における急性嘔吐予防のためのガイドライン: MECによる急性悪心・嘔吐の予防に用いられるデキサメタゾンの推奨用量は８mgを静脈内投与×１回である。 MASCC信頼性レベル：中 MASCC合意レベル：高 ASCOエビデンスレベル：II ASCO推奨グレード：B Multinational Association of Supportive Care in Cancer

急性嘔吐に対するセロトニン（5-HT３）受容体拮抗薬の推奨用量急性嘔吐に対するセロトニン（5-HT３）受容体拮抗薬の推奨用量 * ランダム化試験は8mg1日2回で実施。 **パネリストによっては用量1mgを推奨している：MEC小規模ランダム化試験、HEC第2相試験。 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

デキサメタゾンおよびaprepitant (アプレピタント) の推奨用法 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

“AC”＊の説明第2－5委員会 中等度嘔吐リスクの化学療法における急性嘔吐に対して、公式の推奨ではないが、アントラサイクリンとシクロホスファミドが併用投与されている女性は悪心・嘔吐のリスクが特に高い状況下にあることを認識すべきである。さらに、嘔吐リスクはサイクル数を重ねると上昇するようである。 • ＊“AC ” ＝アントラサイクリンとシクロホスファミドの併用。 • 以下のレジメンがある：AC、EC、FAC、FEC。A=ドキソルビシン、E=エピルビシン、 • C=シクロホスファミド、Ｆ＝5-FU。 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

第5委員会(1/2): 中等度嘔吐リスク化学療法中の患者における遅延性悪心・嘔吐予防のためのガイドライン: 遅延性悪心・嘔吐が有意に発生するとされているMECを受けている患者は遅延性嘔吐を予防する制吐療法を受けるべきである。 MASCC信頼性レベル：高 MASCC合意レベル：高 ASCOエビデンスレベル：I ASCO推奨グレード：A Multinational Association of Supportive Care in Cancer

第5委員会(2/2): 中等度嘔吐リスク化学療法中の患者における遅延性悪心・嘔吐予防のためのガイドライン: 経口デキサメタゾンが優先治療である。 MASCC信頼性レベル：高 MASCC合意レベル：高 ASCOエビデンスレベル：II ASCO推奨グレード：A -------------------------------------------------------------- 5-HT３受容体拮抗薬は代替選択肢として使用可能である。 MASCC信頼性レベル：中 MASCC合意レベル：中 ASCOエビデンスレベル：II ASCO推奨グレード：B Multinational Association of Supportive Care in Cancer

第6委員会(1/2) 低度嘔吐リスク薬剤＊が投与される患者における急性悪心・嘔吐予防のためのガイドライン：低度嘔吐リスク薬剤が投与される患者には単剤（例えば低用量のコルチコステロイド）が提案される。 MASCC信頼性レベル：レベル設定不可 MASCC合意レベル：中 ASCOエビデンスレベル： III、IV ASCO推奨グレード：D Multinational Association of Supportive Care in Cancer

第6委員会(2/2): 最小嘔吐リスクの抗癌剤＊が投与される患者における急性悪心・嘔吐予防のためのガイドライン: 悪心・嘔吐の病歴のない患者では化学療法前に制吐剤をルーチン投与するべきではない。 MASCC信頼性レベル：レベル設定不可 MASCC合意レベル：高 ASCOエビデンスレベル：V、および専門医合意 ASCO推奨グレード：D ＊最小嘔吐リスクレベルでは異例ではあるが、もし患者がガイドラインが推奨している治療で嘔吐を示した場合は、その後の治療では嘔吐リスクレベルが一段上のレジメンを適用するべきである。 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

第7委員会: シスプラチンが複数日投与される患者のためのガイドライン: シスプラチンが複数日投与される患者には急性悪心・嘔吐予防に5-HT３拮抗薬とデキサメタゾンを併用で、遅延性悪心・嘔吐予防にデキサメタゾンを投与すべきである。 MASCC信頼性レベル：高 MASCC合意レベル：高 ASCOエビデンスレベル：II ASCO推奨グレード：A 注記：レスキューによる制吐や高用量（移植等）化学療法には適切なガイドラインはないと考えられる。 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

第8委員会: 注記：予測性嘔吐に対する最良のアプローチは、急性嘔吐と遅延性嘔吐を可能な限り最善を尽くしてコントロールすることである。 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

第8委員会: 化学療法あるいはRT（放射線療法）を受ける患者の予測性悪心・嘔吐の管理のためのガイドライン予測性悪心・嘔吐は心理学的方法で管理されるべきである。 MASCC信頼性レベル：高 MASCC合意レベル：高 --------------------------------------------------------------- 心理学的方法の代替あるいは追加選択肢としてはベンゾジアゼピン系薬剤を使用する。 MASCC信頼性レベル：中 MASCC合意レベル：高 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

第9委員会（1/5）- 放射線療法（RT）の嘔吐リスクレベル - Multinational Association of Supportive Care in Cancer

第9委員会(2/5): 高度嘔吐リスクのRT（放射線療法）を受ける患者における悪心・嘔吐予防のためのガイドライン:全身照射高度嘔吐リスクのRTを受ける患者には5-HT３拮抗薬とデキサメタゾンを投与するべきである。 MASCC信頼性レベル：中 MASCC合意レベル：高 ASCOエビデンスレベル：III ASCO推奨グレード：C Multinational Association of Supportive Care in Cancer

第9委員会(3/5): 中等度嘔吐リスクのRT （放射線療法）を受ける患者における悪心・嘔吐予防のためのガイドライン : 上腹部照射中等度嘔吐リスクのRTを受ける患者には5-HT３拮抗薬を投与するべきである。 MASCC信頼性レベル：高 MASCC合意レベル：高 ASCOエビデンスレベル：II ASCO推奨グレード：A Multinational Association of Supportive Care in Cancer

第9委員会(4/5): 低度嘔吐リスクのRT（放射線療法）を受ける患者における悪心・嘔吐予防のためのガイドライン: 胸部下部、骨盤、頭蓋（放射線手術）、頭蓋脊椎の照射低度嘔吐リスクのRT（放射線療法）を受ける患者には5-HT３拮抗薬をレスキュー投与するべきである。 MASCC信頼性レベル：低 MASCC合意レベル：高 ASCOエビデンスレベル：IV ASCO推奨グレード：D -------------------------------------------------------------------------- 低度嘔吐リスクのRT（放射線療法）を受ける患者で嘔吐歴がある時、予防的に5-HT３拮抗薬を投与するべきである。 MASCC信頼性レベル：中 MASCC合意レベル：高 ASCOエビデンスレベル：III ASCO推奨グレード：B Multinational Association of Supportive Care in Cancer

第9委員会(5/5): 最小嘔吐リスクのRT（放射線療法）を受ける患者における悪心・嘔吐予防のためのガイドライン: 頭頚部、四肢、頭蓋、乳房の照射最小嘔吐リスクのRT（放射線療法）を受ける患者にはドーパミン拮抗薬または5-HT３拮抗薬をレスキュー投与するべきである。 MASCC信頼性レベル：低 MASCC合意レベル：高 ASCOエビデンスレベル：IV ASCO推奨グレード：D Multinational Association of Supportive Care in Cancer

嘔吐リスク調査研究（第10委員会）（1/9）- 一般的方法論：高度リスクと中等度リスク - 比較試験では: ・嘔吐リスクはできる限り同じものを用いる。 • 高度リスク・シスプラチン　vs　シスプラチン（同じ用量とスケジュールで）・ダカルバジン　vs　ダカルバジン（同じ用量とスケジュールで） • 中等度リスク　・ｱﾝﾄﾗｻｲｸﾘﾝ系薬剤を含む療法(FEC、FAC）　vs　AC（例）・既知のリスク群による層別化（および解析）を行う。（特に：性別、年齢、アルコール摂取歴） • 調査研究と臨床で使用可能な患者リスクファクターのアルゴリズムをバリデートすることを考慮する。 • 放射線療法においても上記と同様のバリデートが有用である。 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

嘔吐リスク調査研究（第10委員会）（2/9）- 一般的方法論: 遅延性嘔吐 (第3委員会および第5委員会)- ・催吐刺激のコントロールに加え、急性嘔吐に対する制吐レジメンは全患者で同じであるべきである｡・ガイドラインの推奨レジメンを比較研究の基準とするべきである｡・試験は急性嘔吐レジメンに対する患者の反応が明らかになるようにデザインされるべきである｡ • 完全防止　vs　＜完全防止（完全防止に達しない） Multinational Association of Supportive Care in Cancer

嘔吐リスク調査研究（第10委員会）（3/9）- なお取り組むべき領域 - ・低度嘔吐リスク群―プロスペクティブ試験が欠如（第６委員会） - 実施困難ではない｡ - 最適で経済的に適切なレジメン｡ - ファーストラインの治療が不十分な時の実証ずみのアプローチ｡・小児科（第9委員会） - 依然として研究の数が少なく、質が低い｡ - 研究対象となっている患者の割合が高いことは驚くべきことである｡・放射線療法（第9委員会） - 特定の試験が引き続き必要である｡ - 潜在的に長期的作用のある新規薬剤が特に有望な研究の候補である｡ - リスクモデルをバリデートすること｡・制吐剤による副作用 - NK１受容体に作用する薬剤は血算に影響するか？ Multinational Association of Supportive Care in Cancer

嘔吐リスク調査研究（第10委員会）（4/9）- 焦点の明らかになった領域：悪心のコントロール - ・方法論的課題： - 制吐性試験で採用された“悪心”に対して、患者は同じように定義しているだろうか？悪心を次のものと混同していないか： - 食欲不振？ - 疲労感？ - 胸やけ？ - このことが試験で悪心スコアが悪い理由であるか？ - 悪心は多数の臨床試験でプライマリーエンドポイトとすべきである。・有効性の課題： - 嘔吐は悪心より良好にコントロールされている。 - 他の治療的介入は必要ないか？デキサメタゾンの投与は？ - 嘔吐のコントロールと悪心には高い相関がある．．．しかし他のメカニズムの関与は？ - 明らかに大きな苦痛の原因でもあり、メジャーな必要性がある。 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

嘔吐リスク調査研究（第10委員会）（5/9）- 基礎科学的研究とその関係 - ・新規受容体ファミリーの研究 - オピオイド受容体 - カンナビノイド受容体 - 他の受容体候補・作用時間に関する研究―PETの使用・遺伝子／分子研究 - 遺伝子配列 - 薬理遺伝学的研究 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

嘔吐リスク調査研究（第10委員会）（6/9）- 他の方法論的考察 - ・嘔吐リスクのプロスペクティブ評価：（第１委員会） - 最新の化学療法薬剤： oxaliplatin（オキサリプラチン）＊、 pemetrexed（ペメトレキセド）＊ - “新規薬剤”：ゲフィチニブ、 erlotinib（エルロチニブ）＊、 erbitux（エルビタックス）＊・長期投与の研究（第１委員会） - 経口化学療法 - RT（放射線療法）・特異的方法論： - 多回数投与サイクルの研究 - レスキュー試験・予後因子の研究： - NK１受容体拮抗薬を使用する時も予後因子は同じか？ - 性別／ホルモンによる影響ー大規模データベースの調査を含む。 - 心理学的要因／期待とアウトカムの関係 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

嘔吐リスク調査研究（第10委員会）（7/9）- 経済学的考察 - ・経済学的因子は適切な研究で説明されなければならない：結果が同等なら、低コストレジメンが優先されるべきである。 - ジェネリック薬の役割は増大するであろう。 - レジメン選択によっては賠償が現実となる。・経済学的研究： - 独立したグループでなされるべきである。 - 観点（“見方”）を明らかにするべきである。 - ランダム化試験でプロスペクティブに実施するのに有益。 - より全面的な研究により全コストが評価される。 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

嘔吐リスク調査研究（第10委員会）（8/9）- ガイドラインの使用と考察 - ・ガイドラインの使用：研究は次の事項を評価… - ガインドライン使用による患者個人への影響。 - いつ、何故ガイドラインに従わなかったか。 - ガイドラインの使用が増加することと戦略の成功に関連した研究。・制吐剤（および嘔吐コントロール）の認められている価値 - 腫瘍専門医 - 患者 - 一般の人々・クオリティ・オブ・ライフについての研究 - バリデートされた評価手段を用いた研究がさらに必要か？ - 他の治療因子と嘔吐コントロールがQOLに及ぼす影響に関する質的なサポーティブケアの研究を行うこと。 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

嘔吐リスク調査研究- 第10委員会の結論（9/9）- ・推奨される近い将来の研究領域： - 新規参入薬剤 - ガイドラインのエビデンスレベルが低い領域 - コントロール不良領域と悪心の問題への注意・方法論的考察は何より重要となろう。 - 現行のレジメンで良好な成績 - 研究困難な長年の問題点・分子的方法はこの分野で大きな可能性がある。・共同研究グループと大規模“治療”試験（治験）がサポーティブケアを取りあげ、研究することが必須である： - 確立されたサポーティブケアの介入を義務付ける。 - 生活の質に対するサポーティブケアを実施する。 Multinational Association of Supportive Care in Cancer

国際癌サポーティブケア学会（ MASCC) 第7回国際癌会議・ペルージャ制吐療法に関する合意会議 2004 年3月29-31日・ペルージャ組織・全体会議議長団 : Richard J. Gralla, MD Fausto Roila,