FOLIO |___|___|___|___|___|___|___|

1. CIRCULE LAS RESPUESTAS PRECODIFICADAS FOLIO |___|___|___|___|___|___|___| SIS-SS-14-P H O J A D E H O S P I T A L I Z A C I Ó N UNIDAD CLUES:|__|__| |S|S|A| |__|__|__|__|__| |__| D. G. I. S. E D O V E R INSTITUCIÓN CONSECUTIVO NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) EDAD CUMPLIDA AL INGRESO |__|__|HORAS (en menores de 24 hrs.) |__|__|DÍAS (en menores de 30 días) |__|__|MESES (en menores de 1 año) |__|__|__| AÑOS (1 año y más) PACIENTES MENORES A 3 MESES ¿NACIÓ EN HOSPITAL? SI |_1_| NO |_2_| AFILIACION AL SPSS. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| ENTIDAD ___________________________________________________ |__|__| MUNICIPIO ______________________________________________ |__|__|__| LOCALIDAD ___________________________________________ |__|__|__|__| EXPEDIENTE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C.U.R.P. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| SEXO MASCULINO |_1_| FEMENINO |_2_| |__|__|__| CM. TALLA RESIDENCIA HABITUAL |__|__|__| KGS. PESO DERECHOHABIENTE IMSS |_1_| ISSSTE |_2_| PEMEX |_3_| SEDENA |_4_| SEMAR |_5_| OPORTUNIDADES |_P_| GOB. ESTATAL |_6_| SEGURO PRIVADO |_7_| SEGURO POPULAR |_8_| SE IGNORA |_9_| NINGUNA |_0_| SEGURO GRATUIDAD | G_| DATOS DEL PACIENTE Y RECIÉN NACIDO HABLA O ENTIENDE ALGUNA LENGUA INDIGENA SI |_1_| NO RESPONDE |_3_| NO |_2_| NO SABE |_4_| HABLA ESPAÑOL SI |_1_| NO RESPONDE |_3_| NO |_2_| NO SABE |_4_| CUÁL ES LA LENGUA INDIGENA QUE HABLA O ENTIENDE |__|__| Ver tabla al reverso de la hoja con 67 tipos de lengua indígena ¿PERTENECE A UN GRUPO INDIGENA? SI |_1_| NO RESPONDE |_3_| NO |_2_| NO SABE |_4_| MENORES DE 5 AÑOS: Todos los niños y niñas menores de 5 años, que sean hijos de alguna persona que se asuma indígena o hable lengua indígena serán considerados como tales. NOTA: DE INGRESO: ________________________________________________________ |___|___|___| SEGUNDO: ________________________________________________________|___|___|___| TERCERO: ________________________________________________________ |___|___|___| DE EGRESO:________________________________________________________|___|___|___| SERVICIO INGRESO|___|___| |___|___| |___|___|___|___| Día Mes Año EGRESO|___|___| |___|___| |___|___|___|___| Día Mes Año NORMAL |_1_| CORTA ESTANCIA |_2_| PROCEDENCIA CONSULTA EXTERNA |_1_| URGENCIAS |_2_| REFERIDO______________________ |_3_| Especificar Institución OTRO |_4_| ESTANCIA EN SERVICIOS DE APOYO: SALA DE LABOR |__|__| HORAS SALA DE EXPULSIÓN |__|__|HORAS SALA DE RECUPERACIÓN |__|__| HORAS TERAPIA INTENSIVA |__|__|__| HORAS TERAPIA INTERMEDIA |__|__|__| HORAS VOLUNTARIO |_3_| PASE A OTRO HOSPITAL ______________________________ |_4_| Especificar Institución DEFUNCIÓN |_5_| OTRO MOTIVO |_6_| MOTIVO DEL EGRESO CURACIÓN |_1_| MEJORÍA |_2_| CÓDIGO CIE-10 AFECCIONES TRATADAS (DIAGNÓSTICOS FINALES AL EGRESO) AFECCIÓN PRINCIPAL _________________________________________________________________________________________________ PRIMERA ____________________________________________________________________________________________________________ SEGUNDA ____________________________________________________________________________________________________________ TERCERA ____________________________________________________________________________________________________________ CUARTA ______________________________________________________________________________________________________________ QUINTA ______________________________________________________________________________________________________________ SEXTA _______________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| DATOS DE LA ESTANCIA RESELECCIÓN AF. P. PRIMERA VEZ |_1_| SUBSECUENTE |_2_| SI |_1_| NO |_2_| INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA TIPO DE ANESTESIA QUIRÓFANO MÉDICO CIRUJANO CÓDIGO CIE-9 MC PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TERAPEÚTICOS Y QUIRÚRGICOS EN HRS:MIN FUERA : : : : : : : : |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| 1.- 2.- 3.- 4.- 5.- 6.- 7.- 8.- 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 ANESTESIA: GENERAL |_1_| REGIONAL|_2_|SEDACIÓN |_3_| LOCAL |_4_|COMBINADA |_5_| NO USÓ |_6_| CAUSA DE LA DEFUNCIÓN (TRANSCRIPCIÓN EXACTA DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN) Intervalo aproximado entre el comienzo de la enfermedad y la muerte CÓDIGO CIE-10 MINISTERIO PÚBLICO SI |_1_| NO |_2_| FOLIO DEL CERTIFICADO |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| a) I Debido a (o como consecuencia de) b) Debido a (o como consecuencia de) DEFUNCIÓN c) Debido a (o como consecuencia de) d) I I |__|__|__|__| SELECCIÓN DE CAUSA BÁSICA TIPO DE NACIMIENTO EUTÓCICO |_1_| DISTÓCICO VAGINAL |_2_| CESÁREA |_3_| ¿EXTRACCIÓN O EXPULSIÓN? SI |_1_| NO |_2_| NÚMERO DE GESTACIÓN |__|__| PARTOS |__|__| ABORTOS |__|__| PLANIFICACIÓN FAMILIARINSERCIÓN DIU |1_| NO |4_|SOLO HORMONAL |2_| OTRO |5_| OCLUSIÓN TUBARIA |3_| IMP.SUBDÉRM. |6_| TIPO DE ATENCIÓN ABORTO |_1_| PARTO |_2_| SEMANAS DE GESTACIÓN |__|__| CON PRODUCTO ÚNICO |_1_| MÚLTIPLE |_2_| DATOS DEL PRODUCTO CONDICIÓN AL NACIMIENTO CONDICIÓN DEL NACIDO VIVO AL EGRESAR LA MADRE SEXO PARA TODO NACIDO VIVO ATENCIÓN OBSTÉTRICA PESO AL NACER (GRAMOS) VIVO APGAR A LOS 5 MIN. REANIMACIÓN NEONATAL AVANZADA ESTANCIA EN CUNERO (HORAS) FOLIOS DEL CERTIFICADO DE NACIMIENTO NO ESPE-CIFI-CADO NACIDO VIVO MUERTE FETAL ALTA CON LA MADRE MUERTO HOSPITA- LIZADO MASCU- LINO FEME-NINO NO SI |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__| 2 2 2 9 9 9 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 3 3 3 2 2 2 1 1 1 SIS-2013 VER REVERSO

2. CIRCULE LAS RESPUESTAS PRECODIFICADAS SIS-SS-14-P H O J A D E H O S P I T A L I Z A C I Ó N D. G. I. S. CÓDIGO CIE-10 DESCRIBA LA CIRCUNSTANCIA EN QUE SE PRODUJO LA LESIÓN |___|___|___|___| INTENCIONALIDAD SITIO DE OCURRENCIA LESIÓN ACCIDENTAL | 1 | VIOLENCIA FAMILIAR | 2 | VIOLENCIA NO FAMILIAR | 3 | AUTOINFLIGIDO | 4 | SE IGNORA | 9 | COMERCIO Y ÁREA DE SERVICIOS | 5 | ÁREA INDUSTRIAL Y DE LA CONSTRUCCIÓN | 6 | GRANJA | 7 | OTRO LUGAR ESPECIFICADO | 8 | LUGAR NO ESPECIFICADO | 9 | VIVIENDA | 0 | INSTITUCIÓN RESIDENCIAL | 1 | ESCUELAS, OTRAS INSTITUCIONES Y ÁREAS ADMINISTRATIVAS PÚBLICAS | 2 | ÁREAS DE DEPORTE Y ATLETISMO | 3 | CALLES Y CARRETERAS | 4 | SERVICIOS TIPO DE UNIDAD PAIDOPSIQUIATRÍA |_1_| PSIQUIATRÍA |_2_| PSICOGERIATRÍA |_3_| UNIDAD DE DESINTOXICACIÓN |_4_| VILLA PSIQUIÁTRICA |_5_| OTROS |_6_| NO ESPECIFICADO |_9_| HOSPITAL CONTINUO |_1_| HOSPITAL PARCIAL |_2_| UNIDAD DE CUIDADOS ESPECIALES |_3_| HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS DÍA |_1_| NOCHE |_2_| FIN DE SEMANA |_3_| OTROS |_4_| NO ESPECIFICADO |_9_| CATÁLOGO DE LENGUAS INDIGENAS JACALTECO |_24_| KANJOBAL |_25_| KEKCHI |_26_| KIKAPÚ |_27_| KILIWA |_28_| KUMIAI |_29_| LACANDÓN |_30_| LENGUAS CHINANTECAS |_31_| LENGUAS MIXTECAS |_32_| LENGUAS ZAPOTECAS |_33_| MAME |_34_| MATLATZINCA |_35_| MAYA |_36_| MAYO |_37_| MAZAHUA |_38_| MAZATECO |_39_| MIXE |_40_| MOTOCINTLECO |_41_| NÁHUATL |_42_| OCUILTECO |_43_| OTOMÍ O ÑAÑU |_44_| PAIPAI |_45_| PAME |_46_| AGUACATECO |_01_| AMUZGO |_02_| AMUZGO DE GUERRERO |_03_| AMUZGO DE OAXACA |_04_| CAKCHIQUEL |_05_| CHATINO |_06_| CHICHIMECA JONAZ |_07_| CHOCHO |_08_| CHOL |_09_| CHONTAL |_10_| CHONTAL DE OAXACA |_11_| CHONTAL DE TABASCO |_12_| CHUJ |_13_| COCHIMI |_14_| CORA |_15_| CUCAPÁ |_16_| CUICATECO |_17_| GUARIJIO |_18_| HUASTECO O TEENEK |_19_| HUAVE|_20_| HUICHOL |_21_| IXCATECO |_22_| IXIL |_23_| PAPABUCO |_47_| PÁPAGO |_48_| PIMA |_49_| POPOLOCA |_50_| POPOLUCA |_51_| PURÉPECHA O TARASCO |_52_| QUICHÉ |_53_| SERI |_54_| TARAHUMARA O RARÁMURI |_55_| TEPEHUA |_56_| TEPEHUANO |_57_| TEPEHUANO DE CHIHUAHUA |_58_| TEPEHUANO DE DURANGO |_59_| TLAPANECO |_60_| TOJOLABAL |_61_| TOTONACA|_62_| TRIQUI |_63_| TZELTAL |_64_| TZOTZIL |_65_| YAQUI |_66_| ZOQUE |_67_| NO ESPECIFICADO |_99_| ETNICIDAD NOMBRE DEL MÉDICO RESPONSABLE _______________________________________________________________ FIRMA __________________________________ SIS-2013