1 / 57

Multi-drug Resistant Tuberculosis (MDR-TB) and Extensively Drug Resistant Tuberculosis (XDR)

Multi-drug Resistant Tuberculosis (MDR-TB) and Extensively Drug Resistant Tuberculosis (XDR). Dr.Chaoen Chuchottaworn M.D. Head, Division of Respiratory Medicine, Head, Center of Excellence for Tuberculosis, Chest Disease Institute, Department of Medical Services, Ministry of Public Health.

rufus
Download Presentation

Multi-drug Resistant Tuberculosis (MDR-TB) and Extensively Drug Resistant Tuberculosis (XDR)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Multi-drug Resistant Tuberculosis (MDR-TB)and Extensively Drug Resistant Tuberculosis (XDR) Dr.Chaoen Chuchottaworn M.D. Head, Division of Respiratory Medicine, Head, Center of Excellence for Tuberculosis, Chest Disease Institute, Department of Medical Services, Ministry of Public Health

  2. Drug Resistant Tuberculosis is a “ Man Made Phenomenon ” วัณโรคดื้อยาเป็นปรากฏการณ์ที่มนุษย์ทำให้เกิดขึ้น

  3. Infectiousness and Pathogenicity of MDR-TB • Infectiousness of MDR-TB is the same as sensitive TB, it depends on smear positivity of patients. Most of MDR-TB cases are smear positive. • Pathogenicity or virulency of MDR-TB is lower than sensitive TB. So there is a rationale to provide INH alone to highly resistant TB patients.

  4. Natural resistant clone Causes of failure Selection of resistant clone Causes of failure Resistant clone multiply Causes of failure Clinical resistant case

  5. การป้องกันวัณโรคดื้อยาการป้องกันวัณโรคดื้อยา • ไม่ต้องรักษาวัณโรคเลย • ใช้Directly Observed Treatment(DOT) • ใช้Fixed-dose combination (FDC) • รักษาวัณโรคอย่างถูกต้อง • ขนาดของยา • สูตรยา • ระยะเวลา • การจัดการแพ้ยา • รักษาวัณโรคให้หายตั้งแต่การรักษาครั้งแรก • ในพื้นที่ที่มีวัณโรคดื้อยาสูงจะต้องมีระบบเฝ้าระวังวัณโรคดื้อยา และระบบในการรักษาวัณโรคดื้อยาที่ดี

  6. Why should we concern about DR-TB TB TB Success NTP DOTS DR-TB DR-TB

  7. Magnitude of MDR/XDR • Approximately 500,000 cases/year • Approximately 100,000 cases/year in China • Approximately 40,000 cases/year in Russia • Only 5% were diagnosed and treated • About 3% of all cases were treated with good quality drugs • Estimated of 3000 cases in Thailand each year

  8. อุปสรรคในการควบคุมและรักษาวัณโรคดื้อยาในประเทศไทยอุปสรรคในการควบคุมและรักษาวัณโรคดื้อยาในประเทศไทย • ไม่ทราบระบาดวิทยาและขนาดของปัญหาที่แท้จริงในประเทศไทย • ไม่มียุทธศาสตร์ที่ชัดเจนในการจัดการกับปัญหาในระดับนโยบาย • ไม่มีหน่วยงานที่รับผิดชอบในการติดตามและรับผิดชอบในการรักษาในหน่วยบริการระดับต่าง ๆ • แพทย์ที่ดูแลรักษาผู้ป่วยไม่มีประสบการณ์และความเข้าใจในการดูแลรักษาผุ้ป่วยวัณโรคดื้อยา • ทัศนะคติของเจ้าหน้าที่ที่ดูแลผู้ป่วยไม่เหมาะสม • ห้องปฏิบัติการไม่สนับสนุนการดูแลผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา • ผู้ป่วยไม่สามารถเข้าถึงการรักษาได้

  9. CLINICAL CLASSIFICATION OF DRUG RESISTANT TB Epidemiology - Primary (initial) - Secondary (acquired) Clinician - Drug resistance * Mono-resistance * Poly-drug resistance - Multidrug resistance( MDR) - Extensively resistance (XDR) - Totally resistance (TDR) WHO - Drug resistance among new cases - Drug resistance among previously Treated cases

  10. Definition of XDR and TDR • XDR : strain of MDR-TB which also resisted to any one member of fluoroquinolones and one of injected anti-TB drugs : kanamycin, amikacin, capreomycin • TDR: strain of MDR-TB which is also resisted to six classes of second line drug(not international definition)

  11. First Line Drugs • Isoniazid ( H ) • Rifampicin ( R ) • Pyrazinamide ( Z ) • Ethambutol ( E ) • Streptomycin ( S )

  12. Second Line Drugs (6 classes) * Aminoglycosides : Kanamycin, Amikacin * Fluoroquinolones : Levofloxacin, Moxifloxacin * Cyclic polypeptides : Capreomycin * Serine analog : Cycloserine,Terazidine * Thioamide : Ethionamide, Prothionamide * Salicylic acid derivatives : PAS

  13. Estimates of new tuberculosis cases and initial MDR-TB in 2006 by epidemiological region TB cases (n) Proportion of MDR-TB cases(%) Central Europe 42464 1.0 Eastern Europe 336842 13.0 Latin America 315216 2.3 Eastern Mediterranean Region 569446 2.9 Africa, low HIV incidence 350671 1.5 Africa, high HIV incidence 2440270 1.8 South East Asia 3100354 2.8 Western Pacific Region 1882930 4.4

  14. DRUG RESISTANCE SURVEILLANCE IN THAILAND. (PRIMARY RESISTANCE) 1997 - 1998 2002 2006 Number 1015 1505 Any resistance (%) - 15.0 Mono resistance (%) INH 6.2 5.3 RMP 2.0 0.3 EMB 3.0 0.1 SM 5.6 4.8 MDR - TB 2.0 1.0 1.6

  15. DRUG RESISTANCE SURVEILLANCE IN THAILAND.( SECONDARY RESISTANCE) 1997 – 1998 2002 2006 Number - 170 Any resistance(%) - 39.4 Mono resistance (%) - INH - 4.1 RMP - 1.8 EMB - 0.6 SM - 5.3 MDR - TB (%) - 20.6 34.0

  16. สถานการณ์วัณโรคดื้อยาในสถานบริการเขตตรวจการสาธารณสุขที่ 13 ตั้งแต่ปี พ.ศ.2548 - 2550 ผู้ป่วยรายใหม่ ปี จำนวน sensitive Any resistant MDR-TB • 543 85.6 14.4 0.7 • 435 93.3 6.7 0.5 • 500 90.4 9.6 1.4 • 334 92.5 7.5 1.2 • 501 77.0 23.0 6.0

  17. สถานการณ์วัณโรคดื้อยาในสถานบริการเขตตรวจการสาธารณสุขที่ 13ตั้งแต่ปี พ.ศ.2548 - 2550 ผู้ป่วยรายเก่า ปี จำนวน sensitive Any resistant MDR-TB • 55 3.2 96.4 38.2 • 58 1.7 98.3 22.4 • 93 18.3 81.7 21,5 • 78 16.7 83.3 17.9 • 16 37.5 62.5 37.5

  18. Drug resistant tuberculosis in upper northern 8 provinces of ZTB Center 10 in 2007-2008 Drug resistant rate (%) 2007 2008 Test INH MDR XDR Test INH MDR XDR • Chiangmai 606 13.4 4.1 1 760 11.4 3.8 - • Lumphun 82 11.0 4.9 - 180 12.2 3.3 - • Lampang 251 12.0 2.0 - 290 7.2 1.3 - • Prae 98 11.2 6.1 1 13 30.8 15.4 - • Nan 91 11 6.6 1 138 10,1 2.9 2 • Payao 151 16.6 4.0 - 189 12.7 2.6 - • Chiangrai 75 9.3 2.6 - 66 10.6 3.0 - • MHS 78 7.6 1.3 - 87 10.3 2.3 - • Total 1384 12.8 3.9 2 1723 11.8 3.1 2

  19. XDR-TB in Chest Disease Institute Year Number of Cases • 6 • 6 • 9 • 4 • 3 • 5 • 4 • 5 • 3 • 8

  20. Frequency of PZA Resistance in Previously Treated Tuberculosis ( IJTLD July 2006 ) 127 M.tuberculosis strains of drug resistance and 47 sensitive strains were tested for PZA by BACTEC. 68 of 127 were resisted to PZA and 46 of 47 were sensitive to PZA PZA resistance related to MDR-TB

  21. PRIMARY DRUG RESISTANCE OF FLUOROQUINOLONES IN THAILAND Resistance rate (%) Ciprofloxacin ofloxacin Chierakul (1995) 7.0 - Poonyasopan (1997) 8.3 - Chuchotta worn (1998) - 4.3

  22. Process of Management of MDR-TB • Searching of MDR-TB in high risk groups • Diagnosis of MDR-TB • Correct cause of resistance • Appropriated anti-TB drug regimen • Appropriated adjustment of regimen in patient with adverse drug reactions • Monitoring of clinical response and outcome of treatment • Follow up completed treatment patient to detect early relapse

  23. Searching of MDR-TB in high risk groups • Drug susceptibility testing in patients with risk to carry drug resistant strain • Drug susceptibility testing in every new patients in area with high MDR-TB rate over 3% • Drug susceptibility testing in patients who have smear positive after 2 months of treatment

  24. Risk Factors to Carry Drug Resistant TB * Previous history of treatment * Failure * Relapse * HIV co-infection * Addictions * Contact with drug resistant patient * Born in high prevalence country

  25. MANAGEMENT OF DRUG RESISTANT TUBERCULOSIS NEW TB PATIENT No risk Risk factor 2HRZE / 4HR Culture , susceptibility Relapse Irregular Failure SCC Known MDR 2HRZES / HRZE / 5HRE Reserved Drugs

  26. แนวทางการปฏิบัติเมื่อเสมหะตรวจพบเชื้อ (smear positive)หลังการรักษา2เดือน • ส่งเสมหะเพาะเชื้อ และทดสอบความไวของของยา (DST) • ตรวจสอบว่าผู้ป่วยทานยาสม่ำเสมอหรือไม่ • ให้ลดยาลงเป็น HR • ติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิดเพื่อติดตามการรักษาล้มเหลว

  27. การใช้ fluoroquinolonesในการรักษาวัณโรค • ยากลุ่ม Fluoroquinolones มีฤทธ์ เพียง bacteriocidal เท่านั้น • ยากลุ่ม Fluoroquinolones มี EBA เพียง -0.3 log ของเชื้อ ชึ่งต่ำกว่ายาวัณโรคตัวอื่นๆ • การศึกษาใน clinical trial พบว่าการเติม ofloxacin ลงใน short course ไม่เพิ่มประสิทธิภาพ • ใน Cochrane review พบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับยา ciprofloxacin มี sputum conversion ช้ากว่า และมี relapse rate สูงกว่า • ยา ofloxacin และ ciprofloxacin ไม่มี sterilizing activity

  28. ข้อห้ามปฏิบัติในการรักษาวัณโรคข้อห้ามปฏิบัติในการรักษาวัณโรค • อย่าเปลี่ยนสูตรยาภายในระยะเวลา 3 เดือน ของการรักษา • อย่าเปลี่ยนสูตรยา เมื่อไม่แน่ใจผลการรักษา • อย่าเติมยา หนึ่ง หรือ สองตัวในสูตรยาที่ล้มเหลว หรือไม่แน่ใจว่าได้ผลหรือไม่ • ไม่มีการส่งเสมหะเพาะเชื้อและทดสอบความไว ก่อนเปลี่ยนสูตรยา

  29. สาเหตุของการรักษาล้มเหลวสาเหตุของการรักษาล้มเหลว • การรักษาไม่สม่ำเสมอ70-80 % • เกี่ยวกับยา - คุณภาพของยา • - ขนาดของยาสูงหรือต่ำเกินไป • - สูตรยาไม่ถูกต้อง • เกี่ยวกับเภสัชจลนศาสตร์ - ยาไม่ดูดซึม • - ยาดูดซึมแต่ไม่ไปที่ตำแหน่งติดเชื้อ • - เกิดปฏิกิริยาระหว่างยา - ยา • เกี่ยวกับผู้ป่วย - ผู้ป่วยมีสภาพร่างกายทรุดโทรม • - ผู้ป่วยแพ้ยา • เกี่ยวกับเชื้อ - ผู้ป่วยมีเชื้อดื้อยา

  30. ทำไมการรักษาที่ไม่ส่ำเสมอทำให้วัณโรคดื้ยาทำไมการรักษาที่ไม่ส่ำเสมอทำให้วัณโรคดื้ยา • เชื้อวัณโรคที่ดื้อยาตายช้ากว่าเชื้อวัณโรคที่ไวต่อยา • เชื้อวัณโรคที่อยู่ในเซลล์ฆ่าได้ด้วยยาเพียงตัวเดียวหรือสองตัว • ระดับยาที่ต่ำๆเชื้อที่ดื้อยาจะโตเร็วกว่า

  31. การวินิจฉัยวัณโรคดื้อยาการวินิจฉัยวัณโรคดื้อยา • วินิจฉัยจากผลการทดสอบการดื้อยา(DST)และผลการรักษาไม่ประสพความสำเร็จเสมหะยังpositive • ในกรณีการรักษาล้มเหลวและเชื้อดื้อยาจะต้องประกอบด้วยองค์ประกอบดังนี้ • ผู้ป่วยรักษาสม่ำเสมอ • เสมหะตรวจพบเชื้อวัณโรคโดยการย้อม • ระยะเวลาการรักษาต้องนานกว่า5เดือนของการรักษา

  32. Drug susceptibility test (DST) for TB • Conventional technique in egg-based or agar-based media, 6-8 weeks • Rapid technique in liquid media (MGIT), 2-4 weeks • Rapid technique in liquid media with redox dye or biochemical reaction, 2-4 weeks • Genotype of rpoB gene (SNP) for Rifampicin resistance, 1-2 days

  33. ข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยวัณโรคดื้อยาข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยวัณโรคดื้อยา • ใช้อาการและอาการข้างเคียงในการวินิจฉัย • ใช้ภาพรังสีทรวงอกในการวินิจฉัย • ไม่มีผลการตรวจเสมหะในการวินิจฉัย • ไม่มีผลการทดสอบ DST • ผล DST ที่เชื้อไวต่อยา เมื่อรักษาล้มเหลว • ไม่ใช้ข้อมูลทางคลินิกมาช่วยในการวินิจฉัย

  34. การทดสอบ DST เชื่อถือได้หรือไม่ ผลการทดสอบ DST จะเป็น guide ที่สำคัญ การแปลผล DST หรือการนำไปใช้ต้องพิจารณาประกอบกับลักษณะทางคลินิก ผลการทดสอบ DST ที่แสดงว่า “resistance” จะเชื่อถือได้มากกว่า “sensitive” ปัจจัยใดทางเทคนิคที่ทำให้เชื้อไม่เจริญเติบโตบนอาหารเลี้ยงเชื้อจะทำให้แปลผลว่าเชื้อไวต่อยาโดยไม่เกี่ยวข้องกับการดื้อยาหรือไวต่อยาของเชื้อที่ทดสอบ การรักษาวัณโรคใช้ multiple drugs regimen การดื้อยาตัวใดตัวหนึ่งอาจจะไม่มีผลกระทบต่อการรักษาโดยรวม เชื้อไวต่อยาแต่ยาอาจจะเข้าไม่ถึงรอยโรค

  35. Recommendations for MDR-TB Chemotherapy (3) WHO (2003) * Regimen should consist of at least 4 drugs with either certain, or almost certain, effectiveness. * Treatment is for a minimum duration of 18 months becond conversion (extension to 24 months in “chronic cases” with extensive pulmonary damage).

  36. RESERVED DRUGS FOR TREATMENT Ofloxacin 400-600 mg/day Levofloxacin 400-600 mg/day Streptomycin 15 mg/kg/day Kanamycin 15 mg/kg/day Amikacin 15 mg/kg/day PAS 200 mg/kg/day Pyrazinamide 1.0-1.5 gm/day Ethambutol 0.8-1.2 gm/day Ethionamide 500-750 mg/day Cycloserine 500-750 my/day Capreomycin 15 mg/kg/day

  37. National MDR-TB Treatment Guideline 2008 (Thai), Category 4(1) * Failure of Category I, likely to be MDR * Recommended regimen - 6 Months : kanamycin (streptomycin), ofloxacin, PAS, ethambutol and pyrazinamide - 12 months : ofloxacin, PAS, ethambutol and pyrazinamide

  38. National MDR-TB Treatment Guideline 2008 (Thai), Category 4(2) * Failure of Category II, likely to be MDR-TB plus EMB resistance * Recommended regimen - 6 Months : kanamycin (streptomycin), Ofloxacin, PAS, cycloserine ethionamide - 12 months : ofloxacin, PAS, cycloserine, ethionamide

  39. EVALUATION OF TREATMENT • * Clinical signs and symptoms are not useful • * Sputum examination is the most reliable tool • so smear must be done in every visit • * CxR is not useful, should be done every • 6 months • * Laboratory monitoring must be done at base • line and again when side effect is suspected, except with aminoglycoside • treatment, renal function should be done • every month

  40. SurgicalInvention for MDR-TB * Consider in every MDR-TB patients * Better outcome if adjunct to medication * Criteria for surgery - Unilateral or single lesion that can be done in one operation - Still have 2 or more drugs which are sensitive - If it is possible smear should be negative at surgical time or 2-3 months after treatment * Unfavorable outcome in patient with preoperative comorbidity, aspergillosis, operation time, transfusion and male (Ann Thorac Surg 2005;79:959-963)

  41. NEW DRUGS FOR TUBERCULOSIS TREATMENT • Fuoroquinolones : gatifloxacin, moxifloxacin • Oxazolidinones : linezolid • Imidazole derivatives : PA 824 • Diarylquinoline : TMC 207 • Clofazimine • OPC 67683 • LL 3858 • SQ 109 • Rifalazil • Thioridazine

  42. ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 49 ปี • ก.พ. 52 มีอาการไอ เหนื่อย ไปตรวจโรงพยาบาลจังหวัดแห่งหนึ่ง ตรวจเสมหะ พบ AFB positiveผ.ป. ไปรักษาคลินิก ได้ยา INH 3x1, RMP 1x1, PZA 1x1 EMB 1x1อาการดีขึ้นเรื่อยๆ • ธ.ค. 52 - ยังมีอาการบ้าง CxR มี cavitary lesionอยู่ ได้เติม SM 0.75 gm OD. ประมาณ 1 เดือน แล้วหยุด • เม.ย. 53 ยังมีอาการบ้าง CxR ไม่ดีขึ้น ตรวจเสมหะ AFB positiveสงสัยดื้อยา ส่ง โรงพยาบาลจังหวัด

More Related