人禽流感疫情的发现与调查

1. 人禽流感疫情的发现与调查 卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编写组

2. 学习目的 1.掌握不明原因肺炎监测系统要求 2.掌握禽流感疫情密切接触者的判定标准和处理原则 3.掌握“人禽流感”病例实验室检测标本的种类、采集要求和常用检测方法 4.熟悉人禽流感病例感染来源的流行病学调查、分析思路 5.了解人禽流感病例的临床诊断标准

3. 背　景 • 1997年，香港首次报告了H5N1人禽流感病例，发病18人，死亡6人。 • 2003年以后，多个国家和地区先后出现了H5N1亚型高致病性动物禽流感，并且H5N1毒株在泰国、越南、柬埔寨和印度尼西亚发生多起人感染疫情 • 至2005年10月止，我国大陆已发生多起H5N1亚型高致病性动物疫情。 • 未发现人感染病例。

4. 第一部分 病例的发现与报告 教学建议：阅读与讨论为主，时间40～60分钟。主要从疾病预防控制中心介入时点着手，让学员了解事件发生的过程。简述现行的有关工作规定。教员在讲课组织学员讨论时，要注意本文引用的相关规定随着工作进展可能会有所变化。

5. 病例的发现与报告 • 2005年10月16日，湖南省湘潭市妇幼保健院接诊一例“重症肺炎”病例。 • 贺某（姐）女，12岁，汉族，湖南湘潭湘潭县射埠镇湾塘村和平组人，初中一年级学生。 • 10月8日：无明显诱因开始出现发热、咽痛， • 10月12日：到镇中心卫生院一门诊点就诊(体温 39℃) • 10月13日：入住镇中心卫生院 • 体温40.4℃；WBC：5.8×109/L，N：0.62，L：0.38，拟诊“重症肺炎”，予抗感染等住院治疗两天，体温下降至37.2℃。

8. 贺某基本情况 • 10月15日：出现腹痛、腹泻，大便呈黑褐色稀便，4～5次/天，精神反应差，气促明显，中心卫生院建议转上级医院进一步治疗 • 10月16日：因病情进一步加重，于上午9时入住湖南省湘潭市妇幼保健院。 • 入院诊断：重症肺炎并ARDS，中枢神经系统感染，消化道出血，败血症？感染性休克（早期）。

9. 问题1：湖南省湘潭市妇幼保健院要对该病例（贺某）进行报告吗？为什么？问题1：湖南省湘潭市妇幼保健院要对该病例（贺某）进行报告吗？为什么？

10. 参考答案 • 医院应组织本院专家进行会诊，若不能明确诊断，则应以“不明原因肺炎”进行网络直报，同时电话报告属地的县区CDC。

11. 《全国不明原因肺炎病例监测实施方案》（卫办疾控发［２００４］９３号）《全国不明原因肺炎病例监测实施方案》（卫办疾控发［２００４］９３号） • “不明原因肺炎病例”病例定义 • 同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例： （1）发热（≥38℃）； （2）具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学特征； （3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； （4）经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。

12. 贺某基本符合病例定义 • “经抗生素规范治疗3～5天”尚不十分明确 • 抗感染治疗史明确 • 病例的病情出现明显进行性加重 • 向镇中心卫生院门诊点、镇中心卫生院调查，查处方或诊疗记录 • 可能需要进一步“规范治疗”后再观察 • 不明原因肺炎病例定义可能发生变化

13. 贺某死亡 • 10月16日12时：贺某转往湖南省儿童医院 • 10月17日8时：贺某死亡。

14. 问题2 湖南省儿童医院要对该病例（贺某）的死亡进行报告吗？

15. 参考答案 • 不明原因肺炎死亡病例 • SARS预警病例 • 禽流感预警病例 • 接诊的医疗机构应及时向属地县区CDC进行报告 • 医生发现不明原因肺炎→院内专家会诊→不能明确诊断→网络直报（同时电话报告） • 乡镇及以下医疗机构发现不明原因肺炎病例应转诊 • 省儿童医院将贺某的情况进网络直报 • 不明原因肺炎死亡病例 • 死亡病例

16. 贺某之弟贺某某入院 • 10月17日18时：湘潭市妇幼保健院收治贺某之弟贺某某。 • 贺某某：9岁，湘潭县某小学三年级学生。 • 10月10日：发热、轻咳，镇中心卫生院一门诊点就诊，服药两天症状好转（具体不详），未再继续治疗。 • 10月15日：再次出现发热、咳嗽，继续在该门诊点治疗。 • 10月17日：症状不见好转（但无呕吐、腹痛和腹泻等），因其姐已病故，患儿家长直接将其送往湘潭市妇幼保健院进行救治。

17. 弟：贺某某－支气管肺炎 • T39℃，R24次/分，P 108次/分， • 血常规WBC：4.6×109/L，N：0.48，L：0.44。 • 支原体抗体IgM阴性 • 以头孢他定、阿奇霉素、鱼腥草抗感染，补液等治疗，体温仍持续39℃以上。 • 胸片示右肺尖区、左锁骨下区见片状模糊阴影，双下肺少许斑点影。 • 诊断：支气管肺炎。

18. 2005.10.18 2005.10.19

19. 问题 3：鉴于上述情况，你认为该医院（接诊医生）应该开展哪些工作？

20. 参考答案 • 两天之内，收治来自同一家庭的两例不明原因肺炎病例 • 即使不是不明原因肺炎病例，但具有 • 聚集性 • 感染性

21. 应引起医院的高度重视 • 立即向本院感染科（预防保健科）报告 • 对病例进行隔离治疗 • 医务人员采取个人防护措施 • 询问可能的流行病学史 • （因病例来自农村，应注意询问是否有野生动物接触史？家中是否养殖鸡鸭？是否有病死禽等） • 组织本院专家会诊、排查并采集相关标本送检 • 如本院专家会诊仍不能明确诊断 • 立即报告辖区内CDC、卫生局 • 以不明原因肺炎进行网络直报

22. 湘潭市妇幼保健院向所在地岳塘区CDC报告（ 10月18日11时） • 该院16日、17日，先后收治两例分别为“重症肺炎”和“支气管肺炎”的贺家姐弟患者（贺某、贺某某） • 姐弟俩为湘潭县某村人 • 贺某（姐姐）转入湖南省儿童医院后于17日8时死亡 • 患者家中所养的鸡、鸭在两患者发病前出现死亡 • 无法排除不明原因肺炎。

23. 问题4：岳塘区CDC接到电话报告，需了解哪些情况，开展哪些工作？问题4：岳塘区CDC接到电话报告，需了解哪些情况，开展哪些工作？

24. 参考答案 • 了解医院内专家开展会诊的情况 • 若已会诊： • 立即赶赴医院核实病例诊断情况 • 开展流行病学个案调查 • 患者发病前的外出史 • 接触发热病人 • 禽鸟和其他动物的有关情况 • 了解是否有其他肺炎病例

25. 参考答案 • 向上级CDC（湘潭市CDC）报告 • 请求上级CDC协调湘潭县CDC对患者居住地家禽养殖及病死情况进行调查 • 报告本级卫生局，申请卫生局组织县级专家组进行会诊； • 指导医院 • 网络直报 • 对病例进行隔离 • 医护人员个人防护 • 标本采集 • 密切接触者的判定与观察

26. 调查及报告 • 18日12时，岳塘区疾病预防控制中心电话报告湘潭市疾病预防控制中心，湘潭市疾病预防控制中心立即报告湘潭市卫生局，并与湘潭县疾病预防控制中心联系，并部署病家现场调查工作。 • 湘潭市卫生局立即向湘潭市畜牧局通报情况。

27. 调查及报告 • 18日12时，湘潭县疾病预防控制中心接到湘潭市疾病预防控制中心应急办关于两患者情况的电话后，湘潭县卫生局、县疾病预防控制中心立即派应急机动队员赶赴患者居住地进行调查。

28. 调查及报告 • 18日15时，湘潭市疾病预防控制中心向湖南省疾病预防控制中心报告疫情。 • 湖南省疾病预防控制中心要求湘潭市疾病预防控制中心立即通过卫生行政部门向农业部门了解当地动物疫情，建议湘潭市卫生局组织市级专家组会诊。 • 18日16时，湖南省疾病预防控制中心向省卫生厅报告疫情；省卫生厅当即将有关情况通报了省重大动物疫情防治指挥部。 • 18日22时，湘潭市妇幼保健院考虑到贺某某病情特殊，将贺某某转入湖南省儿童医院。

29. 19日17时，湘潭市疾病预防控制中心向湖南省疾病预防控制中心报告：湖南省畜牧兽医局已经将动物间疫情认定为高致病性禽流感预警疫情,农业畜牧部门拟于当晚开始对以患者家为中心周围3Km以内的所有家禽进行宰杀，并对周围环境进行消毒处理。19日17时，湘潭市疾病预防控制中心向湖南省疾病预防控制中心报告：湖南省畜牧兽医局已经将动物间疫情认定为高致病性禽流感预警疫情,农业畜牧部门拟于当晚开始对以患者家为中心周围3Km以内的所有家禽进行宰杀，并对周围环境进行消毒处理。 • 19日18时，湖南省儿童医院通过传染病疫情网络直报系统将贺某某以“不明原因肺炎”病例进行了报告。

30. 湘潭县CDC 湘潭市妇保院 岳塘区CDC 湘潭市CDC 省重大动物疫病指挥部 湖南省卫生厅 湖南省CDC 湘潭市卫生局 湘潭市畜牧局 湖南省 儿童医院 不明原因肺炎病例直报网络 图1 病例发现、报告流程图

31. 第二部分　现场流行病学调查

32. 当晚19时左右，湖南省CDC专业人员分两组分别赶赴湘潭现场和省儿童医院当晚19时左右，湖南省CDC专业人员分两组分别赶赴湘潭现场和省儿童医院 • 分别会同湘潭市CDC、湘潭县CDC、岳塘区CDC、长沙市CDC、雨花区CDC专业人员再次开展流行病学调查

33. 问题 5 此时可以对病例做出什么诊断？ 疾病预防控制中心专业人员应开展哪些工作？

34. 参考答案：诊断 • 人禽流感医学观察病例 • 人禽流感预警病例 • SARS预警病例

35. 人禽流感医学观察病例 • 《人禽流感诊疗方案（2005版修订版）》 • 接触史＋流感样症状 　　＝人禽流感医学观察病例

36. 医学观察病例 根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。 1、流行病学接触史 （1）发病前1周内曾到过疫点。 （2）有病死禽接触史。 （3）与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触。 （4）与禽流感患者有密切接触。 （5）实验室从事有关禽流感病毒研究。

37. 医学观察病例 2、诊断标准 （1）医学观察病例 有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。 对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。

38. 人禽流感预警病例： • 全国不明原因监测方案： • 符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为人禽流感预警病例： • 接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等）中发生的不明原因肺炎病例； • SARS预警病例 • 全国不明原因肺炎监测方案 • 不明原因肺炎死亡病例

39. 疾控中心应开展的工作 • 到达湘潭现场应开展工作 • 到医院应开展的工作

40. 到达湘潭现场应开展工作 • 听取当地卫生部门情况的介绍； • 向当地市、县卫生专业人员、患者曾到过的医疗机构了解两患者就诊、治疗情况；同时向所在地镇中心卫生院和卫生所，了解当地在该患者发病前7天内就诊的发热病例、流感样病例、肺炎病例、不明原因肺炎病例以及因病死亡等情况； • 调查、了解患者家中及所在村、周围村镇基本情况，近期（3－6月）禽类动物养殖、免疫、发病死亡以及村民暴露等情况；

41. 到达湘潭现场应开展工作 • 指导参与捕杀家禽的人员做好个人防护和消毒； • 指导市、县CDC确定病死禽和两患者密切接触者，并实施医学观察，即每日测量体温1次和询问有无咳嗽、咽痛等症状发生。 • 分析湘潭县不明原因肺炎监测数据，主动开展不明原因肺炎病例搜索； • 疫点（病家、医疗就诊点等）终末消毒。

42. 到医院应开展的工作 • 了解患者病情，并收集前期医院采集的两患者所有标本并现场采集相应标本； • 通过其父母、诊治医生对患者贺某某及其姐姐进行流行病学个案调查； • 指导医院做好医院内感染控制工作，医护人员做好个人防护。 • 指导医院判断医务人员密切接触者并做好医学观察。

43. 流行病学调查基本情况 • 两病例入住省儿童医院后基本情况 • 首例患者贺×(姐) • 于10月16日13时转入省儿童医院 • 入院查体：T 36℃，P 120 bpm，R 48 bpm，Bp 100/52mmHg。

44. 首例患者贺×(姐) • 一般差，急危重面容，面色苍白，皮肤发绀 • 10月17日血常规：白细胞1.97×109/L，淋巴细胞0.356×109/L，血小板153×109/L • 胸片可见双肺弥漫高密度实变影，呈“白肺”样改变。

45. 贺某死前8小时胸片

46. 治疗情况 • 入院后立即给予无创通气治疗，但未见缺氧改善 • 行气管插管呼吸机辅助通气治疗 • 给予高浓度给氧和呼气末正压通气 • 抗感染和止血等综合治疗，但患者病情未见好转，进行性恶化 • 因重症肺炎伴急性呼吸窘迫综合征抢救无效于10月17日8时死亡，并于当日下午火化。

47. 患者贺××(弟) • 于10月18日晚22时入住省儿童医院 • 入院时体查：发热（40℃），P 136 bpm，R 30 bpm，Bp 100/53 mmHg。 • 咳嗽少痰，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，可闻小水泡音

48. 患者贺××(弟) • 白细胞4.16×109/L，中性粒细胞0.40，淋巴细胞0.56，血小板95×109/L • 胸片可见双肺门附近肺野及左上肺段斑片影，余肺纹理模糊可见网状改变。X胸片改变19日较18日仍然加重 • 省儿童医院专家会诊意见为“人禽流感医学观察病例”，雨花区CDC专家诊断意见为“不明原因肺炎，疑似人禽流感”。

49. 2005.10.18 2005.10.19

50. 问题6 • 对于“不明原因肺炎，疑似人禽流感”诊断意见，流调人员应从哪几方面进行调查？