帕金森病（ Parkinson’s disease ， PD ）

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）

自我介绍 Introduction • 陈贵海 • 安医大第一附属医院神经内科 • 1986本科毕业，博士 • 主任医师、教授、博导 • 中国睡眠研究会理事会常务理事 • 安徽省睡眠研究会理事长 • 安徽省身心疾病学会常务理事 • 《中华神经科杂志》等杂志编委

Chen GH, et al.. Physiol Behav 2007, 91(5): 644- 651. • Chen GH, et al. Neurobiol Aging 2007, 28(4):611-618. • Chen GH, et al. Physiol Behav 2005, 85(5): 536-545. • Chen GH, et al.Physiol Behav2004, 82(5):883-890. • Chen GH, et al.Physiol Behav2004, 83(3):531–541. • Tong H, Chen GH, et al. Physiol Behav 2007;91:290–298. • Wang YJ, Chen GH, et al. Brain Res 2005, 1031:101–108 • Qin S, Zheng F, Chen GH, et al. J Neurosci Res 2005, 80:838–844.

概况 Overview 基底节病变的两大征候群：肌张力增高-运动减少综合征帕金森病 Increased muscle tension - campaign to reduce syndrome Parkinson's disease 肌张力降低-运动过多综合征小舞蹈病 Reduce muscle tension - too much movement syndrome chorea minor

概述 • PD又名震颤麻痹(agitans paralysis) • 常见的中老年神经系统变性疾病 • **主要临床特征：静止性震颤(static tremor)、运动迟缓(bradypraxia)、肌强直(myotonia)、姿势步态异常(posture gait irregularity)

【病因 Etiopathogenisis】 • 老化ageing 是促发因素 • 遗传inherit • 50岁以前发病可能与遗传有关 • 环境surrounding • 危险因素：杀虫剂和除草剂、井水、居住农村、工业化学品厂工作 • MPTP(1甲4苯1236四氢吡啶)（抑制线粒体呼吸链、促进自由基生成、凋亡）遗传易感性与环境因素、年龄老化共同作用 hereditary susceptibility , environmental factor and aging co-contribution

黑质多巴胺能神经元变性、缺失 black substance dopaminergic neuron degeneration ,absence 【病理 Pathology】** 路易小体Louis bodies.（胞浆中，嗜酸性，α-synuclein）

生化 Biochemistry 黑质、纹状体多巴胺含量显著降低 (帕金森病纹状体18F-DOPA PET显像）

生化 Dopamine - neurotransmitter acetylcholine systemimbalance ACh ACh 纹状体纹状体 ∧ ⊕ GABA ∧ - ⊙ ＜ ⊕ GABA ﹤ ө Dopamine Dopamine 正常帕金森病

PD基底节(Basal nuclei)环路活动变化 • 直接通路活动减弱 • 间接通路活动增强 • 基底节抑制性输出增加 • 丘脑-皮层反馈活动减弱

【临床表现 Clinicalmanifestation】** • 中老年发病 • 慢性进行性病程 • 静止性震颤 • 肌强直 • 动作迟缓 • 姿势步态异常 • 其他

静止性震颤 Static tremor • 常为首发症状 • 多由一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、口唇、舌及头部通常最后受累。 • 典型表现呈“搓丸样pill-rolling”动作，节律为4~6Hz。 • 安静或休息时明显，随意运动时减轻，紧张时加剧，入睡后消失。

肌强直 Myotonia • 铅管样强直被动运动肢体时均匀一致的阻力升高。 • 齿轮样强直在铅管样强直的基础上合并有震颤

运动迟缓 Bradykinesia • 随意动作减少，动作缓慢、笨拙 • 早期精细动作障碍，晚期各种动作均迟缓 • “面具脸” mask-like face • 语音低沉单调 • 写字过小征 • 快速重复性动作时运动速度和幅度进行性降低。

姿势步态异常 Pose gait irregularity • 平衡功能减退、翻正反射消失引起姿势步态不稳、易跌跤 • 屈曲体姿 • 步伐逐渐变小变慢，启动、转弯或跨越障碍时步态障碍特别明显 • “冻僵”现象 • 慌张步态

其它症状Other symptoms • 自主神经症状(Autonomic nerve symptoms )如便秘、出汗异常、性功能减退及油脂面常见 • 口水过多、流涎（因吞咽减少） • 常伴抑郁 • 睡眠紊乱常见 • 晚期可有痴呆（15-30%患者）

【诊断Diagnosis】 临床诊断：依据中老年发病，缓慢进行性病程，至少具备静止性震颤、肌强直、运动迟缓中的两项，结合对左旋多巴治疗敏感

【鉴别 Identification】 • 下列情况下应考虑 • 帕金森综合征 Parkinson's syndrome： • 长期毒物接触或用某些药物（抗精神病药、利血平、西比灵等） • 脑部感染、中风、外伤等病史 • 起病突然、进展快 • 发病小于50岁 • 无静止性震颤，或有突出的姿势性、动作性震颤。

【鉴别】 • 下列情况下须考虑 • 帕金森叠加综合征: Pakinson’s superposition syndrome: • 早期有突出的痴呆 • 早期有姿势不稳，易跌跤 • 有小脑症状、早而突出的延髓症状 • 早期或突出的体位性低血压 • 眼球下视或上视障碍 • 以躯干为主的肌强直 • 对左旋多巴反应不佳

【鉴别 Identification】 • 需与帕金森病鉴别的疾病： • 伴发帕金森表现的其他神经变性疾病：路易体病、肝豆状核变性、多系统萎缩、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性。 • 抑郁症 Depressive disorder • 特发性震颤 Essential tremor, ET

治疗概况 Treatment overview 药物Drugs：主要方法手术Operations：丘脑腹外侧核或苍白球损毁、基底节核团刺激细胞移植Cellular transplant：神经干细胞、胚胎中脑细胞、自体肾上腺髓质细胞、交感神经细胞、混合细胞基因治疗Gene therapy

药物治疗 Drugs treatment** • 两条原则： • 小量开始，缓慢递增，以较小剂量取得较满意疗效 • 方案个体化：根据年龄、症状类型、程度、职业、经济能力等择药

药物治疗** • 抑制胆碱能活性Inhibit cholinergic activity • 加强多巴胺能活性 Enhance the activity of dopamine • 促进释放 • 增加合成 • 减少分解 • 激活受体 ACh 纹状体＋ - GABA Dopamine

药物治疗** • 抑制胆碱能活性－抗胆碱能药 • 对震颤和强直有效，但对运动迟缓疗效差，用于震颤突出而较年轻者 • 常用药：安坦(antan)，1~2mg，每日3次口服 • 主要副作用：口干(唾液分泌减少)、视物模糊(瞳孔扩大)、便秘和排尿困难、记忆力减退 • 禁忌：青光眼、前列腺肥大 • 慎用：老年

药物治疗** • 加强多巴胺能活性－ • 促进释放 Encourage release • 金刚烷胺 (Adamantanamine) • 轻度改善少动、强直、震颤，早期患者可单独或与安坦合用 • 剂量50mg- 100mg ，2~3次/日。 • 副作用少见：不宁、神志模糊、下肢网状青斑、踝部水肿等

加强多巴胺能活性－ • 增加合成 Increase synthesize 左旋多巴及其复方 • 被多巴胺能神经元摄取后变成多巴胺 • 最基本药，对三主征均有效 • 年轻人迟用，高龄者早用 • 多种剂型：标准片、控释片、水溶片；美多巴（苄丝肼）、心宁美（卡比多巴） • 小剂量开始(62.5-125mg，bid-tid) • 远期并发症：症状波动和异动症最常见

副反应Side effect 症状波动 Symptoms fluctuation ①剂末恶化：药的有效时间缩短，症状随血药浓度发生波动。对策：增加服药次数、改用缓释剂、加其它辅助药物 ②“开-关”现象：症状在突然缓解(“开”)与加重(“关”)之间波动，“开”期常伴多动。多见于病情严重者，与服药时间、药物血浆浓度无关。对策：处理困难，试用多巴胺受体激动剂

副反应 异动症（运动障碍）舞蹈样动作（头面部、四肢、躯干），三种形式： ①剂峰运动障碍：血药浓度高峰期的多动现象（药过量或受体超敏）。减单次剂量，晚期加受体激动剂 ②双相运动障碍：剂峰和剂末均出现。加单次药量和次数；加受体激动剂；无效者手术 ③肌张力障碍：足或小腿痛性肌痉挛，多发于晨服药前。睡前用复方控释剂或长效受体激动剂；起床前用标准片；发生于剂末或剂峰的肌张力障碍可增减复方的用量

药物治疗** • 加强多巴胺能活性多巴胺受体激动剂 Dopamine receptor agonist 疗效不如复方左旋多巴，两者常合用 • 年轻的早期患者可单用 • 常用药：溴隐亭、培高利特 • 小量开始，渐增剂量至获满意疗效而不出现副作用 • 副作用与左旋多巴相似，但症状波动和运动障碍发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率高

药物治疗** • 加强多巴胺能活性－减少降解 Reduce the degradation • 单胺氧化酶B抑制剂丙炔苯丙胺（司来吉兰、司吉宁） • 阻止DA降解成HVA而增加DA含量 • 2.5~5mg，每日2次 • 与左旋多巴有协同作用，减少症状波动 • 潜在的神经保护作用，延缓疾病进展

药物治疗** • 加强多巴胺能活性儿茶酚胺甲基转移酶抑制剂（Catecholamine methyltransferase inhibitors ,COMT） • 答是美（托卡朋）和柯丹（恩托卡朋） • 单用无效，抑制左旋多巴在外周的代谢起效而需与左旋多巴制剂合用 • 100~200mg，每日3次 • 副作用：头痛、多汗、口干、腹痛腹泻、肝功能损害

手术治疗 深部脑刺激术丘脑腹外侧核或苍白球损毁术

预后 Prognosis 目前治疗只能改善症状，无法治愈。经过治疗，病程可达10-20年多数在疾病的前几年可继续工作，数年后逐渐丧失工作能力。至疾病晚期，由于全身僵硬、活动困难，终至不能起床。死因为肺炎、骨折等各种并发症。

小舞蹈病（Sydenham chorea）

乙型溶血性链球菌 (beta-hemolytic streptococcal infection )感染引起的自身免疫反应所致。病因及发病机制 Etiopathogenisis

多发生在5-15岁的儿童，病前常有上呼吸道炎、咽喉炎等A组β溶血性链球菌感染史。多发生在5-15岁的儿童，病前常有上呼吸道炎、咽喉炎等A组β溶血性链球菌感染史。急性或亚急性起病，自限性病程。主要临床特点包括舞蹈样不自主运动、肌张力低和肌无力。多伴有较明显的精神症状，如抑郁、焦虑、情绪不稳、易激惹、注意力下降、偏执-强迫行为等。有时精神症状出现在舞蹈征之前。临床表现 Clinical manifestation

可伴其他急性风湿热表现，如低热、关节炎、心瓣膜炎、风湿结节等，小舞蹈症也可作为风湿热唯一的首发表现。可伴其他急性风湿热表现，如低热、关节炎、心瓣膜炎、风湿结节等，小舞蹈症也可作为风湿热唯一的首发表现。辅助检查：喉拭培养检出链球菌、血白细胞增加，血沉加快，血清抗 “O”滴度增加。由于小舞蹈病的发生多在链球菌感染后2-3 个月，甚至可长达6-8个月，不少病人在发生舞蹈动作时，不再能用血清学显示链球菌感染。不自主舞蹈动作常在发病2-4周内加重，多在3-6月内自发缓解。约20%的病人复发，通常在2年内。少数在初此发病十年后再次出现轻微的舞蹈样症状。

儿童Children或青少年Adolescent 有风湿热 (Rheumatic fever)或链球菌感染史急性或亚急性起病的舞蹈征伴肌无力(amyasthenia)、肌张力低(muscular hyp-tension)和精神症状(psychiatric symptom) 合并其他风湿热表现自限性病程。诊断 Diagnosis

对无风湿热或链球菌感染史、单独出现的小舞蹈病须和其他原因引起的舞蹈症鉴别：对无风湿热或链球菌感染史、单独出现的小舞蹈病须和其他原因引起的舞蹈症鉴别：少年亨亭顿舞蹈病Juvenil Hontinden’s chorea 神经棘红细胞增多症Neuroacanthocytosis 肝豆状核变性Kinnier-Wilson syndrome 症状性舞蹈病Symptoms chorea （药物、感染、脑缺氧、核黄疸）鉴别诊断 Differential diagnosis

一般治疗General treatment：轻者卧床休息。环境安静，降低室光，避免刺激，防止外伤，适当镇静药对症Symptomatic treatment：对舞蹈样运动明显可用丙戊酸钠、卡马西平、氯丙嗪、氟哌啶醇等对因：无论病症轻重，均给抗链球菌治疗，目的在于最大限度地防止或减少小舞蹈病复发与控制心肌炎、心瓣膜病的发生。治疗 Treatment

主要参考文献 • Fuxe K, Marcellino D, Genedani S, etc. Adenosine A(2A) receptors, dopamine D(2) receptors and their interactions in Parkinson's disease. Mov Disord. 2007 Oct 31;22(14):1990-2017. • Fountas KN, Smith JR. Neuronal networks of the basal ganglia and the value of recording field potentials from them. Acta Neurochir Suppl. 2007;97(Pt 2):155-161. • Cioni B. Motor cortex stimulation for Parkinson's disease. Acta Neurochir Suppl. 2007;97(Pt 2):233-238.

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帕金森病（ Parkinson’s disease ， PD ）