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PERSONNE ayant une HÉPATITE CHRONIQUE C TRAITEMENT 2014

PERSONNE ayant une HÉPATITE CHRONIQUE C TRAITEMENT 2014. P COUZIGOU Casablanca 13 septembre 2014. LE VIRUS C ET SON ANCÊTRE. É PID É MIOLOGIE VIRUS C MAROC. UIVD ( Maroc 1 étude ) : 60%VHC 1a,3a Trimbitas Virol J.2013. Ezzikouri J Med Virol 2013. I RASSURER

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PERSONNE ayant une HÉPATITE CHRONIQUE C TRAITEMENT 2014

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  1. PERSONNE ayant une HÉPATITE CHRONIQUE C TRAITEMENT2014 P COUZIGOU Casablanca 13 septembre 2014

  2. LE VIRUS C ET SON ANCÊTRE

  3. ÉPIDÉMIOLOGIE VIRUS C MAROC UIVD (Maroc 1 étude) : 60%VHC 1a,3a Trimbitas Virol J.2013 Ezzikouri J Med Virol 2013

  4. I RASSURER INFORMER + TRAITEMENT NON SPÉCIFIQUE

  5. PERSONNE avec VHC et COMORBIDITÉS PRISE EN SOIN • Consommation alcool < 10 g/j (abstinence totale si fibrose sévère ou cirrhose) • excès pondéral Corriger l’insulino-résistance Régime alimentaire : AUCUN en dehors des conseils alimentaires généraux • Lutte contre la sédentarité et l’inactivité Physique • Arrêt du Tabac , cannabis • " la santé de votre foie c’est bien, votre santé générale c’est mieux !! " • Moment « privilégié   », d’approche globale de la santé

  6. CIRRHOSE COMPENSÉE CHILD A: Conduite à tenir 1) -Traitement de “la CAUSE” de l’Hépatopathie 2) -Recherche de VARICES OESOPHAGIENNES(VO)‏ Traitement Préventif éventuel de la rupture de VO 3 ) Dépistage du CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE (expliquer! ) MAIS AUSSI! ! ! 4)Prise en compte desFACTEURS DE RISQUE ASSOCIÉS : - Arrêt COMPLET de la consommation d’ALCOOL - traitement d’unDIABÈTE ,Luttecontre un EXCÈS PONDÉRAL - Lutte contre INACTIVITÉ, Sevrage enTABAC,enCANNABIS Et l’effet favorable du CAFÉ !

  7. CIRRHOSE METFORMINE 250 PERSONNES DIABÉTIQUES AMÉLIORATION DE L’ESPÉRANCE DE VIE SOUS METFORMINE ZHANG HEPATOLOGY 2014

  8. PERSONNES CONTAMINÉES PAR LE VHC MORTALITÉ APRES SVR Les comorbidités? ( ≥ 50% des VHC) * *résultats similaires - avec ouSANS CIRRHOSE- - pour les génotypes 2 et 3 BACKUS ClinGastroenterol Hepatol 2011 COUZIGOU ClinGastroenterol Hepatol 2011

  9. II DÉLIVRER TRAITER L’Infection À VIRUS C

  10. COMMENT TRAITER ? et « ETP » • Après réduction ou sevrage en cas deconsommation d ’Alcool à risque • après obtention d ’une stabilité psychologique, relationnelle et sociale en casd ’usage de Drogue • après stabilisation psychiatrique et suivi en association avec un psychiatre en cas deTroubles Psychiatriques • en appréciant les priorités en cas de coinfectionVHC-VIH Ou simple SUIVI, examens réguliers ( à un ou DEUX ans )

  11. Traitement de l’hépatite chronique C2013-2014 Génotype 1 ou 4 Génotype 2 ou 3 Ribavirine 1000-1200 mg + PEG Interferon180mg a2a ou 1,5mg a2b /sem 48 sem.* Ribavirine 800 mg + PEG Interferon 180mg a2a ou 1,5mg a2b /sem 24 sem. ± Télaprévir Bocéprévir *48 sem. si > 2 log à S12 et PCR – à S24

  12. ANTIPROTÉASES AMM depuis juillet 2011 malades Génotype 1 - TÉLAPRÉVIR( INCIVO*) - BOCÉPRÉVIR( VICTRELIS*) • 20-30%de RVS de plus (souvent en seulement 24 Semaines) • Plusieurs prises/j EFFETS INDÉSIRABLES • Interactions Médicamenteuses ( CYP P4503A4…) www.hep-druginteractions.org www.afef.asso.fr/bibliotheque/recommandations • Facteurs de croissance EPO( Neorecormon*) Filgrastim ( Neupogen*) Elthrombopag ( Revolade*) • COÛT DU TRAITEMENT !

  13. ANTIPROTÉASES AMM depuis juillet 2011 malades Génotype 1 - TÉLAPRÉVIR( INCIVO*) - BOCÉPRÉVIR( VICTRELIS*) • 20-30%de RVS de plus (souvent en seulement 24 Semaines) • Plusieurs prises/j EFFETS INDÉSIRABLES • Interactions Médicamenteuses ( CYP P4503A4…) www.hep-druginteractions.org www.afef.asso.fr/bibliotheque/recommandations • Facteurs de croissance EPO( Neorecormon*) Filgrastim ( Neupogen*) Elthrombopag ( Revolade*) • COÛT DU TRAITEMENT ! 22 /08/2014 Vertex Pharmaceuticals announced last week that it will stop selling its HCV protease inhibitor telaprevir (Incivek or Incivo) as of October 16, 2014. While the first generation direct-acting antivirals are more effective than pegylated interferon plus ribavirin alone, they are no match for newer drugs such as Gilead Sciences' sofosbuvir (Sovaldi) or AbbVie's forthcoming "3D" regimen in terms of efficacy or tolerability.

  14. VIRUS C SITE D’ACTION DES ANTIVIRAUX DIRECTS ( DAA ) KOHLI JAMA 2014

  15. Buvir Prévir Asvir Liver International ISSN 1478-3223, Schinazi et al

  16. CARACTÉRISTIQUES DES MOLÉCULES « DISPONIBLES » en 2014 Molécule Classe Activité EffetsInterActions AdaptationRési- Génotype Indésirables Foie Rein stance SOFOS- NS5B PAN ? # Non NonNon BUVIR( G3 -) Métabolisée SOVALDI Q avec Pgp DACLA NS5A PAN≈ Atazanavir Non Non? TASVIR(G2G3-)efavirenz SIMÉ NS3/4A G1 G4 Hyper BNC ARV Foie Q80K PRÉVIR* Peau, PhotoS(G1,G1a) Q dyspnée *avec repas

  17. Trithérapie Peg-IFN + RBV + Sofosbuvir pendant 12 semaines chez les malades naïfs 100 % 96 % 100 90 % 89 % 80 60 RVS12 (%) 40 20 295/327 261/292 27/28 7/7 0 Population totale Génotype 1 Génotype 4 Génotypes 5, 6 RVS12 en fonction du génotype et du score de fibrose 92 % 80 % Non F4 F4 LAWITZ NEJM 2013

  18. SOFOSBUVIR RIBAVIRINE GÉNOTYPE 2 12 ou 16 semaines JM Pawlotsky GE 2014

  19. SOFOSBUVIR RIBAVIRINE GÉNOTYPE 3 Naïfs Non Répondeurs 12 ou 24 semaines JM Pawlotsky GE 2014

  20. SOFOSBUVIR RIBAVIRINE COINFECTION VHC VIH Bonne tolérance Association avec ARV Sulkowski JAMA 2014

  21. QUALITE DE VIE SOFOSBUVIR+R / IFN+R S+R12S/ IFN+R24S Sous traitement Physical fonctioning Bodily pain General Health Vitality Mental Health Physical component summary Après traitement (12 semaines) Sofosbuvir # non métabolisé Pas d’effet sur le CYP Younossi J Hepatol 2014

  22. Grade ≥ 2 Adverse Events in ≥ 5% of Patients SOFOSBUVIR ÉTUDES PHASE 3 TOLÉRANCE • Sofosbuvir does not contribute to the well-established AE profile of RBV or PegIFN + RBV . Gordon S, EASL, 2014, P1171

  23. Grade ≥ 2 Adverse Events in ≥ 5% of Patients SOFOSBUVIR ÉTUDES PHASE 3 TOLÉRANCE • Sofosbuvir does not contribute to the well-established AE profile of RBV or PegIFN + RBV . Gordon S, EASL, 2014, P1171

  24. SOFOSBUVIR (SOLVADI ) AMM EUROPEJanvier 2014 Solvadi cp 400mg. 1/j Mono-infectésVHC et co-infectés VHC/VIH 1

  25. SOFOSBUVIR (Gilead)400mg 1/j - DACLATASVIR (BMS)60mg 1/j 207 malades (pas de cirrhose) Traitement : 24 (ou 12 )Semaines1cp/j RVS 12 Génotype 1 non traités 98% NR ( dont Télaprévir Bocéprévir ) 98% Génotype 2 92% Génotype 3 89% Pas de différence avec ou sans Ribavirine 94% / 98% Pas de différence selon IL28 CC ou non CC 93% / 98% Effets secondaires principaux fatigue (37%), céphalées (29%), et nausées (19%) SULKOWSKI NEJM 2014

  26. GÉNOTYPE 1. F3 F4. Répondeurs NULS (ITT) SOFOSBUVIR-SIMÉPRÉVIR(Janssen) ±RBV 12 ou 24 sem SVR12 Non-VF Relapse 3% 3/87 2/27 2/30 1/14 2% 2/87 Proportion of patients (%) 93% 100% 93% 93% 94% 16/16 28/30 25/27 13/14 82/87 SMV/SOF + RBV SMV/SOF SMV/SOF SMV/SOF±RBV SMV/SOF + RBV Global 24 semaines 12 semaines Faible influence du polymorphisme G80K ITT, intent-to-treat; Non-VF, Non-virologic failure; RBV, ribavirin; SMV, simeprevir; SOF, sofosbuvir; Lawitz Lancet 2014

  27. SOFOSBUVIR-LÉDIPASVIR (Gilead) GÉNOTYPE 1 SUJETS NAÏFS DE TRAITEMENT SUJETS EN ÉCHEC DE TRAITEMENT ION 1 16% cirrhose ION 2 . 20% cirrhose AFDHAL( 1 et 2 ) et KOWDLEY NEJM 2014 En UN SEUL COMPRIMÉ ! JM Pawlotsky GE 2014

  28. The IFN and RBV free regimen of LDV/SOF in HCV/HIV co-infected patients resulted in SVR12 of 100% in ARV untreated patients and SVR4 of 100% in ARV treated patients LDV/SOF STR was generally well tolerated with no discontinuations Actively enrolling ION-4 (target of 300 GT 1 and GT 4 HCV/HIV patients). NCT 02073656. SOFOSBUVIR LÉDIPASVIR COINFECTION VHC VIH ‡ (N=10 et 22) 13/13 37/37 13/13 37/37 13/13 30/30 12/12 22/22 10/10 10/10 ERADICATE Study (NIAID, LDV/SOF)

  29. RVS - Durabilité (post RVS 24) SOFOSBUVIR Phases 3 RVS , % 78/78 88/88 37/37 84/84 NA 185/185 1/1 52/52

  30. RÉGRESSION DE L’ASCITE ET DE L’ENCÉPHALOPATHIE SOUS SOFOSBUVIR-RIBAVIRINE

  31. OMBITASVIR,DASABUVIR,ABT 450 /r (Abbvie),+RIBAVIRINE 380 Malades cirrhotiques Génotype1 D’après Poordad EASL 2014 LB163 et NEJM 2014

  32. G1b 100%; G1a 94%. Pas d’influence de la non réponse antérieure

  33. TRAITEMENT GÉNOTYPE 4. RVS 12 ♦Siméprévir + PEG+ RBV Naïfs 83% (29/35) 12 S 24 -48 S R. Nuls 40% (16/40) ♦Sofosbuvir + RBV 12 S Naïfs 79%(11/14) NR 59%(10/17) 24 S Naïfs 100%(14/14) NR 87%(13/15) ♦Ombitasvir +ABT450/r±RBV 12 S RBV + Naïfs 100% (42/42) RBV – Naïfs 91% (40/44) RBV+NR (RVS 4) 100% (37/37) EASL 2014

  34. • EASL Recommandations on treatment of hepatitis C 2014 J Hepatol Avril 2014 • AFEF avis d’experts Mai 2014 et actualisation Et aussi HCVguidelines.org avec actualisation ! -The American Association for the Study of LiverDiseases (AASLD), the InfectiousDiseases Society of America (IDSA), and the International Antiviral Society-USA (IAS-USA) announced the first new hepatitis C treatment guidelineswww.hivandhepatitis.com

  35. AASLD AOUT 2014

  36. AASLD AOUT 2014

  37. AASLD AOUT 2014

  38. NOUVELLES MOLÉCULES ANTI VHC. COÛT ACTUEL (AMM ATU ) CHU Bordeaux Fabrication d’un TT de 12 Sem Estimé entre 50 et 100€ SOFOSBUVIR cp 666 € 12 semaines 56.000 € DACLATASVIR cp (30ou 60mg) 408 € 12 semaines 34.272 € SIMÉPRÉVIR cp 416 € 12 semaines 34944 € Fabrication d’un TT de 12 Sem Estimé entre 90 et 230€ PEG alpha2a180 1 inj s/c 145€ 24 semaines 3528 € Ribavirine (1000mg/j)( générique) 1cp 1.19 € 24 semaines 1000 €

  39. CRITÈRES D’ANALYSE ( à garder en mémoire): - Naïfs ou non répondeurs (nuls ou non ) - F3 ou F4 ou … - avec ou sans Ribavirine( PEG IFN ??) - Génotype 1 a ou 1b , Génotype 3 … - Coinfection VIH, autres CoMorbidités - Durée du traitement, Tolérance ,EI - combinaison des facteurs de mauvaise R Si RVS 12 < # 85%-90% INTÉRÊT ?? ET LE COÛT comparatif ! Laboratoires :GILEAD ,ABBVIE,BMS, JANSSEN et aussi MERCK(données RVS 4-8 )…ET…

  40. QUI TRAITER EN 2014 ? • Malades avecHépatite sévère ou Cirrhose F3 et F4 • Malades ayant uneHépatite modérée ?? • F2 ?? cf nouveaux traitements oraux ≈ 2015 • Malades ayant unehépatite minime (F0 ou F1) • Transplantation d’organe, UIVD(?) ,Prisonniers (?) • Manifestations extrahépatiques (avérées) • Risque de contamination( ex: chirurgien ) BONNE ÉVALUATION DU STADE DE FIBROSE

  41. ÉRADICATION DU VHC ?? • ♦Pas d’intégration du VHC dans le génome • Transmission transcutanée, transmuqueuse • Pas de réservoir naturel humain • ♦Traitement oral simple • - moins d’examens virologiques • - prise en soin décentralisée possible • CHOIX POLITIQUES • Mots Clés: évaluation, épidémiologie, responsabilité • sociétale, responsabilité Nord Sud, fonds • internationaux de financement, médicaments • essentiels OMS ,Génériques… • Histoire du VIH en Afrique • Personnes sous traitement 2000: 0.1%; 2011: 54% • Coût : années1990 ≥ 20.000€ ; 2014 ≤ 100€ ÉRADICATION POSSIBLE!!!

  42. ACTIVITÉ PHYSIQUE . VHC. QALY. ÉTUDES COÛT EFFICACITÉ Hépatite C Trithérapie 1ère G/PEG-R Fibrose sévère Revue. Sélection de 13 études randomisées avec méthodologies jugées satisfaisantes Garrett Br J Gen Prat 2008* Liu Ann Int Med 2012 QALY « Année de vie en bonne santé »

  43. TEMPÉRANCE VERTU CARDINALE MÉDECINE DES COMPORTEMENTS Commana Finistère

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