Sozialepidemiologie

1. Sozialepidemiologie • „Die soziale Epidemiologie befaßt sich mit der Entstehung, der Auslösung und dem Verlauf von Krankheiten in Abhängigkeit von sozialen Variablen“ (Pflanz 1967) • „...the branch of Epidemiology that studies the social distribution and social determinants of health“ (Berkam/Kawachi 2000)

2. Sozialepidemiologie • „Die Sozialepidemiologie befaßt sich als wissenschaftliche Disziplin mit den Auswirkungen horizontaler und vertikaler sozialer Ungleichheiten“ (Waller 2001) • „Wissenschaftliche Analyse zur Beschreibung, Erklärung und Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit mit den Methoden der Epidemiologie“ (Mielck/Bloomfield 2001)

3. Themen der Sozialepidemiologie(Auswahl Waller 1997) • Soziale Schichtung • Arbeit • Arbeitslosigkeit • Migration • Geschlechtsrollen • Familienrollen

4. Arbeit: Rentenzugänge wegen verminderter Erwerbs- und Berufsunfähigkeit nach Diagnosen • 1999 MännerFrauen Rang 1: Krankheiten des Skeletts, Rang 1: psychische Krankheiten der Muskeln und des Bindegewebes (26,7%) (30,5%) Rang 2: Herz-Kreislaufkrankheiten (früher Rang 1) psychische Krankheiten Neubildungen • EU/BU-Anteil (Frühverrentungen wegen Erwerbsunfähigkeit (EU) und/oder Berufsunfähigkeit (BU) als Indikator für verschleißende Arbeitsbedingungen?) • bei Arbeitern höher als bei Angestellten • bei Männern höher als bei Frauen • Durchschnittliches Zugangsalter bei Rentenbeginn wegen verminderter Erwerbsfähigkeit in allen Rentenversicherungszweigen bei Frauen stärker fallend als bei Männern • seit Jahren um ca. zwei Jahre niedriger, am ausgeprägtesten in der Angestelltenversicherung

5. Arbeit: Berufskrankheiten Liste der Berufskrankheiten in der Fassung der Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) vom 31.Oktober 1997 § 9 Abs. 1 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VII): "Berufskrankheiten sind Krankheiten, die die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates als Berufskrankheiten bezeichnet und die Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz nach den §§ 2, 3 oder §6 begründenden Tätigkeit erleiden. Die Bundesregierung wird ermächtigt, in der Rechtsverordnung solche Krankheiten als Berufskrankheiten zu bezeichnen, die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft durch besondere Einwirkungen verursacht sind, denen bestimmte Personengruppen durch ihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind; sie kann dabei bestimmen, daß die Krankheiten nur dann Berufskrankheiten sind, wenn sie durch Tätigkeiten in bestimmten Gefährdungsbereichen verursacht worden sind oder wenn sie zur Unterlassung aller Tätigkeiten geführt haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können."

6. Arbeit • Berufskrankheiten: • Aufnahme in Berufskrankheitenverordnung, Anerkennungsverfahren, Entschädigungspflicht 1999: den Unfallversicherungsträgern angezeigte Fälle: 83.783 als Berufskrankheit anerkannte Fälle: 19.402 Neue Renten: 5.993 Entschädigung nur bei mindestens 20% Grad der Erwerbsminderung (MdE) • im Zeitverlauf deutliche Strukturveränderungen • früher Silikose (Quarzstaublunge) Rang 1 (1950: 3/4 der gemeldeten Fälle) • Lärmschwerhörigkeit • Hauterkrankungen (Anerkennungsquote jedoch geringer als bei Lärm-schwerhörigkeit • Anzeigen zu zum 1.1.1993 neu in die BKV aufgenommenen bandscheiben-bedingten Erkrankungen der Lendenwirbelsäule (Bk-Ziffern 2108 bis 2110) sind anteilsmäßig mittlerweile etwas rückläufig (1993: ca. 25%, 1999: 18,5%). (Neuaufnahme gewisse Flexibilisierung des Monokausalitätsprinzips, traditionelle Restriktivität im Feststellungsverfahren blieb jedoch bestehen

7. Arbeit • Berufskrankheiten • Naturwissenschaftlich- technische Einzelfaktoren; monokausales Ätiologiekonzept; • quantitative Meßbarkeit; • Nachweiskriterien entsprechend versicherungsrechtlicher Haftung; • traditionelle professionelle Handlungsorientierungen der Akteure und Institutionen im klassischen Arbeitsschutz • Arbeitsbedingte Erkrankungen • Gesamtheit durch die Arbeit (mit)bedingter bzw. im Verlauf beeinflußter gesundheitlicher Beeinträchtigungen und (chronischer) Krankheiten; • multikausales Ätiologiekonzept; • neue professionelle Handlungsorientierungen der Akteure und Institutionen • Arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren • Gesamtheit arbeitsbedingter (nicht akzeptierter) Risiken • multikausales Ätiologiekonzept; • neue professionelle Handlungsorientierungen der Akteure und Institutionen

8. Arbeit und Gesundheit: Belastungsstrukturwandel Selected Classes of Working Conditions and Strong Subjective Stress (in %) ________________________________________________________________________ Type of working conditions Total Frequency of Strong Subjective Stress Frequency ________________________________________________________________________ Physical Stress, Stress due to environmental conditions Physically heavy work 37 9 Unpleasant or one-sided physical stress, posture 46 13 Noise 44 13 Heat, Cold, Moisture 45 11 Working hours, rhythm of work Over time, long working days 62 16 Fast rhythm of work, time pressure 66 24 Psycho-social Stress/Autonomy Strong mental concentration 68 18 High responsibility for people 49 15

9. Arbeit und Gesundheit • GesundheitsrisikenGesundheitspotentiale • Physische Physische • Psychische Psychische • Soziale Belastungen Soziale Ressourcen PräventionGesundheitsförderung

10. Gesundheitliche Ungleichheitnach Mielck/Bloomfield (2001) Zusammenhang zweier Themen: • Soziale Ungleichheit, d.h.Unterschiede nach Bildung, Status, Einkommen und Vermögen (‚vertikale Ungleichheit‘) und Unterschiede nach Geschlecht, Familienstand, Nationalität etc. (‚horizontale Ungleichheit‘) • Gesundheit, d.h. Mortalität, Morbidität wie auch gesundheitsfördernde bzw. -gefährdende Faktoren

11. health inequalities -health inequities • health inequalities: alle sozialen Unterschiede im Gesundheitszustand • health inequities: als ungerecht empfundene soziale Unterschiede im Gesundheitszustand • Soziale und gesundheitliche Ungleichheit: • Legitimationsproblem

12. Soziale Indikatoren = soziale Variablen? • Die klassischen Indikatoren der Sozialepidemiologie sind quantitative Indikatoren für soziale Lagen und nutzen häufig vorgefundene statistische Merkmale: • Bildung • Beruflicher Status • Einkommen • Zusammenfassende Indices für „Soziale Schicht“ • Legitimationsproblem

13. Befunde der Sozialepidemiologie • Vielfältige Befunde aus dem Aus- und Inland zeigen: • Der Gesundheitszustand ist - auch in entwickelten Gesellschaften, z.T. zunehmend, sozial ungleich verteilt; Morbidität und Mortalität sind bei Personen mit geringerem sozioökonomischen Status in der Regel größer als bei Personen mit höherem sozioökonomischen Status • Absolute - relative Deprivation • Legitimationsproblem

14. Deprivation • lat.: „Beraubung“, psychol. Bezeichnung für einen psych. Zustand der Entbehrung dadurch, daß das Individuum seine ... Bedürfnisse nicht oder nicht ausreichend befriedigen kann • In Sozialpsych. umschreibt der Begriff das Phänomen, daß sich Menschen im gesamten Statuswettbewerb gegenüber anderen benachteiligt, geschädigt fühlen. Maßstab für solche Deprivationsgefühle von Bezugsgruppen abgeleitet

15. Erklärungen der Befunde der Sozialepidemiologie • Klassisches Interpretations- und Diskussionsschema ist der Black Report (1980): Mortalität nimmt mit abnehmendem sozioökonomischen Status zumeist zu

16. Black Report (1980) • Wichtigste Datenquelle: die seit 1921 ca. alle 10 Jahre publizierten Berichte zur Mortalität nach Berufsklassen („social class“). • Todesbescheinigungen enthalten Beruf des Verstorbenen. • ca. alle 10 Jahre Bevölkerungsbefragungen (vgl. Mikrozensus in Deutschland): Gesamt-zahl der Beschäftigten pro Berufsklasse ermittelt, so daß Mortalitätsraten pro Berufsklasse berechnet werden können.

17. 6 social class in Großritannien • I ("Professionals", z.B. Ärzte und Rechtsanwälte), • II ("Intermediate", z.B. Lehrer und Krankenschwestern), • III n ("Skilled non-manual", z.B. Sekretärinnen und Verkäufer), • III m ("Skilled manual", z.B. Busfahrer und Schlachter), • IV ("Partly skilled", z.B. Schaffner und Postboten), • V ("Unskilled", z.B. Putzfrauen und ungelernte Arbeiter).

18. 4 Interpretationen zum Black Report • Erklärung durch Artefakte (artefact explanation) • Erklärung durch soziale Selektion (social selection explanation) • Erklärung durch Kultur und Verhalten (cultural/behavioural explanation) • Erklärung durch materielle Bedingungen (materialist/structuralist explanation)

19. Erklärung durch Artefakte (artefact explanation) • Hypothese: in Wahrheit bestehen gar keine (größeren) Unterschiede im Gesundheits-zustand. • Mögliche Verzerrung: Zähler (Anzahl der Todesfälle nach Berufsgruppe) und Nenner (Anzahl Personen in der Berufsgruppe) stammen aus verschiedenen Datenquellen • Aber: Verzerrung klein bzw. eher sogar Unterschätzung

20. Erklärung durch soziale Selektion • Hypothese ‚gesundheitsbedingter sozialer Mobi-lität‘: Kranke steigen sozial ab (Drift-Hypothese) • Mielck (2000): soz. Aufstieg für Gesunde eher möglich, soz. Abstieg für Kranke eher wahrscheinlich; empirisch aber wohl kleiner Effekt • Blane et al. (1993): wenig Anhaltspunkte für direkten Effekt auf Schichtgradienten.”Logisch unterschiedliche Idee” indirekter Selektion durch Akkumulation von Vor- und Nachteilen im Lebenslauf hingegen nützlich

21. Erklärung durch Kultur und Verhalten • Hypothese: statusspezifische Unterschiede im Gesundheitszustand durch Unterschiede im Gesundheitsverhalten • Mielck (2000): In der Tat gesundheitsgefährdende Verhaltensweisen in unteren Statusgruppen zumeist weiter verbreitet • Empirisch: auch bei statistischer Kontrolle des Gesundheitsverhaltens/“Risikofaktoren“ weiter große gesundheitliche Ungleichheiten beobachtbar

22. Erklärung durch materielle Bedingungen • Hypothese: Ursachen in statusspezifischen Lebensbedingungen zu suchen, vor allem Arbeits- und Wohnbedingungen • Haupterklärung in Diskussion um Black Report und Nachfolgestudien in Großbritannien • Ansätze in deutscher Literatur zumindest bis ca. 1990: überwiegend der Erklärung durch materielle Bedingungen zuzuordnen; hervorgehoben: Stellung im Arbeitsprozeß und hieraus resultierende Belastungen

23. Diskussionen im Anschluß an Black Report, u.a.: • Ansatz ‚materielle Lebensbedingungen‘ zu unpräzise • Besser wäre, Armut, Arbeitsbedingungen, Ausbildung zu unterscheiden und als eigenständige Erklärungsansätze zu behandeln • Potentieller Erklärungsansatz ‚Verfügbarkeit über gesundheitsfördernde Ressourcen‘ vernachlässigt (materielle und immaterielle Ressourcen wie verfügbares Einkommen, soziale Unterstützung, Optimismus u.a.)