TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ EĞİTİM ÇALIŞMALARINDAN 201 2

1. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ EĞİTİM ÇALIŞMALARINDAN2012 HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI KANAMA ve TROMBOZ (YAKLAŞIM) Prof.Dr.Bülent Antmen Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı

2. HEMOSTAZ • Kanın dolaşımda sıvı halde kalmasını sağlayan fizyolojik bir mekanizmadır, diğer bir deyişle kan kaybının önlenmesi sürecidir. • Hemostaz damar hasarı olan bölgede kanamanın durdurulması ve kontrol altına alınması için kan damarı, trombositler ve koagülasyon sisteminin karşılıklı etkileşim sürecini içerir. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

7. Trombositler Vücudun en küçük hücreleri Hacim (MPV) ortalama 7-11 fl Çapları 1-3 µ, 150-450.000/mm3; Yaşam süresi yak. 7-10 gün 7

8. Trombosit İşlevleri TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI • Trombosit adezyonu • Yabancı yüzeye yapışma özelliği • Trombosit sekresyonu • İçeriğinin ortama salınımı • Trombosit agregasyonu • Üst üste yığılım sonucu geçici tıkaç oluşumu • Pıhtılaşmada kofaktör etki • Fibrin miktarının artışı

9. KANAMA DİATEZİ OLAN HASTALAR 1- Aktif kanaması olan veya hikayesinde kanama bozukluğu olan hastalar * TEMEL YAKLAŞIM: Kanama diatezinin nedeninin araştırılması 2- Tarama testlerinde tesadüfen anormal koagülasyon test değerlerinin saptanması * TEMEL YAKLAŞIM: Bozuk testler ile klinik durum arasında ilişkinin kurulmasıdır.

10. Hemostaz Bozukluklarının Özellikleri

11. ÖYKÜ • Kalıtsal pıhtılaşma bozukluklarında veya trombosit fonksiyon bozukluğunun olduğu durumlarda bulgular yaşamın ilk yıllarında ortaya çıkar. • Hafif olan formlarında erişkin yaşlara kadar tanı gecikebilir.

12. ÖYKÜ • Kanamanın miktarı • Ne zaman başladığı • Süresi • Kanamaya neden olan travmanın şiddeti • Transfüzyona gerek olup olmadığı • Kaç ünite gerektiği • Öz geçmişindeki travmalar ve ameliyatlar

13. ÖYKÜ • Kanamalı hastalarda ilaçöyküsüçok önemlidir. • Trombositopeniye neden olan ilaçların sayısı çok fazladır. • Aspirin, NSAİİ hatalı test sonuçlarına neden olabilir. • Oral antikoagülan alan hastalarda diğer ilaç birliktelikleri sorgulanmalıdır

14. FİZİK MUAYENE • Purpura; eritrositlerin damar içinden cilt ve/veya cilt altı dokulara sızması sonucu oluşan bir bulgudur. • 2 mm ‘den küçük;....peteşi • 2-10 mm;.............purpura • 10 mm den büyük;.. ekimoz

15. Olgu 1 TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI 21 yaşında kadın hasta Ateş yüksekliği, eklem ağrıları, burun kökünde kelebek tarzında kızarıklık Deride kabarık, basmakla solmayan , kırmızı renkli döküntüler

16. Deri içi kanamalar Purpuralar

17. Olgu 2 TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI 25 yaşında kadın hasta Bir haftalık gripal bir enfeksiyon sonrası Alt ekstremitelerde 1/3 alt kısmında Toplu iğne başı kadar basmakla solmayan kırmızı lekeler

18. trombositopeniler..

19. Olgu 3 TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI 8 Yaşında erkek hasta Sünnet sonrası kanaması durmamış Dizlerinde sık sık ağrı kızarıklık ve şişme Dayısında da aynı sorun olmuş Teyzelerinde herhangi bir kanama bulgusu yok Bisikletten düştükten sonra şuur kapalı olarak hastaneye getirilmiş

20. HEMARTROZ: Eklem içi kanama HEMATOM: Doku içi kanama

21. Peteşi, Purpura Hematom, Hemartroz

22. Sekonder Hemostaz Ana bileşenleri Pıhtılaşma Faktörleri Doğal Pıhtılaşma İnhibitörleri Pıhtı eritici sistem (fibrinolitik) aktivatörleri ve inhibitörleri Gecikmiş tarzda kanama Kas, eklem içi, intra-kranial kanama Faktör eksiklikleri (kalıtsal-edinsel) TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

23. X’e Bağlı Geçiş Gösteren Kalıtsal Kanama Hastalıkları HEMOFİLİ A FAKTÖR VIII EKSİKLİĞİ HEMOFİLİ B FAKTÖR IX EKSİKLİĞİ Otozomal Geçiş Gösteren Kalıtsal Kanama Hastalıkları VON WİLLEBRAND HASTALIĞI DİĞER FAKTÖR EKSİKLİKLERİ

24. Hemartroz (akut)

25. Kronik Hemofilik Artropati

26. von Willebrand Hastalığı TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI Faktör eksikliği olmasına rağmen primer hemostazda rol oynar. Trombositin damar duvarına yapışmasına yardımcı olur. Eksikliğinde deri ve mukozalarda kanama olur. En sık olarak görülen kalıtsal kanama hastalığıdır.

27. PETEŞİ <0.5 cm deri içi kanamaları EKİMOZ >0.5 cm deri içi kanamalar

28. 28

29. Primer Hemostaz İçin Tarama Testleri • Trombosit sayısı-MPV • Çevresel Kan yayması • (Psödotrombositopeni; morfoloji) • Kanama zamanı • İn vitro kanama zamanı (PFA-100) • Trombosit agregasyon testleri • Pıhtı retraksiyon testi • Turnike testi TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

30. Trombositopeni Trombosit sayısı < 150.000/mm3 Hafif trombositopeni; Genellikle klinik bulgu yok. 50-100.000 / mm3 20-50.000/mm3 Orta derecede; travma ve cerrahi işlemde kanama <20.000/mm3 Ciddi trombositopeni; yaşamı tehdit edecek kanama Deri ve mukozalarda purpurik tarzda kanamalar İç organ veya eklem içi kanamalar yok veya nadir TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

31. İmmun Trombositopeni • Hematolojik hastalıklar içinde sık görülenlerden biri • Psödotrombositopeni (EDTA ile ilişkili) • Trombosit yüzeyindeki antijenik yapılara karşı oluşan antikor sonucu tüketimin artması İTP en önemli ve öncelikli Sıklık 3.2-6.6/100.000/yıl 4 ana gruba ayrılır İdiyopatik trombositopenik purpura İkincil immun trombositopeniler İlaçlara bağlı trombositopeniler Viral infeksiyonlara bağlı trombositopeniler TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

32. KANAMAYA EĞİLİM; ŞÜPHELİ HASTA ARAŞTIRMADA BİRİNCİ BASAMAK TESTLER • PLATELET SAYIMI (Hemogram ve PY) • KANAMA ZAMANI (KZ) • PIHTILAŞMA ZAMANI (PZ) • PROTROMBİN ZAMANI (PT-PTZ) • AKTİVE PARSİYEL TROMBOPLASTİN ZAMANI (aPTT) • TROMBİN ZAMANI (TT) • FİBRİNOJEN ÖLÇÜMÜ

33. KZ uzatan durumlar;güvenli OLMAYAN sebepler; • Derinin yapısı, ısısı, damarlanma özelliği • İnsizyon yerinde keloid varlığı • Hastanın kullandığı ilaçlar • Alkolün uçmasının beklenmemesi • İnsizyon yeri çevresindeki deriyi çekme, germe • Kesinin yeri, boyutları, kesicinin kalitesi • Filtre kağıdını yara yüzeyine değdirilmesi • Kanama zamanı; Uzatan nedenler; • Trombositopenilerde, kalitatif trombosit bozukluklarında, von Willebrand hastalığında, ağır hipo- ve afibrinojenemive bazı vasküler bozukluklarda uzun bulunur.

34. Pıhtılaşma Zamanı (PZ)İntrensek yol ve ortak yol patolojilerini ortaya çıkarmak için yapılan bir testtir. Faktör VII ve XIII hariç diğer koagülasyon faktörlerinin defektlerini yansıtır. İki yöntem kullanılır; 1-Lee White metodu : Sağlıklı kişilerde normal süresi 5-10 dakika kadardır. 2-Lam metodu : Bizim pratikte uyguladığımız metoddur. Sağlıklı bireylerde normal süresi 2-6 dakikadır. Pıhtılaşma zamanını uzatan nedenler: • Faktör VII ve XIII hariç diğer koagülasyon faktörlerinin eksikliği (ağır ise) • Afibrinojenemi, hipofibrinojenemi • Heparin gibi antikoagülanların varlığı • Lösemi • Fosfor ve kloroform zehirlenmesi (Akut hepatik yetersizlik) • Tıkanma sarılıkları (Kronik karaciğer yetersizliği)

35. TROMBİN ZAMANI • Ortak yol defektlerini saptamaya yardımcı olan bir testtir. Sağlıklı bireylerde normal süresi 12-20 saniyedir. TT’ı Uzatan Nedenler ; • DİK • Hipofibrinojenemi, disfibrinojenemi • Heparin kullanımı (Heparin varlığından şüpheleniliyorsa Reptilaz Zamanı testi yapılmalıdır) • Koagülasyonun aktivasyonu durumunda TT kısalır.

36. PROTROMBİN ZAMANI (PT) Test optimal konsantrasyonlarda doku tromboplastini varlığında plazmanın pıhtılaşma süresini ölçer. • Pıhtılaşma mekanizmasında ekstrensek ve ortak yolu gösterir. • Sitratlı kandan elde edilen trombositten fakir plazmaya tromboplastin ve kalsiyum klorür eklenmesi ile pıhtı oluşana kadar geçen zamanın kaltitatif ölçümüdür. • Fotooptik yöntemde normal değeri 10-12 saniyedir. Yenidoğan ve prematürelerde bu süre 2-5 saniye daha uzundur. • Testin mutlaka kontrol serumu ile birlikte karşılaştırılarak yapılması gerekmektedir.

37. PROTROMBİN ZAMANI (PT) • Değişik kaynaklı tromboplastinlerin aktivitelerinin farklılığından kaynaklanan farklı sonuçları ve değişik değerlendirme sistemlerinin yarattığı karışıklıkları ortadan kaldırmak, özellikle antikoagülan tedavide belirli standardı yakalamak için son yıllarda • INR (uluslararası normalleştirme oranı) kullanılmaktadır. • INRkısaca hasta protrombin zamanının normal kontrol plazma protrombin zamanına oranıdır.

38. Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) • Bu test kontakt faktörlerinin aktivasyonu sonrası plazmanın pıhtılaşma süresini ölçer. • Pıhtılaşma mekanizmasındaki intrensek ve ortak yolu gösterir. • Test sitratlı kandan elde edilmiş trombositten fakir plazma, kalsiyum klorür ayıracı kullanılarak yapılan ölçümdür. • Kullanılan yöntem, alet ve ayıraçlara bağlı olarak referans aralığı 28-40 saniye arasındadır. • Testin mutlaka kontrolle çalışılması gerekmektedir

39. aPTT’yi uzatan nedenler: • Faktör VII hariç diğer koagülasyon faktörlerinin defekti (Hemofili A, B, afibrinojemi, vs.) • DİK • Heparin tedavisi, dolaşımda bir antikoagülan varlığı • Karaciğer hastalığı • Uzun süreli saklanmış kanın masif transfüzyonu

40. FİBRİNOJEN ÖLÇÜMÜ Fibrinojen ölçümü “Clauss pıhtılaşma metodu” ile yapılmaktadır.Sağlıklı bireylerdeki normal değerler 200-400 mg/dL’dir. Fibrinojen ; Arttığı Durumlar; • İnflamasyon (RA, pnömoni, Tbc, FMF, vs.) • AML, kanserler, multipl myeloma, Hodgkin hastalığı • Kompanse DIC • Nefrotik sendrom • Gebelik, eklampsi • Fibrinojen ; Azaldığı Durumlar; • Karaciğer hastalığı, kanserler • DİK, Fibrinolizisin hızlanması • Disfibrinojenemi. • Hipofibrinojenemi, afibrinojenemi.

41. TROMBOZ PATOGENEZİ Hiperkoagulabilitenin tromboza hazırlayıcı bir faktör olduğu Virchow tarafından 146 yıl önce belirtilmiştir. Virchow triadı olarak bilinen bu fenomen: 1. Damar duvarı hasarı 2. Kan akımında yavaşlama 3. Kanın bileşimindeki değişiklikleri kapsar.

42. Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821-1902) • Staz • Hiperkoagülabilite • Damar duvarı hasarı • Genler • ANTİKOAGÜLAN AĞIRLIKLI HEMOSTAZ DENGESİ PROKOAGÜLAN DURUMA 42

43. ÇOCUK VE ERİŞKİN TROMBOZUNUN FARKLARI • Daha sık olarak altta yatan bir neden vardır. • İdiopatik tromboz çocukta <%5, • Erişkinde %40 • Altta yatan nedenler farklıdır. • Üst ekstremite derin ven trombozu çocuklarda daha sık görülür; Çocuklarda %40, erişkinlerde <%2.

44. TROMBOZ SINIFLAMASI-1 Tromboz: Oluştuğu yere göre a. arteryel b. venöz Oluşturan risk faktörlerine göre a. konjenital b. akkiz olarak sınıflandırılmaktadır.

45. ARTERYEL TROMBOEMBOLİZM • Çocuklarda arteryel tromboembolik hastalığın en sık görülen sebebi kateterlerdir. Bunlar: • Kardiyak kateterizasyon • Yoğun bakım ünitelerinde yapılan santral veya periferal arteryel kateterizasyon • Katetere bağlı olmayan arteryel trombotik komp. • Takayasu arteriti • Transplant yapılan organ arterleri • Kawasaki hastalığı • Konjenital kalp hastalıkları • Blalock-Taussig santı ve Fontan operasyonu

46. VENÖZ TROMBOEMBOLİZM (VTE) • Kateterle ilişkili olmayan venöz tromboembolizm Derin ven trombozu, Pulmoner embolizm, sinovenöz tromboembolizm vs. • Kateter ile ilişkili venöz tromboembolizm

47. TROMBOZ RİSKİNİN ARTTIĞI DURUMLAR • Kateter varlığı • İnfeksiyon • Dehidratasyon • Yoğun bakım gerektiren durumlar (başta yenidoğan yoğun bakım ünitesi olmak üzere)

48. TROMBOZ RİSKİNİN ARTTIĞI DURUMLAR • Thalassemia major, orak hücreli anemi gibi kronik hemolitik anemiler • Akut lenfoblastik lösemi • Nefrotik sendrom • Antifosfolipid sendromu • Transplantasyon

49. Akkiz protrombotik bozukluklar • Travmalar, • Postoperatif dönem, immobilizasyon • Gebelik, antifosfolipid sendromu • Kanserler, myeloproliferatif hastalıklar, PNH • Nefrotik sendrom, • Hiperhomosisteinemi, • Hiperlipidemiler • Faktör IX yüksekliği • Protrombin kompleks konsantreleri

50. Kalıtsal Nedenler Rastlanma Sıklığı Patogenez Açısından • Azalmış antitrombotik aktivite • Antitrombin eksikliği • Protein C eksikliği • Protein S eksikliği • Artmış protrombotik aktivite • FVL-APC direnci • Protrombin gen mutasyonu • Artmış FVII, FVIII, FIX, FXI ve vWF • Aktive protein C direnci ve FV Leiden • 2. Protrombin gen mutasyonu (20210A) • 3. Protein C eksikliği • 4. Protein S eksikliği • 5. Antitrombin eksikliği • 6. Disfibrinojenemi • 7. Nadir nedenler Bauer KA, Hematology 2003