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INTRODUCTION

TRAUMATISMES GRAVES DU BASSIN DU Polytraumatisé Lille 12 novembre 2008 Elodie BRUNEL Réanimation polyvalente CHU Rangueil - Toulouse. INTRODUCTION. Les traumatismes graves du bassin (TGB) Mécanisme lésionnel violent : anamnèse AVP Chute : hauteur importante Ecrasement : accident de travail.

samira
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Presentation Transcript

  1. TRAUMATISMES GRAVES DU BASSINDU PolytraumatiséLille 12 novembre 2008Elodie BRUNELRéanimation polyvalenteCHU Rangueil - Toulouse

  2. INTRODUCTION • Les traumatismes graves du bassin (TGB) • Mécanisme lésionnel violent : anamnèse • AVP • Chute : hauteur importante • Ecrasement : accident de travail

  3. Un seul critère = TRAUMATISME GRAVE Préhospitalier – Critères de Vittel

  4. INTRODUCTION • Les traumatismes graves du bassin • 10% des entrées Trauma center I* • Polytraumatisé : lésions associée • Syndrome hémorragique • Mortalité : 8 à 20 % (max 50 %) • Hématome rétro-péritonéal (HRP) : 60% des décès • Saignement veineux et/ou artériel et/ou osseux Toute fracture de bassin doit être considérée comme associée à un HRP jusqu’à preuve du contraire *Demetriades D J Am Coll Surg 2002

  5. INTRODUCTION Lésions associées : • 1/3: une lésion associée • 2/3 : ≽ deux lésions associées • Atteintes : • Thoraciques (73%) • Abdominales (61%) • Cérébrales (66%) • Squelettiques (88%)

  6. ! • Stables : 15 – 25 %, > 4 culots globulaires (CG)** DEFINITION • Traumatismes graves du bassin (13-17%) • Fractures instables : • type B et C de la classification de l’AO d’après Tile, rupture de l’anneau pelvien et atteinte postérieure • Fréquence des lésions associées et mortalité croissante* • Risque hémorragique établi MAIS pas d’association type de fracture / importance de l’hémorragie *Starr J. Orthop Trauma 2002 **Cryer . J Trauma. 1998

  7. Tile / AO Classification Young-Burgess Classification OTA-AAST Pelvic Injury Symposium: Abstracts 2000

  8. DEFINITION • HRP : espace rétropéritonéal, cellulo-graisseux • Avant : péritoine pariétal postérieur • Arrière : rachis • Haut : diaphragme • Bas: plancher pelvis Saignement veineux : jusqu’à 4 litres* *Grimm. J Trauma 1998

  9. PHYSIOPATHOLOGIE HRP centraux aorte, VCI, pédicules rénaux, vaisseaux mésentériques, fracture du rachis, lésions bloc duodéno-pancréatique HRP latéralisés rein, pédicule rénal, surrénale, colon HRP latéralisés rein, pédicule rénal, surrénale, colon, foie HRP pelviens BASSIN Diagnostic : TDM INJECTE

  10. INTRODUCTION • Prise en charge multidisciplinaire • Hiérarchiser examens complémentaires et thérapeutiques • Indications de l’artério-embolisation des vaisseaux pelviens (AE) Anesthésiste / Urgentiste Radiologue Chirurgien(s)

  11. Fracture ouverte • 2-4% des fractures de bassin • + Fréquentes chez l’enfant • Ouverture à la peau, dans le vagin ou le rectum • Saignement 4 fois plus important • Mortalité : jusqu’à 50 %

  12. Fracture de bassin de l’enfant 74/1008 Los Angeles (12 ans) 14% hémodyn. Instable 3% A° Mortalité 5% Momiy. Amm Surg 2006 95/2062 enfants / 1450/14568 adultes L.A. 8 ans / 2003 Moins fréquent (10% / 4,6%) Lésions associées id Transfusion et artérioembolisation id Mortalité 0 / 42 Demetriades D J Traum 2003 • 13 / 2850 trauma • Chicago (1992-2004) • 7  / 6 , 8 ans • Tous impliquent véhicule à moteur (87% : piéton / moto) • 88% ≥ 2 lésions associées • Mortalité 0 • Spiegel L. Amm Surg. 2006

  13. CLINIQUE • Anamnèse +++ • Choc hémorragique sans cause thoracique, ni intra-péritonéale et ni périphérique évidente ➜ HRP ? • Signes inconstants et peu spécifiques • Palpation et pression des crêtes iliaques • Tuméfaction lombaire, iliaque ou hypogastrique • Signe inconstant, tardif et spécifique Ecchymose extensive des flancs ou des OGE

  14. CLINIQUE • Touchers pelviens • Protrusion osseuse (= fracture ouverte), hématome • Lésions nerveuses (Tr. Sensitifs, béance anale) • Recherche hématurie • Lésion des voies excrétrices urinaires, localisation? • Lésions vésicales : 5-20% des fractures de bassin • Choc à vessie pleine : rupture intra-péritonéale • > ½ des ruptures vésicales sont rétro-péritonéales

  15. Radiographie standard • Bassin de face en salle de déchocage • Systématique / Si choc hémorragique • Diagnostique "seulement " • 66% des fractures • 53% des fractures de l’anneau postérieur

  16. Fracture grave : type C2 de Tile

  17. Bilan initial - SAUV FAST ECHO (1)Focused Assessment with Sonography for Trauma Péricardique Pleuro-pulmonaire Pleuro-pulmonaire Espace inter hépatorénal Espace inter splénorénal Cul de sac de Douglas Fenêtres échographiques

  18. FAST ECHOFocused Assessment with Sonography for Trauma Bloc opératoire ou ArtérioEmbolisation ? Epanchement intrapéritonéal?

  19. 16 TDM • 3 chirurgies • 2 F. ouvertes • 1 rupture de vessie • 3 chirurgies différées • 1 rate • 1 SCA / HRP • 1 rupture diaphragmatique 31 Intervention chir. 1 FN 1 FP FAST Echo dans le trauma du bassin Echographie abdominale : Ruchholtz S. J Trauma 2004 1472 Trauma graves 80 bassins graves 49 épanchements - 31 épanchements + Écho : 6,6 ± 6,0 min Rx bassin : 10,2 ± 6,0 min 1 seul HRP isolé Se=75%; Sp=97% VPP=97%; VPN= 80%

  20. FAST Echo dans le trauma du bassin Internes chir > 3ème année, formés Sensibilité 11/42 = 26 % Spécificité 52/54 = 96 % VPP 11/13 = 85% VPN 52/83 = 63% Friese et al J Trauma Jul 2007

  21. Tomodensitométrie (TDM) • Corps entiers • Non injecté + injecté au niveau thoraco-abdomino-pelvien • Diagnostics • Fracture(s) de bassin • HRP ± fuite active de PDC • Lésions associées Artério-embolisation plus rapide. Yoon Radiographics 2004

  22. Fuite de PDC à la TDM

  23. PRISE EN CHARGE : REANIMATION Choc hémorragique • Remplissage (HES) ± catécholamines • Correction des troubles de coagulation : +/- fibrinolyse ANTICIPER LES COMMANDES DE CGUA, PFC, CPA… • Anti-fibrinolytiques, facteurs VIIa* • Analgésie voire anesthésie générale + sédation *Dutton J Trauma .2004

  24. PRISE EN CHARGE : REANIMATION • Choc hémorragique Facteurs VIIa* Indications dans saignement actif • après ttt par antifibrinolytique • Ac tranexamique Adulte Enfant Dose : 80 µg / Kg (?) • Avec : • - plaq > 50000 , Hb>7g/dl ,TP>30% • - fibrinogène>1g/l • - protidémie>30g/l • - calcium ionise >50 mg/l • - température>35°C Ne remplace pas la chirurgie ni l’artérioembolisation *Dutton J Trauma .2004, Boffard J Trauma 2005

  25. PRISE EN CHARGE : REANIMATION • Autres mesures • Antibiothérapie si traumatisme ouvert X 48h • Plaie souillée : Amox + Ac. Clav. + Gentamycine • BO et choc hémorragique : 1 dose Amox + Ac. Clav. • Sondage urinaire • Après bilan lésionnel • (Une tentative) • Si échec ou lésion : • KT sus-pubien sous échographie • Intervention chirurgicale

  26. PRISE EN CHARGE : CONTENTION • Contention orthopédique • Diminue douleur et saignement • Permet le tamponnement d’un saignement veineux • Plusieurs systèmes

  27. Non-invasif Facile d’utilisation Rapide Faible coût Pression trop importante sur un fragment Gène examens PRISE EN CHARGE : CONTENTION • Drapage circonférentiel du bassin* * Routt. J Orthop Trauma. 2002

  28. PRISE EN CHARGE : CONTENTION • Pelvis strap* * Bottlang. J Orthop Trauma. 2002

  29. PRISE EN CHARGE : CONTENTION • Geneva belt* * Vermeulen B,Swiss Surg. 1999

  30. PRISE EN CHARGE : CONTENTION • Pantalon anti-choc • Contention des fractures • Diminution du saignement par contre pression externe et augmentation de la pression artérielle • Efficacité sur la survie controversée • Respect des contre-indications • Traumatisme thoracique • Patient non intubé/ventilé

  31. Retiré (compartiment abdo) En place PAS : 95 mmHg, FC : 114 bat/min PAS : 86 mmHg, FC : 136 bat/min A. Obturatrice (Tc ant. AII) Après embolisation sélective du tronc postérieur de l'artère iliaque interne (AII) gauche. PRISE EN CHARGE : CONTENTION Avant PAC : PAS : 50 mmHg, FC : 134 bat/min, Après PAC : PAS : 72 mmHg, FC : 121 bat/min MI : 60 mmHg, A : 50 mmHg • Pantalon anti-choc Solution de secours Laplace, AFAR. 2002

  32. PRISE EN CHARGE : CONTENTION • Contention orthopédique : Fixateurs externes Au bloc opératoire Apprentissage +++ Pas pour tous les types de fracture

  33. Mise en place plus simple et adapté au fractures postérieures PRISE EN CHARGE : CONTENTION • Contention orthopédique : C-clamp* * Ertel J Orthop Trauma 2001

  34. PRISE EN CHARGE : ARTERIOGRAPHIE • Indications • Instabilité hémodynamique • Fuite PDC à la TDM • … • Toutes fractures graves de bassin (A° pré-emptive,Velmahos J Trauma 2002) • Choc hémorragique + BE>-6 (Balogh J Trauma nov.2007) • Diagnostic • Fuite de PDC

  35. PRISE EN CHARGE : ARTERIOGRAPHIE • Technique • Aortographie type Seldinger • Abord fémoral, huméral • Cathétérisme sélectif artères iliaques internes ± lombaires puis cathétérisme supersélectif

  36. PRISE EN CHARGE : ARTERIOGRAPHIE • Renouveler • En cas d’échec • Si persistance de l’hypotention et acidose 31 angio / 678 bassins 16 fuites + 15 fuites - 3 nv AE 5 A ➜ 4 E Shapiro.J Trauma.2005

  37. PRISE EN CHARGE : EMBOLISATION • Indications • Instabilité hémodynamique • Fuite de PDC à l’artériographie

  38. Fuite de PDC à l’artériographie IS *

  39. PRISE EN CHARGE : EMBOLISATION • Technique • Matériel résorbable en 48 h / non résorbable • Bilatérale / unilatérale

  40. PRISE EN CHARGE : EMBOLISATION • Efficacité : 90%-100% • Stop à l’artério. • Restauration hémodynamique • Echecs : • Cathétérisation impossible • Troubles de l’hémostase • Saignements diffus • Saignement d’origine veineuse

  41. EMBOLISATION DISCUSSION • Indications • Instabilité hémodynamique • Fuite de PDC à l’artériographie • Absence de fuite ≠ absence de lésion artérielle • spasme artériel • hypotension • compression par l’hématome • Précocité • instabilité = signe tardif • facilité technique • épargne sanguine • saignement veineux Pas de preuve

  42. CHIRURGIE • Pas d’indication pour le rétropéritoine… • Hémostase difficile voire impossible • Risque septique • …sauf lésion des gros vaisseaux • Si chirurgie intra-péritonéale : décompression de l’HRP et reprise du saignement • « Preperitoneal pelvic packing »,Cothren J Trauma Aug 2007 • > invasif • < contrôle hémorragique…………….lire les commentaires • « Extraperitoneal pelvic packing », Totterman J Trauma Aug 2007 …+Arterioembolisation

  43. Hiérarchisation examens complémentaires et thérapeutiques

  44. 2007

  45. Salle d’accueil des urgences vitales Evaluation de la gravité Quels examens? à qui? Instabilité sans déglobulisation : Pneumothorax compressif, hémopéricarde, trauma médullaire, contusion cardiaque…

  46. RT FAST RB Patient instable HRP ? Hémorragie IA ? + + - - + + Pelvic binder AE BO Fracture bassin grave ? Oui Non BO puis AE +/-C-Clamp + BO + AE ou AE puis BO TDM corps entier

  47. Patient stabiliséet stable Catégorie 2 : RT + FAST + RB Catégorie 3 : RT +/- FAST TDM Hémorragie IA ? HRP ? + + - - + + AE ou Surveillance armée BO ou surveillance armée Fracture bassin grave ? Oui Non FE + AE +/- BO BO puis AE ou ou FE + BO puis AE AE puis BO ou ou Surveillance armée Surveillance armée

  48. CONCLUSION Un bassin : Syndrome hémorragique Lésions associées Contention (+/-) Hiérarchisation ex. paracliniques et thérapeutique Artério-embolisation

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