Nathalie BROUTET, MD PhD Unité de Contrôle des IST et ITR

1. Nathalie BROUTET, MD PhD Unité de Contrôle des IST et ITR Département Santé, Reproduction et Recherche O.M.S. – Genève Pour XXVIIème Cours international en langue française sur les Infections Sexuellement Transmissibles (IST classiques et Infection à VIH) et leur retentissement sur la santé de la reproductionINSTITUT ALFRED FOURNIER Paris 02-06-03 au 04-07-03

2. Épidémiologie mondialedes Infections Sexuellement Transmissibles et leur relation avec le VIH

3. Infections sexuellement transmissibles • Maladies infectieuses transmises à l’occasion de rapports sexuels et, parfois, par des transfusions sanguines ou de la mère à l’enfant

4. Infections sexuellement transmissibles • Causées par plus de 20 micro-organismes (bactéries ou virus) • Manifestations les plus fréquentes • Écoulement urétral • Ulcération génitale • Ecoulement vaginal • Adénopathie

5. Infections de l’appareil reproducteur • Infections iatrogènes - par exemple syndrome post abortum • Infections endogènes - par exemple, Candida albicans et vaginose bactérienne • Infections sexuellement transmissibles (IST) - par exemple, gonorrhée, syphilis, herpès

6. Infections sexuellement transmissibles • Morbidité considérable • Incidence et prévalence élevées • Taux élevé de complications • Plus répandues chez les femmes et les jeunes • Facilitent la transmission du VIH

7. IST : complications et séquelles • Salpingite aiguë • Grossesse extra-utérine • Stérilité (masculine, féminine) • Infections périnatales, infantiles • Cancers génito-anals • SIDA • Décès

8. Charge de morbidité par sexe chez les adultes de 15 à 44 ans dans le monde en développement , 1990 Femmes Hommes Causes maternelles HIV MST Tuberculose Infections respiratoires Accidents de véhicules à moteur Anémie Troubles dépressifs Homicides et actes de violence Conflits Traumatismes auto-infligés Dpendance alcoolique 12% 36% 20% 15% 10% 5% 5% 10% 15% 20% 0% Source: World development report 1993

9. Coûts estimes des MST et ses complications,USA, 1994

10. Comment se propagent les IST ? Taux de multiplication de base Ro = Bxc xD Nombre de partenairesexuels Efficacité de la transmission Durée de l’infectiosité

11. IST : déterminants sociaux et démographiques • Situation socio-économique (comportements et systèmes de santé) • Rapport hommes-femmes (migrations, hommes en moins) • Structure par âge de la population • Densité de la population

12. Dynamique de la transmission des IST dans la population Population générale Population relais Core transmitters

13. Maladies sexuellement transmissibles Cas symptomatiques Cas asymptomatiques

14. Epidémiologie mondiale

15. Nombre estimatif des cas nouveaux d’IST *guérissables* chez les adultes, 1999 Europe de l’Est et Asie centrale 22 millions Amérique du Nord 14 millions Europe occidentale 17 millions Asie de l’Est et Pacifique 18 millions Afrique du Nord et Moyen-Orient 10 millions Asie de l’Est et Pacifique 151 millions Amérique latine et Caraïbes 38 millions Afrique subsaharienne 69 millions Australasie 1 million Total mondial: 340 millions * * Gonorrhée, Chlamydia, syphilis et trichomonose

16. Estimations • A partir des notifications et des corrections apportées pour tenir compte des sous-notifications • Méthode Delfi • A partir de la prévalence (notre choix) : Prévalence Incidence= Durée de l’infection

17. Données sur les IST La prévalence et l’incidence des IST peuvent présenter des variations considérables • A l’intérieur des pays et entre pays d’une même région • Entre les populations urbaines et rurales • A l’intérieur de groupes de population similaires

18. Prévalence des IST • Les différences reflètent des facteurs sociaux, culturels et économiques ainsi que les possibilités d’accès aux services de soins • Plus élevée chez les citadins, les célibataires et les jeunes adultes

19. Nombre estimatif des cas nouveaux d’ISTguérissables* chez les adultes, 1998 Europe de l’Est et Asie centrale 22 millions Amérique du Nord 14 millions Europe 17 millions Asie de l’Est et Pacifique 18 millions Afrique du Nord et Moyen-Orient 10 millions Asie du Sud et du Sud-Est 151 millions Amérique latine et Caraïbes 38 millions Afrique subsaharienne 69 millions Australasie 1 million Total mondial : 340 millions * Gonorrhée, Chlamydia, syphilis et trichomonose

20. Estimations mondiales pour les IST guérissables, 1999

21. STD Prevalence STD Low High Beh. Change HIV 3.7 24.0 15.1 HSV-2 52.5 53.0 47.0 NG 3.7 8.3 1.1 CT 5.4 8.9 2.2 TV 24.8 29.3 18.6 Chancroid 1.3 4.0 0.2 Syphilis 16.3 22.3 11.3

22. Estimations mondiales pour les IST guérissables, 1999

23. Prévalence faible en Europe occidentale Syphilis 2000 Prévalence de 1,3 %au Maroc Proportions épidémiques enEurope de l’Est et dans les Etats nouvellement indépendants Taux en baisse au USA depuis 1992 La syphilis congénitale pose encore un problème au sein des minorités Augmentation enMongolie En Asie et dans le Pacifique : taux élevés auCambodge (4 %), enPapouasie-Nouvelle-Guinée(3,5 %) et dans lePacifique Sud(8 %) En Afrique, le taux de prévalence va de 2,5 % à 17,4 % chez les femmes enceintes

24. Faibles taux de prévalence et d’incidence dans les pays nordiques à la suite de vastes programmes de dépistage systématique conduits dans les années 70 Chlamydia 2000 En Europe, la prévalence chez les femmes enceintes va de 2,7 % en Italie à 8 % en Islande Maladie infectieuse soumise à notification la plus courante au USA (3 millions/année) En Asie et dans le Pacifique occidental, le taux de prévalence chez les femmes enceintes va de 5,7 % en Thaïlande à 17 % en Inde. Une étude conduite dans une population rurale de Papouasie-Nouvelle-Guinée a donné un taux de prévalence de 26 % En Afrique, la prévalence chez les femmes enceintes va de 6 % en Tanzanie à 13 % au Cap Vert En Amérique latine et dans les Caraïbes, les taux de prévalence vont de 1,9 % chez les adolescents au Chili, à 2,1 % chez les femmes enceintes au Brésil et à 12,2 % chez les clients des centres de planification familiale à la Jamaïque Le taux de prévalence le plus élevé est observé chez les adolescentes (24,1-27 %)

25. Gonorrhée 2000 Suède : les tendances de l’incidence de la gonorrhée font apparaître un déclin régulier. Toutefois, en 1997, les cas nouveaux étaient de 17 % plus nombreux qu’en 1996. Première augmentation depuis 1976 ! En Europe occidentale, déclin significatif. Poussées épidémiques et augmentation à Londres et à Paris Aux USA, le taux d’incidence a baissé de 71,3 % entre 1981 et 1996. Chez les Noirs, les taux étaient de 35 % plus élevés Augmentation importante des taux de gonorrhée en Europe de l’Est, dans les Etats nouvellement indépendants Pacifique occidental : des taux de prévalence de 3 % ou plus sont observés au Cambodge et en Papouasie‑Nouvelle-Guinée En Afrique, les taux de prévalence chez les femmes enceintes vont de 3,1 % en République centrafricaine à 7,8 % en Afrique du Sud En Australie, le nombre des cas notifiés de gonoccocies a doublé depuis 1991

26. IST et transmission du VIH Les IST sont des cofacteurs de la transmission du VIH La lutte contre les IST permet de réduire la transmission du VIH

27. Synergie épidémiologique entre le VIH/les IST • Preuves biologiques • Etudes de séroconversion • Essais d’intervention

28. Synergie épidémiologique entre le VIH/les IST Preuves biologiques

29. Manifestations liées au MST indiquant une excrétion génitale accrue de VIH Sperme Urétrite Leucocytes N. gonorrhoea Sécrétions cervico-vaginales • Cervicite mucopurulente • Ulcération cervicale • Ulcération vaginale • Leucocytes • N. gonorrhoea • C. trachomatis

30. Association entre la présence de MST et l’excrétion cervico-vaginale de VIH-1  % avec excrétion de VIH 60 Présent Absent 40 20 0 Gonorrhée Chlamydia trachomatis Ulcération Trachomona vaginalis From Ghys et al., AIDS, 1997

31. Charge de VIH dans le sperme et le sang de 4 malades soignés pour un écoulement urétral 900 22000 Positif (qual.) Non détecté 20000 800 18000 700 16000 Copies par ml de sang 600 14000 Copies par ml de sperme 500 12000 10000 400 8000 300 6000 200 4000 100 2000 0 0 0 7 14 21 28 35 42 0 7 14 21 28 35 42 Jours de traitement D’après Atkins et al., British Medical Journal, 1996

32. Concentration médiane d’ARN du VIH-1 dans le sperme de 104 hommes avec et sans urétrite au Malawi 14 Traitement 12.4 12 X 104 copies/ml 10 8.9 8 6 4.1 4 1.5 2 0 Sans urétrite Avec urétrite 1 semaine 2 semaines Cohen et al., Lancet, 1997

33. Modèle hypothétique de l’impact des MST sur l’excrétion génitale de VIH chez les hommes Antibiothérapie 10 ARN du VIH dans le plasma sanguin ARN du VIH dans le sperme 8 Log copies MST 6 4 2 Séroconversion Asymptomatique Progression du VIH SIDA D’après ISSTDR, Seville, 1997 ; M. Cohen, exposé en séance plénière

34. Synergie épidémiologique entre le VIH/les IST Etudes de séroconversion

35. Etudes longitudinales

36. Synergie épidémiologique entre le VIH/les IST Essais d’intervention

37. L’intervention de Mwanza

38. L’intervention de Mwanza • Etude randomisée conduite dans la région de Mwanza, Tanzanie, pour évaluer l’impact d ’une meilleure prise en charge des IST sur l’incidence du VIH

39. Plan de l’intervention de Mwanza • Formation et supervision • Distribution de médicaments • Education sanitaire sur la demande de soins

40. Essai de Mwanza : incidence du VIH sur deux ans dans les communautés ayant fait l’objet de l’intervention et les communautés témoins • Création d’un centre de référence pour les MST dans la ville de Mwanza • Formation des agents de santé à l’approche syndromique, aux activités d’éducation sanitaire et à la promotion de l’emploi du préservatif • Approvisionnement régulier en médicaments anti-MST efficaces grâce à un système de distribution distinct • Visites régulières de contrôle dans les centres de santé • Visites périodiques d’éducateurs sanitaires dans les villages pour encourager les cas symptomatiques de MST à consulter sans tarder

41. Taux de guérison des MST obtenus par les services de santé de Mwanza Groupes ayant fait l’objet de l ’intervention Groupes témoins Symptômes Demande de soins Diagnostic de MST Traitement correct prescrit et obtenu Observance Taux de guérison 30% (77%) 20% (83%) 4% 80% 77% 74% 83% 38% D’après Buvé et al., 1998

42. Essai de Mwanza : incidence du VIH sur deux ans dans les communautés ayant fait l’objet de l’intervention et les communautés témoins 4 Incidence du VIH :: Diminution globale du taux de VIH : 42 % Groupes ayant fait l’objet de l’intervention Groupes témoins 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 D’après Grosskurth et al., Lancet, 1995

43. L’intervention de Rakai

44. Objectifs de l’intervention de Rakai • 1. Déterminer si une baisse de la prévalence et de l’incidence des MST entrainerait une diminution de la transmission/acquisition du VIH ; • 2. déterminer si une baisse de l’incidence et de la prévalence des MST pourrait être obtenue par des traitements de masse (choisis en raison de l’absence d’infrastructures dans la région de Rakai)

45. Eléments de l’intervention de Rakai • Visites à domicile tous les 10 mois • Questionnaires et échantillons identiques pour tout le monde (groupe ayant fait l ’objet de l’ intervention et groupe témoin) • Les membres du groupe ayant fait l’objet de l’intervention ont reçu de l’azithromycine, de la ciprofloxacine et du métronidazole, indépendamment des symptômes observés • Les membres du groupe témoin ont reçu du mébendazole (vermifuge), du fer et des vitamines

46. Médications utilisées pour le traitement de masse des groupes ayant fait l’objet de l’intervention et des groupes témoins à Rakai Grappes intervention (n = 7871)Grappes témoin (n = 7256) Azithromycine 1000 mg Mébendazole 100 mg Ciprofloxacine 250 mgComprimés de folate de fer Métronidazole 2 gComposés polyvitaminés faiblement dosés

47. L’intervention de Rakai : résultats • Baisse significative de la prévalence de la syphilis • Baisse significative de la prévalence et de l’incidence de la trichomonose • Baisse significative limite de la prévalence de la vaginose bactérienne • Pas de différence entre le taux d’incidence du VIH dans les communautés ayant fait l’objet de l’intervention et les communautés témoins

48. Raisons possibles des différences observées entre Mwanza et Rakai-1 • Stade des épidémies La proportion des cas nouveaux d’infection à VIH attribuables aux IST peut diminuer quand l’épidémie de VIH progresse Types d ’ IST prévalentes : proportion de cas soignables et non soignables (notamment HSV-2 et vaginose bactérienne) • Différences dans les interventions et leurs effets

49. Raisons possibles des différences observées entre Mwanza et Rakai-II • Traitements de masse : le taux de réintroduction dépend de la couverture, de la mobilité et des mouvements migratoires. Traitements limités disponibles entre les tournées de traitements de masse • La prise en charge syndromique assure un contrôle continu entre les épisodes • Importance relative des IST symptomatiques et asymptomatiques dans la transmission du VIH