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死亡診断書を巡る法的問題

死亡診断書を巡る法的問題. 在宅死の取り扱いは 　　　　　　病院死と異なるのか？ 　　　 （医）あおばクリニック 　　　　　　　　　　　　　　　伊藤新一郎. （医）あおばクリニック. 内科・小児科　無床 常勤医師２名・小児科非常勤２名 ( 居宅介護支援事業所・訪問看護ステーション： 　　　　　　　　Ｎｓ・ＰＴ・ＯＴ協同経営） 在宅時医学総合管理・在宅末期医学総合診療・在宅療養支援診療所・身障福祉１５条指定など 訪問リハビリテーション・看護. 自験例の予後 ：他院主治医の 1 ６例を除く ’ 00 年１月～’ 06 年８月. ＃　再掲

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死亡診断書を巡る法的問題

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Presentation Transcript

  1. 死亡診断書を巡る法的問題 在宅死の取り扱いは 　　　　　　病院死と異なるのか？ 　　　 （医）あおばクリニック 　　　　　　　　　　　　　　　伊藤新一郎

  2. （医）あおばクリニック • 内科・小児科　無床 • 常勤医師２名・小児科非常勤２名 (居宅介護支援事業所・訪問看護ステーション： 　　　　　　　　Ｎｓ・ＰＴ・ＯＴ協同経営） • 在宅時医学総合管理・在宅末期医学総合診療・在宅療養支援診療所・身障福祉１５条指定など • 訪問リハビリテーション・看護

  3. 自験例の予後：他院主治医の1６例を除く’00年１月～’06年８月自験例の予後：他院主治医の1６例を除く’00年１月～’06年８月 ＃　再掲 ＊かかりつけ医交代・中断　

  4. 最後の医師訪問（１）死亡診断書９＋２件 • 最期の立会い　：０件 • 当日　　　　　：３＋１件 • １日前　　　　：４＋１件 • ２日前 ：１件（訪問看護当日まで連日） • ３日前 ：１件（訪問看護当日まで連日） ＊最期は全例家族による看取り

  5. 最後の医師訪問（２）死体検案書２件 • 症例１　６３歳　女性　狭心症　ＡＲⅢ°ＡＳＯ 　　　　　　　　　　　　　　　糖尿病　独居 　　　検案日：死亡推定日から２日後ヘルパー発見 　　　最後の医師の訪問：死亡推定日の１２日前 　　　デイケア・ＯＴの訪問：死亡推定日当日 　　　死因：ＡＭＩ疑い • 症例２　７６歳　女性　脳梗塞後遺症　糖尿病 独居 　　　検案日：死亡推定日当日に訪問看護師発見 　　　最後の医師の訪問：死亡推定日の２日前 　　　訪問リハビリ：死亡推定日前日 　　　死因：脳梗塞疑い

  6. 医師法 第二十条　医師は自ら診察しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方せんを交付し、自ら出産に立ち会わないで出世証明書若しくは死産証明書を交付し、又は自ら検案しないで検案書を交付してはならない。但し、診察中の患者が受診後二十四時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りではない。 医師法第二十条但書に関する件（昭和二四年四月一四日　医発第三八五号）（各都道府県知事あて厚生省医務局通知）

  7. 二十条但書に関する件（通知） 標記の件に関し若干誤解の向きも・・・・。 　　　　　　　　記 一、死亡診断書は、診療中の患者が死亡した場合に交付されるものであるから、苟しくもその者が診療中の患者であった場合は、死亡の際に立ち会っていなかった場合でもこれを交付することができる。但し、この場合においては法第二十条の規定により死亡後改めて診察しなければならない。 　　　法二十条但書は、右の原則に対する例外として、診療中の患者が受診後二四時間以内に死亡した場合に限り、改めて死後診察しなくても死亡診断書を交付し得ることを認めたものである。

  8. 二十条但書に関する件（通知） 二.診療中の患者であっても、それが他の全然別個の原因例えば交通事故等により死亡した場合は、死体検案書を交付すべきである。 三.死体検案書は、診療中の患者以外の者が死亡した場合に、死後その死体を検案して交付されるものである。

  9. 医師法 第二十一条　医師は、死体又は妊娠四月以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、二十四時間以内に所轄警察署に届け出なければならない。 ＊異状死は異常ではない。犯罪性のある意味の異常死と異なり、「ふつう死」でない死亡を意味する。

  10. 「異状死」ガイドライン：日本法医学会平成６年５月「異状死」ガイドライン：日本法医学会平成６年５月 （前文要約：伊藤による） 第二十一条は明治時代からの医師法がそのまま踏襲されている。時代に即した定義がないため異状死の届け出について混乱が生じている。実務的側面（異状死の届出義務違反の免責）を重視して５つの項目を示したものである。 [1] 外因による死亡（診療の有無、診療期間を問わない） [2] 外因による傷害の続発症、あるいは後遺症による死亡 [3] 上記[1]または[2]の疑いがあるもの [4] 診療行為に関連した予期しない死亡、およびその 　　疑いのあるもの

  11. 「異状死」ガイドライン [5]死因が明らかでない死亡 （１）（受診歴が無く）死体として発見された場合 （２）一見健康に生活していたひとの予期しない急死 （３）初診患者が、受診後ごく短時間で死因となる傷病が診断できないまま 死亡した場合 （４）医療機関への受診歴があっても、その疾病により死亡したとは診断で きない場合（最終診療後24時間以内の死亡であっても、診療されてい る疾病により死亡したとは診断できない場合） （５）その他、死因が不明の場合 　　 病死か外因死か不明の場合 ()伊藤挿入

  12. 死亡診断書を巡る法的問題 「在宅死の取り扱いは 　　　　　 病院死と全く同様である」 　但し、異状死に関する 　　　　　　　アセスメントに課題 • 情報の量と質 　　独居 　　非医療従事者からの情報

  13. 死亡診断書を巡る法的問題 結 語 在宅医は、異状死論議の余地がないよう 　　　　に配慮し、必ず遺体を確認する。 • 死を予告しておく。 • 死に向かって起こることをよく説明しておく。 • 医師以外のスタッフ（看護師）でもよいので頻回に訪問する。

  14. 在宅ターミナルのClinical Ethics（Ａｌｂｅｒｔ R.Jonsen）伊藤による ① 適切な診断と予後さらに治療の無益性をも考慮した医学的な適応方針が明確になっていること(Medical Indication) ② リビングウイルなどを含んだ患者自身の選択であること(Patient Preferences) ③ ＱＯＬへの配慮がされていること(QOL) ④ 家族の希望などを含めた周囲の状況から選択可能なもの(Contextual Features)

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