胃潰瘍の診断と治療

1. 胃潰瘍の診断と治療 消化器内科 　 佐藤貴一

2. 胃・十二指腸潰瘍の診断フローチャート 内視鏡診断 生検診断 H. pylori感染の診断 問診 ・薬剤服用 ・既往 ・リスクファクター ・出血の有無 ・ステージ ・難治性か ・悪性所見の有無 ・萎縮性胃炎 ・胃癌の否定 ・生検法ないし非生検法 　による感染診断

3. 内視鏡検査申し込み時の注意 ・感染症（HBs ag、HCV ab、ガラス板法、tbc、HIV、その他） ・基礎疾患：検査に耐えられるか、前処置や生検は可能か。 　　　　　　　 重症例は主治医が付く。 　　　　　　　 心疾患、呼吸器疾患、神経疾患→看視が必要。 　　　　　　　　多量の胸水、腹水→呼吸抑制。 ・前処置：抗コリン薬、グルカゴン、なし、のいずれか。 ・抗凝固薬、抗血小板薬：生検やポリペクトミーの可否。

5. ｢エビデンスのレベル｣分類 レベル 　　　　　　　内容 Ⅰ システマティックレビュー/メタアナリシス Ⅱ 1つ以上のランダム化比較試験 Ⅲ 非ランダム化比較試験 Ⅳ 分析疫学的研究(コホート研究や症例対照研究) Ⅴ 記述的研究(症例報告やケースシリーズ) 患者データに基づかない、専門委員会や専門家個人の意見 Ⅵ エビデンスレベルの高いものから順に示してある。なお、複数レベルの異なるエビデンスがある場合は、エビデンスの質の高いものを採用する。人種的差違のある場合には別記する。 EBMに基づく胃潰瘍診療ガイドラインより

6. 勧告の強さのグレード分類 　　 　　　　　　内容 A 行うよう強く勧められる B 行うよう勧められる 行うよう強く勧められるだけの根拠がない D 行わないよう勧められる C 勧告の強さは、エビデンスレベル、エビデンスの数と結論のバラツキ、臨床的有効性の大きさ、適応性、害やコストなどに関するエビデンスを総合的に勘案して決める。 EBMに基づく胃潰瘍診療ガイドラインより

7. 成因別の治療選択へ 胃潰瘍診療のフローチャート(1) 止血不成功 手術 止血治療 出血あり 止血成功 胃潰瘍 出血なし

8. 胃潰瘍診療のフローチャート(2) 除菌成功 適応あり 除菌 治療 除菌成功 除菌不成功 H.pylori陽性 再除菌 適応なし 除菌不成功 NSAIDなし 維持 療法 H.pylori陰性 除菌によらない治療 治癒 未治癒 H.pylori 陽性 NSAIDの中止 NSAIDあり H.pylori 陰性 NSAIDの投与継続

9. H. pylori除菌治療のフローチャート 除菌成功 除菌治療 適応あり H. pylori陽性 除菌成功 除菌不成功 再除菌 適応なし 除菌不成功

11. (%) 100 80 60 40 20 0 本邦の大規模二重盲検試験でのH. pylori除菌と胃潰瘍再発率 (Per protocol set) P<0.0001 64.5% 64.5% recurrence rate Cumulative 36.0% 11.4% 7.9% 5.2% 1 6 12 1 6 12 H. Pylori eradication group H. Pylori non-eradication group Months Asaka M. J Gastroenterol 2003;38:339-47.

12. H.pylori 除菌治療　治療全般　ステートメント 1.胃潰瘍の再発予防にはH. pyloriの除菌治療が有効である。 （グレードA、レベルI） 2. H. pyloriの除菌治療法として、プロトンポンプ阻害薬＋抗菌薬2剤による 3剤併用療法が有用である。（グレードA、レベルI） 3. わが国ではプロトンポンプ阻害薬＋ アモキシシリン＋クラリスロマイシンの 1週間投与が勧められる。 （グレードB、レベルII）

13. 非除菌治療のフローチャート 適応なし 除菌不成功 NSAIDなし 維持療法 H2RA 　スクラルファート PPI H. pylori 陰性 除菌によらない治療 1)PPI 8週 2)H2RA 8週 3）一部の防御因子製剤 治癒 未治癒 NSAIDの中止

14. プラセボ 一部の 防御因子増強薬 防御因子増強薬 ・ スクラルファート ・ ミソプロストール ・ エンプロスチル プロトンポンプ 阻害薬 H2受容体拮抗薬 その他の 防御因子増強薬 ムスカリン 受容体拮抗薬 併用療法 併用療法 ? ? A>B : AはBより優れる A≒B : AとBは同等である H. pylori除菌治療によらない胃潰瘍診療における各薬剤群間の治癒効果比較 プロトンポンプ 阻害薬 H2受容体拮抗薬 EBMに基づく胃潰瘍診療ガイドライン. じほう社、2003, p78.

15. 非除菌治療 ステートメント(1) ① PPIを第一選択薬とする(グレードA、レベルⅠ)。 ② PPIを使用できない場合には下記のいずれかを選択する。 ⅰ) H2RAを投与する(グレードA、レベルⅡ)。 ⅱ)選択的ムスカリン受容体拮抗薬（ピレンゼピン）もしく は一部の防御因子増強薬（スクラルファート、ミソプロ ストール、エンプロスチルのいずれか）を投与する(グ レードB、レベルⅡ)。 EBMに基づく胃潰瘍診療ガイドラインより

16. 非除菌治療 ステートメント(2) ③防御因子増強薬の単独投与 一部の防御因子増強薬を除くその他の防御因子増強薬には胃潰瘍治癒効果に関するエビデンスがない(グレードC)。 ④酸分泌抑制薬と防御因子増強薬の併用療法 PPIあるいはH2RAと防御因子増強薬との併用療法に関しては胃潰瘍治癒効果に関するエビデンスが十分でない(グレードC)。 EBMに基づく胃潰瘍診療ガイドラインより

17. 維持療法　ステートメント 1.H. pylori除菌療法によらない胃潰瘍治療では、潰瘍が治癒した 　 後に維持療法を行うことは、胃潰瘍の再発を抑制するのに有効な 　 方法であり、治癒後には維持療法を行うことが勧められる。 （グレードA、レベルII） 2.胃潰瘍の維持療法に用いて、その有効性がプラセボを対照とした 二重盲検比較試験によって証明された薬物、およびその用量には 次のようなものがある。（グレードA、レベルII） シメチジン　 400 mg、800 mg/日 ラニチジン　 150 mg/日 ファモチジン 　20 mg/日 ロキサチジン 　75 mg/日 ニザチジン　 150 mg/日 スクラルファート 　2 g、3 g、4 g/日 ランソプラゾール　15 mg、30 mg/日

18. NSAID潰瘍治療のフローチャート H. pylori陽性 NSAIDの中止 NSAIDあり 1)PPI 2)PG製剤 3)高用量H2RA H. pylori陰性 NSAIDの投与継続

19. NSAID胃潰瘍治療 ステートメント 1. NSAIDは可能ならば中止し通常の潰瘍治療を行う。（グレードB、 　 レベルII） 2. NSAIDの中止が不可能ならば、PPIあるいはPG製剤により治療を 　 行う。（グレードB、レベルII） 3. NSAID継続下での再発の防止には、高用量のH2受容体拮抗薬、 PG製剤あるいはPPIが有効である。（グレードB、レベルII） 4. H. pylori除菌が潰瘍治癒あるいは再発防止に有効とのエビデンス 　 はない。（グレードC、レベルII） 5. 採用されたエビデンスは欧米のものがほとんどで、日本人でのエビデ ンスはない。

20. NSAID胃潰瘍予防 ステートメント 1. NSAID潰瘍の予防には有効性が示されているPG製剤、PPI、高用量の H2受容体拮抗薬が推奨される。（グレードB、レベルII） 2. 選択的COX-2阻害薬は胃潰瘍の発生頻度が従来のNSAIDに比較する と予防効果が期待される。（グレードB、レベルII） 3. 常用量のH2受容体拮抗薬、スクラルファートがNSAIDによる胃潰瘍 の発生を予防する根拠はないので、これは予防に用いるべきではない。 （グレードC、レベルII） 4. NSAIDによる胃潰瘍の発生予防におけるH. pylori除菌の有効性に 関してはさらに今後の検討が必要である。 （グレードC、レベルII）

21. http://www.jshr.jp/

22. H. pylori感染診断と除菌判定 1）H. pylori感染診断は、除菌治療を前提として行われるべきである。 2）除菌前および除菌治療後のH. pylori感染の診断に当たっては、 　下記のいずれかを用いる（複数であれば感染診断の精度はさらに 　高くなる。）それぞれの検査法には長所や短所が　あるので、その 　特徴を理解した上で選択する。 3）除菌判定は除菌治療薬中止後4週以降に行う。 4）検査法 　　内視鏡による生検組織を必要とする方法 ➀迅速ウレアーゼ試験、➁鏡検法、➂培養法 内視鏡による生検組織を必要としない方法 　　　　 ➀尿素呼気試験、➁抗H. pylori IgG抗体測定、 　　　　 ➂便中H. pylori抗原測定 日本ヘリコバクター学会　H. pylori感染の診断と治療のガイドライン2003年改訂版

23. H. pylori 除菌治療の適応疾患 • H. pylori除菌治療が進められる疾患 • H. pylori除菌治療が望ましい疾患 • H. pylori除菌治療の意義が検討されている疾患 • 胃潰瘍、十二指腸潰瘍　　　　　　　　　　　　　　　　　　 A • 胃MALTリンパ腫　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 A • 早期胃癌に対する内視鏡的粘膜切除術後胃　 B • 過形成性ポリープ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　B • 慢性萎縮性胃炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 B • Non-ulcer dyspepsia (NUD) C • Gastro-Esophageal Reflux Disease (GERD) C • 消化管以外の疾患：ITP、他。　　　　　　　　　　　　　　 C 日本ヘリコバクター学会　H. pylori感染の診断と治療のガイドライン2003年改訂版

24. H.pyloriの除菌治療法 除菌治療の第一選択薬：プロトンポンプ阻害薬＋アモキシシリン＋クラリスロマイシンの1週間投与の3剤併用療法 補足：現時点での保険適応治療薬は、以下のA, Bの2法である。 A. 1.ランソプラゾール（30㎎）1Capを1日2回2.アモキシシリン（250㎎）3Cap（錠）を1日2回3.クラリスロマイシン（200㎎）1錠または2錠を1日2回 朝、夕食後に1週間投与 （なお、この処方では、1日の服用分すべてが1シートに納められたパック製剤がある。） B. 1.オメプラプラゾール（20㎎）1錠を1日2回2.アモキシシリン（250㎎）3Cap（錠）を1日2回3.クラリスロマイシン（200㎎）2錠を1日2回 朝、夕食後に1週間投与 日本ヘリコバクター学会　H.pylori 感染の診断と治療のガイドライン2003年改訂版

25. LAC3剤併用療法の薬剤相互作用 ランソプラゾール 併用注意：テオフィリン、フェニトイン、ジアゼパム アモキシシリン 併用注意：ワーファリン クラリスロマイシン 併用禁忌：テルフェナジン、ピモジド、シサプライド 併用注意：ジゴキシン、トリアゾラム、カルバマゼピン、 　　　　　　　シクロスポリン、テオフィリン、ワーファリン、 　　　　　　　ジソピラミド、イトラコナゾール、リファンピシン、 　　　　　　　シンバスタチン、アトルバスタチン、 　　　　　　　タクロリムス水和物、リトナビル

27. H. pylori除菌法　二次除菌 プロトンポンプ阻害薬＋アモキシシリン＋メトロニダゾールの 3剤併用療法 注意点 ・DNA傷害性についてのインフォームド・コンセント Beardら：肺癌の標準化罹患比2.5 (95％信頼区間1.3～4.4) Friedmanら：肺癌の標準化罹患比1.3 (95％信頼区間0.6～2.4) ・飲酒によりジスルフィラムーアルコール反応が生じる。 日本ヘリコバクター学会　H. pylori感染の診断と治療のガイドライン2003年改訂版

28. PPI/AC除菌不成功後の二次除菌 著者 レジメ days n ITT除菌率 (95％信頼区間) Nagahara OPZ AMOX MTZ 40 mg od 500 mg tid 250 mg bid 10 114 81.3％(71～89％) Murakami RPZ AMOX MTZ 20 mg bid 750 mg bid 250 mg bid 7 92 88.0％(80～95％) MTZ感受性 96.8% MTZ耐性 81.8％ P<0.05 Isomoto RPZ AMOX MTZ 10 mg bid 750 mg bid 250 mg bid 7 60 82％(71.6～91.7％) OPZ, オメプラゾール; AMOX, アモキシシリン; MTZ, メトロニダゾール; RPZ, ラベプラゾール. ITT, Intention-to treat; od, 1日1回; bid, 1日2回; tid, 1日3回. Nagahara A. J Gastroenterol Hepatol 2001; 16: 613-8.Murakami K. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:119-23. Isomoto H. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:101-7.