1 / 46

Place de la rachianalgésie-péridurale séquentielle en salle d'accouchement

Place de la rachianalgésie-péridurale séquentielle en salle d'accouchement. Dr G. Boulay DAR Saint Vincent de Paul Paris 14. “ Rachi-Péri ”. Rachi anesthésie -péridurale pour la chirurgie. Rachi analgésie -péridurale pour le travail. Césarienne. Accouchement. Introduction.

sasha
Download Presentation

Place de la rachianalgésie-péridurale séquentielle en salle d'accouchement

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Place de larachianalgésie-péridurale séquentielle en salle d'accouchement Dr G. Boulay DAR Saint Vincent de Paul Paris 14

  2. “ Rachi-Péri ” Rachianesthésie-péridurale pour la chirurgie Rachianalgésie-péridurale pour le travail Césarienne Accouchement

  3. Introduction • Technique ancienne : 1ère description par Soresi en 1937 • Réintroduite par Curelaru (1979) puis par Brownridge (1981) pour des césariennes • Utiliser pour l’analgésie au cours du travail depuis 1991

  4. Techniques de RPC • Multiples et évolutives : au moins 12 Kits commercialisés • La plus utilisée : «aiguille à travers l’aiguille» simple espace ou segment unique

  5. De nombreuses variantes • Double espace (double segment) • Simple espace avec Tuohy modifiées • Back eyes = Hanaoka (Japon) • Canal latéral = Eldor (Israël) • Double lumière = Coombs (USA) • Systèmes pour solidariser les 2 aiguilles • Clip vasculaire (lourd) • Luer lock

  6. Comparaison des différentes techniques Casati et al : Reg Anesth Pain Med 1998 « aiguille à travers l ’aiguille » versus double segment • + rapide (22,7 vs 29,8 minutes p<0,001) • + satisfaction maternelle (85% vs 66,6% p<0,05) • Autant d ’échecs (5% vs 1,6% ns)

  7. Concept de rachianalgésie : ---> analgésie sélective • L'idée est née de la découverte des récepteurs morphiniques dans la CP de la moelle, à la fin des années 70 • Oppose : Morphiniques / Anesthésiques locaux (RPC) (APD)

  8. Morphine seule intrathécale ?Abboud et al., Br J Anaesth 1984 Morphine 0,5 ou 1 mg en injection unique (n=30) • 93% de succès au 1er stade du travail • Durée prolongée : 6 à 8 h !!! • Délai d'action trop long : 15 à 60 min • Echecs trop fréquents au 2nd stade : 80% • Effets secondaires nombreux et marqués, y compris dépression respiratoire (1 cas sur 30) • Césarienne : impossible avec cette méthode

  9. Voie intrathécale: pourquoi ?Camann et al., Anesthesiology 1992 EVA (mm) Sufentanil: 10 µg

  10. RPC pour l’analgésie obstétricale : l’engouement !D’Angelo et al., 1994;80:1209 (n=25/gr.) EVA (mm) temps (min)

  11. Rachianalgésie pour le travail : Bloc moteur = 0 avec un morphinique seul

  12. La réduction du bloc moteur perdure après le relais par la périduraleCollis et al., Lancet 1995 % de parturientes avec un bloc moteur (B2) (n­100/gr.)

  13. Avantages maternelsdu bloc moteur réduitCollis et al., Lancet 1995 Meilleure mobilité Sensation d'autonomie Déambulation aisée Satisfaction

  14. RPC au cours du travail : Pourquoi une telle ampleur ? • Péridurale au cours du travail • dans les années 90 • Délai d’installation = 15 min • Efficacité non constante (asymétrie) • Bloc moteur et retentissement sur le travail • Consommation d’anesthésiques locaux

  15. Sufentanil 10 µg en intrathécal pour l’analgésie au cours du travail • Phase 1: Etude rétrospective sur 90 patientes en travail. • Phase 2: Etude prospective sur 18 patientes en travail. Analgésie efficace d’installation rapide mais de durée limitée (1,5 à 2 heures) Cohen et al : Anesth Analg 1993

  16. IT Fentanyl labor analgesia: effects of the addition of bupivacainePalmer CM et al, Anesthesiology 1996,85:A863 VAPS (mm) • 90-95 min • 110 min Time after injection (min) (n=30/gr., < 5 cm)

  17. Ambulatory combined spinal-epidural ...Influence of epinephrine ...Gautier PE et al, Reg Anesth 1997,22:143 EVA (mm) Suf 5 µg + Bupi 1 mg 1 0 0 Idem + Adré 25 µg 8 0 6 0 4 0 2 0 0 0 6 0 1 2 0 1 8 0 Réinjection : 104 vs 142 min Temps (min) (n=21/gr.)

  18. Sufentanil-clonidine-morphine en intrathécal pour l’analgésie à la phase initiale du travail EVA (mm) Mercier et al, AFAR 1996

  19. Comment prolonger la durée de la rachianalgésie ? Adjonction de 30 µg de clonidine au sufentanil • Durée de la rachianalgésie significativement plus longue dans le groupe clonidine: 125 +/- 46 vs 97 +/- 30 mn (p=0.007) • Incidence des hypotensions: 63 % groupe 1 vs 12 % groupe 2 (p < 0.001) • Consommation d’éphédrine: 7,5 vs 0 mg (p<0.0001) Mercier et al : Anesthesiology 1998

  20. Durée de la rachianalgésie Doses, associations Durée (min) Bupi 2,5 mg Suf 5 -10 µg Suf 10 µg + Bupi 2,5 mg Suf 5 + Bupi 1mg + Adré 25 µg Suf 5 µg + Clo 30 µg Suf 5 + Clo 30 µg + Morph 50 µg 74 90 - 120 148 134 146 190

  21. Neostigmine ? • 36 patientes • Bupi 2.5 mg + Clonidine 50 µg + Sufentanil 10 µg • Avec ou sans neostigmine 10 µg • Durée rachianalgésie = NS (215 +/- 60 min vs 205 +/- 62 min dans groupe Neo). • +++ nausées-vomissements avec la neostigmine (53% vs 7%, P = 0.01) D'Angelo et al : Anesth Analg 2001

  22. Travail avancéCombined spinal-epidural analgesia in advanced labour (Abouleish, Can J Anaesth 1994) • Sufentanil 10 µg + bupivacaïne 2,5 mg • 38 parturientes, dilatation moyenne à 6 cm • Analgésie satisfaisante en moins de 5 min ! • 32 voies basses : 2/3 sans complément péridural ! En pratique, résultat identique avec : Sufenta 5 µg + bupi 2,5 mg

  23. 10 µg de sufentanil intrathécal pour le travail : une dose excessive • Pas de bénéfice substantiel par rapport à des doses plus faibles (Courant 1994) • Blocs excessivement étendus (Cohen 1993, Hamilton & Cohen 1995, D’Angelo 1994) • Altération de la réponse ventilatoire au CO2 (Arkoosh 1994) • Cas de dépression respiratoire (10-15 µg) (Cohen 1993, Hays 1994, Baker 1995, Greenhalgh 1996)

  24. Dose response study of intrathecal sufentanil in laboring patientsFoss M et al, SOAP Meeting 1997 1 0 Success (> 60 min) 8 Failure 6 Sufentanil dose (µg) ED50 : 4,1 4 2 0 0 10 20 Patient N° X

  25. Les problèmes techniques

  26. Echecs de la RPC Problèmes techniques +++ Protrusion de aiguille de rachi à travers Tuohy > ou = à 13 mm + importante avec les pointe-crayons (15 mm) / Quincke

  27. Complications de la RPC : Formation de particules métalliques • Eldor et Brodsky (Reg Anesth 1991) : formation de particules métalliques par le frottement de l’aiguille de rachianesthésie contre la Tuohy, responsable de méningites aseptiques • Herman et al (Acta Anaesth Scand 1996) : présence de particules métalliques sur toutes les Tuohy neuves mais aucune particule n’est produite par le frottement des deux aiguilles

  28. Complications de la RPC : Formation de particules métalliques Holst et al : Anesth Analg 1999 Etude in vitro pour évaluer la technique de l ’aiguille à travers l ’aiguille Spectrographie et microscopie électronique Pas de formation de particules métalliques

  29. Risque de passage du cathéter péridural par l'orifice de rachicentèse Holmström et al (Anesth Analg 1995) : • Etude sur cadavres, avec épiduroscope • Aiguille de rachi 25, 27, 29 G ou Tuohy Risque de passage du cathéter péridural par orifice de rachicentèse = très faible (1/20 après multi perforation avec 25 G) Test d’aspiration lors de la mise en place du cathéter Toute réinjection = dose test

  30. Risque de passage du cathéter péridural par l'orifice de rachicentèse Patel : Anesth analg 1992 Rawal et al : Reg Anesth 1997 Stacey et al : BJA 1993 Rawal : Reg Anesth 1995 27847 RPC Aucune complication majeure Pas de migration secondaire du cathéter péridural

  31. RPC : céphalées et paresthésies Herbstmann et al : Anesth analg 1998 Evaluation de 4 aiguilles type pointe-crayon (25, 26 et 27G) • 407 patientes • Echecs = 3-5% • Paresthésies = 23% (moins avec 27G) • Céphalées post-rachi = 0.5%

  32. Extension du niveau de la rachianesthésie après injection péridural : risque de rachi totale • Hypothèses • passage de l’AL par l’orifice de rachicentèse • compression de l’espace péridural • diminution du volume du canal rachidien Attendre que rachi soit fixée (15-20 min) En urgence : injections fractionnées +++

  33. Problèmes de la dose test et de la césarienne en urgence = Véritable écueil de la technique Dose test : permet de détecter un passage intravasculaire ou intrathécal (dans le cadre du travail) Césarienne en urgence : impossibilité de prévoir l’efficacité du cathéter péridural (asymétrie) Eviter si haut risque de césarienne

  34. Risque de méningites • Plusieurs cas ont été décrits dans la littérature • méningites chimiques : chlorhexidine • méningites bactériennes : • Staphylo epidermis • Streptococcus viridans et salivarius Asepsie rigoureuse Port de masque Utilisation de filtre

  35. Retentissement sur le deroulement du travail et sur le fœtus

  36. Le bloc moteur réduit influence-t-il la mécanique obstétricale ? Pas de différences dans l'incidence des extractions instrumentales malgré l'effet différent sur le bloc moteur Critère mécanique Péri (n=25; n=99) Rachi-péri (n=25; n=98) 1er stade 2ème stade Taux d'extraction 199 (±28) 107 (±18) 36%; 41% 252 (±33) 75 (±15) 36%; 41% NS

  37. Bloc sympathiqueD'Angelo et al., Anesthesiol. 1994Etude comparative, randomisée, en double aveugle ² (TA) en % Péri Rachi (n=25) HypoTA 32 % 32 % Ephédrine 12 % 12 % (n=25)

  38. FHR changes after IT sufentanil or epidural bupivacaine ...Nielsen PE et al, Anesth Analg 1996,83:742

  39. Umbilical cord blood flow changes Kassapidis D et al, SOAP meeting 1997 Pulsatility index Time after injection (min)

  40. Mécanismes et gestion des anomalies du RCF • Analgésie brutale ? • Hypotension sous traitée ? ---> éphédrine • Hypertonie utérine ? ---> tocolyse (Clarke et al., 1994) • Point commun = Réduction des catécholamines endogènes circulantes

  41. Divers 1- Prurit : fréquent mais bien toléré (40 µg de naloxone) 2- Nausées : raison de l'abandon du Dolosal® (29%!) pas de problème avec Sufenta ou Fenta 3- Spasmes musculaires transitoires aux M.Inf.: Sufenta 10 µg + Adré 200 µg : 7 cas / 13 (Newmann 1994) Durée : quelques minutes (effet 1?)

  42. CSE versus epidural analgesia in labourHughes D, Simmons SW, Brown J, Cyna AM.Cochrane Database Syst Rev. 2003 • 14 études de niveau I (2047 parturientes) • Rapidité d ’action = -5.50 minutes (95% CI -6.47 to -4.52) • + satisfaction maternelle OR 4.69 (95% CI 1.27 to 17.29) • Plus de prurit OR 2.79 (95% CI 1.87 to 4.18) • NS / mobilité maternelle (bloc moteur), analgésie supplé, PDPH, blood patch, hypoTA, rétention urine, modes de délivrance (forceps, césarienne), réa néonatale

  43. Rachianalgésie : dosages 1er stade, phase latente (< 5 cm) Primipare : Travail avancé (> 6 cm) Multipare : Sufenta 5 µg + Bupi 1,25 mg ou Sufenta 5 µg + Bupi 2,5 mg ou Sufenta 5 µg + Bupi 1 mg + Adré 25 µg Sufenta 5 µg + Bupi 2,5 mg

  44. Indications préférentielles de la RPC au cours du travail • Travail avancé +++ • Parturiente hyperalgique • Déambulation En fin de travail, la technique de choix = Sufentanil 5 µg + Bupivacaïne 2,5 mg

  45. RPC et césarienne : technique séquentielle • Rachianesthésie légère : moins de retentissement hémodynamique • Extension du bloc jusqu’à D4 avec des bolus fractionnés d’AL en péridurale Plus long mais stabilité +++ Intérêt = patientes fragiles

More Related