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热点辩论：减重手术治疗糖尿病

热点辩论：减重手术治疗糖尿病. 湖南省第二 人民医院 李 湘 主任医师 长 沙 市 第 一 医 院 杨腾舜 副主任医师. 2 型糖尿病发病机理. 胰岛素抵抗 ß 细胞衰竭. 2 型糖尿病占糖尿病总数的 90%—“ 糖脂病”. 病例. 患者张某，男， 33 岁，糖尿病史 2 年 PE: 身高 1.75 米，体重 110kg ， BMI:35.9kg/m 2 ； BP ： 160/100 mm Hg ， TG ： 26.5mmol/L

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热点辩论：减重手术治疗糖尿病

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Presentation Transcript

  1. 热点辩论：减重手术治疗糖尿病 湖南省第二人民医院李 湘 主任医师 长 沙 市 第 一 医 院 杨腾舜 副主任医师

  2. 2型糖尿病发病机理 胰岛素抵抗 ß细胞衰竭 2型糖尿病占糖尿病总数的90%—“糖脂病”

  3. 病例 患者张某，男，33 岁，糖尿病史2年 PE:身高1.75米，体重110kg，BMI:35.9kg/m2；BP：160/100 mm Hg ， TG：26.5mmol/L 目前治疗：胰岛素总量138 U、阿卡波糖300 mg/d、格列美脲4 mg/d 及二甲双胍2 g/d 1月后复查：糖化血红蛋白（HbA1c）为9.8%，TG：6.2 mmol/L，FBG:9.5-10.8mmol/L 接下来应该采取何种治疗方案？是继续增加治疗 药物的种类，还是增大各种药物的治疗剂量？

  4. 2型糖尿病治疗方法 饮食控制 运动疗法 药物治疗 胰岛细胞移植 干细胞移植治疗 外科手术治疗---胃旁路手术

  5. 减重手术治疗糖尿病 Ackerman 等和Halverson等在接受吸收不良型手术的病态性肥胖患者中发现：T2DM术后血糖迅速恢复正常，停用降糖药物发生在体重显著下降之前，高胰岛素血症改善。 减肥手术的意外发现 ——手术为治疗2型糖尿病带来新的希望 Ackerman NB. Observations on the improvements in carbohydrate metabolism in diabetic and other morbidly obese patients after jejunoileal bypass. Surg Gynecol Obstet. 1981;152(5):581–6. Halverson JD, Kramer J, Cave A, et al. Altered glucose tolerance, insulin response, and insulin sensitivity after massive weight reduction subsequent to gastric bypass. Surgery. 1982;92(2):235–40.

  6. 减重手术治疗糖尿病 Pories 等在肥胖症的外科治疗中“意外”发现，经Roux-en-Y胃旁路术(gastric bypass，GBP) 治疗后，298例患者中83％的2型糖尿病病人，98.7％糖耐量异常病人得到治愈，353例高血压患者中86%的血压恢复到了正常水平。第一个提出手术可能成为非病态性肥胖T2DM的治疗手段。 减肥手术的意外发现 ——手术为治疗2型糖尿病带来新的希望 Pories WJ, MacDonald Jr KG, Flickinger EG, et al. Is type II diabetesmellitus (NIDDM) a surgical disease? Ann Surg. 1992;215(6):633–42. discussion 643. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995;222:339–52.

  7. 减重手术治疗糖尿病 1998年Hickey发现在体重，年龄，和脂肪量相匹配的情况下，和未手术的相比，接受胃旁路手术的2型糖尿病肥胖患者血糖水平，胰岛素水平和瘦素水平均显著降低。认为糖代谢的改善与手术本身相关，并推测2型糖尿病可能是与前肠紧密相关的疾病。 减肥手术的意外发现 ——手术为治疗2型糖尿病带来新的希望 Hickey MS, Pories WJ, MacDonald KG, et al. A new paradigm for type 2 diabetes mellitus: could it be a disease of the foregut? Ann Surg 1998; 227:637–644.

  8. 减重手术治疗糖尿病 20世纪末，21世纪初大量的临床观察报道减重手术的研究重点发生转移 减肥手术的意外发现 ——手术为治疗2型糖尿病带来新的希望 减重效果 Weight reduction 合并症缓解效果 Comorbidity reduction

  9. 减重手术治疗糖尿病 减重手术可改善2型糖尿病患者的糖代谢和脂质代谢 2008年3月新西兰惠灵顿----国际糖尿病会议 2008年10月意大利罗马欧洲糖尿病会议 IDF“糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病” 2009 年9 月欧洲第45 届糖尿病年会 确认了糖尿病已成为手术可以治愈的胃肠道疾病这一行业共识

  10. 机理 • 胃旁路术对2型糖尿病的治疗作用可能与肠道激素的变化有关 • 胃旁路术后2型糖尿病的改善可能与手术后胰岛β细胞再生和新生有关

  11. 手术适应症 2010年IDF的立场声明: 对于BMI>35kg／m2的T2DM 患者，减重手术是被公认的治疗方法；BMI在30～ 35kg／m2之间，当最佳药物治疗方案仍无法控制糖尿病时，就应该考虑减重手术治疗。 2011年ADA指南推荐:BMI>35kg／m2 的糖尿病患者，在药物治疗效果不好的情况下可以接受减重手术。

  12. 手术适应症（中国） BMI≥35kg/m2有或无合并症的人群中，可考虑减重/肠胃代谢手术。 BMI在32-34.9kg/m2 且有2型糖尿病的人群中，生活方式和药物难以控制血糖或合并症时，减重/肠胃代谢手术应是治疗选择之一。 BMI在30-31.9kg/m2 的2型糖尿病患者，有向心性肥胖（女性腰围大于85cm，男性超过90cm）且至少额外符合两项代谢综合症标准：高脂血症，高血压。对上述患者减重/肠胃代谢手术也可考虑为治疗选择之一。 BMI在28-29.9kg/m2 的2型糖尿病患者进行手术应该在患者知情同意情况下，严格按照研究方案进行。但是这些手术纯粹只作为伦理委员会事先批准的实验研究的一部分，而不应广泛推广。

  13. 手术禁忌症 1.明确诊断为T1DM或自身抗体阳性者，包括GAD-Ab、IAA、IA-2Ab。 2.病程>5年，空腹、2小时C-P<0.3ng/ml，胰岛B细胞功能已基本丧失的T2DM患者。 3.年龄<18岁的儿童或青少年T2DM患者。 4.年龄>60岁或身体一般状况较差，基础疾病较多、较重及不适合腹部外科手术，手术风险很高的T2DM患者。 5.合并出凝血疾病、心肺功能无法耐受手术者。 6.BMI<28kg/㎡且药物治疗及使用胰岛素能够满意控制血糖的T2DM患者。

  14. 减重手术的益处 1.降低心血管危险因素和死亡风险 2.减轻体重指数 3.改善代谢紊乱

  15. 减重手术的弊端 1.手术病死率及再手术率 2.手术后并发症 3.手术后相关的营养缺乏

  16. 风险与收益 2 型糖尿病发病后10年内，有30%～40%的患者至少会发生一种并发症； 手术可治疗或改善糖尿病及其伴发的并发症。 Morino 等报道13871例患者RYGB后60d内的死亡率为0.25%，手术并发症的发生率为10%～20%，但其中95%可治愈和不留后遗症。 Nguyen等比较16357例腹腔镜RYGB手术和6065例开腹RYGB手术，并发症发生率分别为7.4%和13%。 Han等报道835例腹腔镜胃空肠转流手术，进行了标准化临床路径管理，无吻合口漏和死亡患者。

  17. 目前国内开展状况 北京武警总医院（2004） 北京大学人民医院 四医大附属西京医院 北京天坛医院 四川大学华西医院 复旦大学附属华山医院 广州军区陆军总医院 上海市杨浦区中心医院 湘雅三医院 长沙市第一医院 …………

  18. 正方:糖尿病患者减重手术的证据 • 有临床试验显示，在前8周采用强化的运动疗法可见体重明显下降，但8周以后几乎所有的运动疗法带来的体重下降都有反弹。 • DPP研究显示，通过强化运动等生活方式干预，可以看到体重明显下降约7kg，4年间，早期获得的体重明显下降趋势，在第4年只下降了4kg。 1.生活方式干预控制体重已被证明效果并不理想

  19. 正方:糖尿病患者减重手术的证据 1.生活方式干预控制体重已被证明效果并不理想 SOS队列研究（瑞典肥胖队列研究）显示，与生活方式干预相比，胃旁路手术使受试者的体重在术后24个月下降近35％，15年长期随访结果同样令人满意，特别是胃转流手术，可以使体重长期维持在减少30％的水平，这个差异是非常明显的。对于已经患糖尿病的患者，可以看到糖尿病得到长期缓解。这些证据都表明，减肥手术对T2DM具有明确的预防和长期缓解作用。

  20. 正方:糖尿病患者减重手术的证据 2. 改善糖脂代谢紊乱，降低死亡率。

  21. 正方:糖尿病患者减重手术的证据 2.改善糖脂代谢紊乱 1992年，288例有糖尿病或糖耐量异常肥胖患者，随访1～11年，术后258例糖尿病治愈（89.6%），20例明显改善（6.9%），总有效率（96.5%)；空腹胰岛素和糖化血红蛋白处于正常水平

  22. 正方:糖尿病患者减重手术的证据 2004年，232例接受减重手术，50例有糖尿病，165例有血脂紊乱；术后糖尿病治愈率97%，88%血脂恢复正常。

  23. 正方:糖尿病患者减重手术的证据 • 2004年发表于《美国医学会杂志》的一篇纳入136项减重手术研究，涉及约2200例接受介入治疗的患者的荟萃分析显示： • 体重平均下降近40kg. • 术后糖尿病完全缓解率高达76.8％ • HbA1C降幅达到2.4%，FPG下降3.9mmol／L • 高脂血症的改善率为83％ • 高血压完全缓解率达到65％ • 睡眠呼吸暂停综合征的完全缓解率87％ • 患者死亡率下降14％。

  24. 正方:糖尿病患者减重手术的证据 2007年，39例T2DM，BMI<35kg/m2，随访7个月，86.9%治愈，13.1%明显改善，有效率100%，所有患者均不再需要胰岛素治疗，同时血脂和血压得到了有效控制。

  25. 正方:糖尿病患者减重手术的证据 2009年， 69例T2DM,BMI为21～29kg/m2， 随访21.7个月，95.7%患者获得了满意的血糖控制，91.3%患者高血压得到控制，87.5%患者微蛋白尿消失。

  26. 正方:糖尿病患者减重手术的证据 2012年《新英格兰医学杂志》发表的2篇较大规模随机对照研究也表明：不管是与糖尿病常规治疗方案还是强化治疗方案相比，减肥手术对肥胖2型糖尿病的血糖控制效果都要显著得多。其中的一项研究显示， 减肥手术组在术后2 年的平均HbA1c 为4.5％ ～6.35％，糖尿病缓解率高达75％～95％（不同手术方式有所差异），而常规治疗组平均HbA1c 为7.5％，无人获得糖尿病缓解。

  27. 正方:糖尿病患者减重手术的证据 3. 恢复胰岛β细胞的功能 • 在胰岛素强化治疗前，胰岛β细胞第一时相的分泌几乎没有；胰岛素强化治疗之后，有些患者第一时相分泌有明显改善，但这些改善相比基线是有明显改善，但相比正常人的第一时相分泌，还有很大差距。 • 术后12个月，胰岛β细胞功能恢复至正常水平，并保持长期稳定。

  28. 正方:糖尿病患者减重手术的证据 近期公布的STAMPEDE延伸研究表明，对于中度肥胖(平均BMI为36 kg/m2) 的2型糖尿病患者，与仅接受降糖药物强化治疗(IMT)相比，24个月时，在接受IMT基础上行减肥手术的降糖效果更持久。胃旁路术组的胰岛素敏感性较入组时明显改善(2.7倍，P=0.004)；β细胞功能也明显改善(是入组时的5.8倍)，改善幅度明显大于IMT组(P=0.001)

  29. 正方:糖尿病患者减重手术的证据 4. 药物大幅度减少 • 2010年发表的一项观察显示： • 术前，有80％的患者接受一种或多种降糖药物， • 术后36个月，全部的服药率已经降到了20％。

  30. 正方:糖尿病患者减重手术的证据 国内 长海医院2008年报道7例T2DM ，胃大部分切除毕Ⅱ式吻合，术后7例糖尿病全部治愈或全部改善。 ----李磊,李际辉,郑成竹,等.胃癌Billroth Ⅱ式胃切除术对合并2型糖尿病患者的治疗价值[J].中国微创外科杂志,2008,8(10):951-953. 李桢，等. 2010年报道35例T2DM, Roux-en-Y或毕Ⅱ式胃肠重建，术后血糖、糖化血红蛋白全部明显改善，并且脂质代谢紊乱状态亦明显改善。 ----李桢，张红亚，李保东，等. Roux-en-Y胃肠重建改善非肥胖糖尿病胃癌患者糖脂代谢，中华普通外科杂志，2010,25(1):4-8 李桢，等.Roux-en-Y胃旁路术改善非肥胖糖尿病患者糖脂代谢，中华普通外科杂志，2011,26(6)

  31. 正方:糖尿病患者减重手术的证据 与常规治疗相比，减重手术可以节省糖尿病患者长期治疗的花费，具有成本效益。 2008年，美国就有22万患者接受了减重手术，约占美国肥胖患者的1％。该手术的花费是17000～26000美元。术后患者死亡风险约1％，术后并发症的风险相当于胆囊切除术。 虽然减重手术本身和围手术期的治疗比较昂贵，但长期看来还是值得的。 5. 从卫生经济学角度分析

  32. 正方:糖尿病患者减重手术的证据 • 医学界目前已经接受减重手术作为T2DM的重要手段之一，这从各个学会的共识和声明上已经得到肯定。这是糖尿病治疗史上一个大的里程碑。 • 内科医师应成为减重手术治疗团队（包括内科医师、外科医师、营养师等）的主导者，在接受手术治疗者的选择、围手术期管理和术后长期管理等环节扮演重要的角色。 • 内科医师应抱着开放的态度，用完全以之为己任的心态去迎接这一新的治疗方式，积极参与到减重手术治疗T2DM的临床与科研工作中。

  33. 谢谢！

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