اپیدمیولوژی دیابت

1. اپیدمیولوژی دیابت

2. اهمیت بهداشتی دیابت مرگ و میر ناشی از دیابت هزینه های دیابت انواع دیابت معیارهای تشخیص برنامه کشوری پیشگیری و کنترل دیابت اهداف درمان عوارض

3. اهميت بهداشتی • دیابت بعنوان شایعترین بیماري متابولیك با درگیري حدود ٧ درصد از جمعیت بالغین دنیا شیوعي رو به افزایش داشته و • در ٢٠ سال آینده این میزان دو برابر خواھد شد. • نگراني عمده از پاندمي دیابت افزایش شیوع ناتواني و مرگ و میر حاصل از عوارض بیماري است كه ١۵ درصد كل بودجه ي بھداشتي جامعه را بخود اختصاص ميدھد. • دیابت با عوارضي چون بیماريھاي قلبي عروقي، رتینوپاتي، نفروپاتي و غیره مسئول ۴ میلیون مرگ در سال بوده و علت ٩ درصد كل مرگھاي جھان محسوب ميگردد و از نظر بار بیماريھا در رتبه ۴ تا ١٠ در كشورھاي مختلف قرار دارد.

4. شیوع این بیماري در افراد بالاي ٢٠ سال مملكت ما كه ۶۵ درصد جمعیت كل كشور را شامل ميشوند حدود ١٠ الي ١٢ درصد گزارش شده، • تخمین زده ميشود كه حدود ٣- ۴ میلیون دیابتي در كشور وجود دارد كه نیمي از آن در مرحله دیابت نھفته قرار داشته و از وجود بیماري خود بي اطلاع ھستند.

5. Global Prevalence Estimates, 2000 and 2030number of people with diabetes is projected to risefrom 171 million in 2000 to 366 million in 2030 4.4 % 2.8 % Reference: Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(5): 1047-1053.

7. Prevalence of diabetes based on stepwise surveys • Jordan: 12% • Iraq: 10.4% • Syria: 20.5% • Saudi Arabia: 17.9% • Iran: 10.3% • No available data from other EM countries

8. Stepwise data from some EM countries

11. Prevalence of Diabetes by Country * > 18 years only. Centers for Disease Control and Prevention. Behavioral Risk Factor Surveillance System 1999-2003. Atlanta, GA: United States, Department of Health and Human Services. ** Dunstan DW, Zimmet PZ, Welborn TA, Courten MP, Cameron AJ, Sicree RA, et al. The raising prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance. Diabetes Care. 2002; 25(5): 829-834. *** Warsy AS, el-Hazmi MA. Diabetes mellitus, hypertension and obesity-common multifactorial disorders in Saudis. Eastern Mediterranean Health Journal. 1999; 5(6): 1236-42.

12. No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10% Prevalence of Diabetes in Adults United States, BRFSS 1990 Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

13. No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10% Prevalence of Diabetes in Adults United States, BRFSS 1991-92 Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

14. No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10% Prevalence of Diabetes in Adults United States, BRFSS 1993-94 Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

15. No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10% Prevalence of Diabetes in Adults United States, BRFSS 1995-96 Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

16. No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10% Prevalence of Diabetes in Adults United States, BRFSS 1995 Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

17. No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10% Prevalence of Diabetes in Adults United States, BRFSS 1997-98 Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

18. No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10% Prevalence of Diabetes in Adults United States, BRFSS 1999 Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

19. No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10% Prevalence of Diabetes in Adults United States, BRFSS 2000 Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

20. No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10% Prevalence of Diabetes in Adults United States, BRFSS 2001 Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

21. Prevalence of Diabetes in Adults, United States and territories, BRFSS* 2002 * BRFSS = “Behavioral Risk Factor Surveillance System” (>18 years). Centers for Disease Control and Prevention. Behavioral Risk Factor Surveillance System 1998-2003. Atlanta, GA: United States, Department of Health and Human Services.

22. مرگ و میر ناشی از دیابت - مرگهای منسوب به دیابت سالانه 4000000 مورد در سال برآورد شده است، به این ترتیب دیابت عامل 9 درصد از کل مرگهای جهان است. - بررسی مرگ و میر ناشی از دیابت در 4 استان کشوردر سال 1378 در هر ده هزار نفر 272 مورد بوده که به این ترتیب شانزدهمین علت مرگ مردان و نهمین علت مرگ زنان بوده است. - برآورد می شود که در سال 1381 حدود 100 هزار مرگ به علت دیابت به وقوع پیوسته است.

23. Chronic Respiratory Disease Cardiovascular Type 2 Diabetes Cancer Chronic Diseases result in percent of deaths 4 52 EMR Adult Population

24. هزینه های دیابت - مطالعات نشان داده که در خانواده هندی که یک فرد بزرگسال دیابتی دارند 25 درصد درآمد خانوار و در یک خانواده آمریکایی که یک کودک دیابتی دارند 10 درصد درآمد خانوار به هزینه های درمان اختصاص می یابد. - در ایالات متحده کل هزینه های بهداشتی افرادی که دیابت دارند 2 تا 3 برابر بیش از افراد عادی است. - در ایران در سال 1375 هزینه های جاری مراقبت و ناتوانی دیابت متجاوز از 700 میلیارد ریال بوده است.

25. هزینه های دیابت • هزینه های مستقیم:مراقبت های طبی- داروها- انسولین و دیگر ملزومات.15 تا 25% کل بودجه بهداشتی را شامل می شود. • هزینه های غیرمستقیم: کاهش کیفیت فعالیت های شغلی روزمره-غیبت- ناتوانی..مرگ زودهنگام – افت بازدهی و از بین رفتن بهره وری • هزینه غیرمستقیم ناشی از دیابت در ایالات متحده 54 میلیارد دلاردر سال 1997بوده در حالیکه هزینه مستقیم در همان سال 44 میلیارد دلار بوده. • هزینه های نامحسوس: درد- اضطراب-ناراحتی و سایر عوامل که باعث کاهش کیفیت زندگی می شود.

26. شناخت بیماري دیابت در مرحله نھفته از طریق غربالگري و موجود بودن اقدامات پیشگیرانه مفید و موثر، ميتوانند بار اقتصادي،اجتماعي و فردي این بیماري را بطور قابل توجه اي كاھش دھند.

27. پیشگیری و کنترل دیابت پس از افتتاح اداره کل مبارزه با بیماریهای غیرواگیر در سال 1370 ، گروه پیشگیری از بیماریهای متابولیک و تغذیه، طرح پیشگیری و کنترل دیابت راتدوین نمود که با اهداف اختصاصی زیر به مرحله اجرا درآمد. 1- تعیین میزان شیوع دیابت 2- شناسایی افراد مستعد ابتلا به دیابت 3- حفظ و ارتقای سطح سلامتی افراد مبتلا به دیابت 4- کاهش مرگ و میر ناشی از عوارض دیابت

28. کمیته کشوری دیابت شروع در سال 1375با هدف پیشگیری و کنترل بیماری دیابتدر قالب اقدام های پیشگیری اولیه- ثانویه و ثالثیه در 4 سطح کنترل و مراقبت سطح اول در خانه های بهداشت روستایی و پایگاههای بهداشت شهری توسط بهورزان و رابطین بهداشت: شناسایی افراد در معرض خطر –آموزش زیر نظر پزشک سطح دوم مراکز بهداشتی درمانی شهری و روستایی توسط پزشک عمومی: آزمون غربالگری و تشخیصی دیابت –درمان و پیگیری- آموزش سطح سوم واحد دیابت در بیمارستان شهرستان: پزشک فوق تخصص غدد-متخصص داخلی وپرستار آموزش دهنده و کارشناس تغذیه موارد غیر قابل کنترل و یا دارای عوارض سطح چهارم مراکز دیابت بیمارستان های دانشگاهی مرکز استان: پزشک فوق تخصص غدد-متخصص داخلی وپرستار آموزش دهنده و کارشناس تغذیه.اقدام های تشخیصی و درمانی فوق تخصص عوارض

29. برنامه کشوری پیشگیری و کنترل دیابت نوع 2 1- پیشگیری اولیه کاهش بروز و شیوع دیابت نوع 2 در افراد پره دیابتی( مبتلایان به ) IFG , IGT 2- پیشگیری ثانویه پیشگیری، کاهش و تأخیر در بروز عوارض کوتاه مدت و دراز مدت دیابت 3- پیشگیری ثالثیه کاهش یا تأخیر در بروز معلولیت، ناتوانیها، مرگ ناشی از عوارض دیابت و کاهش سالهای از دست رفته عمرافراد مبتلا به دیابت

30. بازده نهایی 1- کاهش هزینه های اقتصادی 2- کاهش ناتوانی ها 3- کاهش مرگ ومیر 4- افزایش طول عمر مفید

31. افراد در معرض خطر 1-کلیه افراد بالای30 سال که دارای یکی از شرایط زیر هستند: ) BMI≥30Kg/m²)چاقی- - سابقۀ ابتلا به دیابت در افراد درجه یک خانواده(پدر، مادر، خواهر یا برادر) • فشار خون مساوی یا بیشتراز 140/90 mmHg • وجود 2مورد از سه علامت پرخوری- پرنوشی- پرادراری 2- کلیه خانم های در سنین باروری که دارای یکی از شرایط زیر هستند: - سابقۀ دیابت حاملگی تولد نوزاد باوزن بیش از 4 کیلوگرم سابقه دو بار سقط بدون علت 3- کلیه خانم های باردار

32. انواع دیابت

33. تعریف اپیدمیولوژیک كميته ي علمي - كشوري ديابت با توجه به معيارهاي تعيين شده از طرف سازمان هاي بين المللي و انجمن هاي علمي جهان و با در نظر گرفتن شرايط و امكانات منطقه اي (اقتصادي، فرهنگي و اجتماعي) ايران، معيارهاي زير را براي برنامه ي كشوري پيشگيري و كنترل ديابت تعيين و تصويب كرده است:

34. 1- قند پلاسماي خون وريدي ناشتا كمتر از 100mg/d طبیعی است.2- قند پلاسماي خون ورديدي ناشتا مساوي يا بيشتر از 100mg/d1 و كمتر از 126mg/d1 غیرطبیعی و(Impaired Fasting Glucose :IFG) در نظر گرفته خواهد شد.3- اگر قند پلاسماي خون ورديدي 2 ساعت بعد از مصرف 75 گرم گلوكز خوراكي مساوي يا بيشتر از 140 mg/d1 و کمتر از 200 mg/d1 اختلال تحمل گلوکز IGT تشخیص: اگر در دو نوبت قند پلاسماي خون وريدي ناشتا مساوي يا بيشتر از 126mg/d1 است، اگر قند پلاسماي خون ورديدي 2 ساعت بعد از مصرف 75 گرم گلوكز خوراكي مساوي يا بيشتر از 200mg/dl باشد، فرد ديابتيك محسوب ميشود.. تعریف اپیدمیولوژیک

35. مبتلایان به IGT و IFGهر سال بایستی آزمایش OGTT انجام دهند.افراد در معرض خطر که فقط علائم مبنای غربالگری را دارند و نتیجه آزمایش منفی است هر 3 سال یکبار آزمایش انجام دهند.

36. اهداف درمان

37. دیابت حاملگی • در اولین مراجعه زن باردار در معرض خطر (سابقه مرده زایی- چاقی- حداقل 2 بار سقط بدون دلیل- زایمان نوزاد 4 کیلوگرمی یا بیشتر- سابقه دیابت در افراد درجه یک- نمایه توده بدنی مساوی یا بالای 30) • در زن باردار بدون علائم خطر هفته 26-28 حاملگی انجام می دهیم. GCT با دادن 50 گرم کلوکز به فرد در هر ساعتی از روز در شرایط غیرناشتا ، اگر قند خون پلاسمای وریدی 1 ساعته کمتر از 140 باشد، دیابت بارداری منتفی است، اما زنان در معرض خطر مجددا در هفته 26-28 حاملگی آزمایش تکرار شود. اما اگر مساوی یا بیشتر از 140 باشد مشکوک تلقی شده و باید تست خوراکی تحمل گلوکز ناشتا OGTTبا 100 گرم و تا 3 ساعت انجام شود

38. تفسیر OGTT در حاملگی • قند پلاسماي ناشتا 95mg/dL> • قند یک ساعت بعد از OGTT 180mg/dL> • قند دو ساعت بعد از OGTT155mg/Dl> • قند سه ساعت بعد از OGTT140mg/dL> • اگر دو نمونه ا ز مقاد ير فوق برابر يا بيشتر باشد ، تست تحمل گلوکز مختل است و فرد د يابت حاملگي د ارد . • در صورتي که فقط يک نمونه از ۴ اندازه گيري فوق غيرطبيعي باشد بايد مجددا 32-36 بارداری تست تکرار شود اگر دو نمونه يابيشتر از ۴ اندازه گيري مختل باشد ، تست تحمل گلوکز مختل است وفرد مبتلا به د يابت بارداري است . در غير ا ينصورت فرد سالم است

39. مهماگر در هر ساعتی از روز قند پلاسمای زن باردارمساوی یا بیشتر از 126 تشخیص دیابت قطعی است.و اگر بین 126-105 باشد بایستی GCT انجام شود.

40. اهداف درمانی ديابت در دوران بارداري • قند پلاسماي خون وريدي ناشتا ٩٠-۶٠ mg/dl • قند دو ساعت بعد از غذا کمتر از ١٢٠ • قند قبل از هر وعده غذایی کمتر از 105

41. عوارض مزمن دیابت 1- رتینوپاتی دیابتی 2- نفروپاتی دیابتی 3- نوروپاتی دیابتی 4- بیماری های قلبی عروقی

42. رتینوپاتی دیابتی • خطر ضایعه ھاي چشمي در افراد مبتلا ب دیابت ٢۵ برابر افراد • عادي است. • دیابت شایعترین علت كوري در افراد بالغ محسوب ميشود و رتینوپاتي عامل اصلي اختلالھاي بینایي در افراد مبتلا به دیابت است. • به طور كلي در افراد مبتلا به دیابت نوع ١، معاینه چشم ٣ تا ۵ سال بعد از تشخیص بیماري آغازميشود. • ولي در افراد مبتلا به دیابت نوع ٢ بعت آنكه از زمان و مدت بیماري اطلاع دقیقي نداریم باید در بدو تشخیص بیماري، معاینه ي چشم انجام گیرد • در صورتي كه در معاینه چشم مشكلي وجود نداشت معاینه سالیانه توصیه می شود.

43. نفروپاتی دیابتی • یكي از علتھاي اصلي مرگ در افراد مبتلا به دیابت است. • از عوامل مھم ایجاد ناتواني و درنتیجه افزایش ھزینه ھا است • نفروپاتي با علائم افزایش فشار خون، پروتئینوري و كاھشGFRو درنھایت نارسایي مزمن كلیه مشخص ميشود و ممكن است به نارسایي شدید كلیه و درمرحله ي آخربه دیالیز و پیوند كلیه منجرشود • نفروپاتي دیابتي در ۵٠-٣٠ درصد بیماران مبتلا به دیابت نوع ١ و در ٢۵ -20درصد بیماران مبتلا به دیابت نوع 2دیده شود و به طور قطع استعداد ژنتیكي، ھیپرگلیسمي و ھیپرتانسیون در ایجاد و تشدید آن مؤثر است • افزایش دفع ادراري پروتئین اولین تظاھر بالیني نفروپاتي دیابتي ميباشد. میزان دفع نرمال آلبومین كمتر از ٣٠ میليگرم در 2۴ ساعت است.

44. نحوه ي پیشگیري از عارضه ي نفروپاتي • تمام بیماران دیابت تیپ ٢ باید در اولین ویزیت پس از كنترل شدن قند خون، از نظر نفروپاتي دیابتي مورد بررسي قرار گیرند. • كنترل دقیق قند خون • درمان جدي فشار خون بالا • پرھیز از مصرف داروھاي نفروتوكسیك و درمان زودرس و مؤثر عفونتھاي كلیه.

45. نوروپاتی و پاي دیابتی • ھر دو گروه اعصاب حسي حركتي محیطي و نیز سیستم اعصاب خودكار(اتونوم) ممكن است گرفتار شود • گرفتاري اعصاب محیطي خودكار ھمراه با بیماري عروق محیطي به صورت میكرو و ماكروآنژیوپاتي فرد را مستعد به زخم و عفونت پاھا ميكند و اگر زود تشخیص داده نشود ضایعه به طرف گانگرن پیشرفت كرده و درنھایت ممكن است به قطع پا منجرشود

46. نحوه ي پیشگیري از نوروپاتي و عوارض پا • –كنترل مطلوب قند خون • –مراقبت صحیح و مستمر از پاھا • –تشخیص زودرس ضایعه ھاي پاھا

47. افراد درمعرض خطر ابتلا به پاي دیابتي: • ١. افراد داراي علائم و نشانه ھاي نوروپاتي • ٢. شواھدي از وجود بیماري عروق محیطي • ٣. وجود نفروپاتي و یا رتینوپاتي شدید و آشكار • ۴. دیابتي ھایي با سابقه قبلي آمپوتاسیون یا زخم پا • ۵. سیگاريھا • ۶. دفرمیتي و یا اختلالھاي ارتوپدي یا روماتیسمي مزمن پاھا • ٧. بھداشت ضعیف

48. بیماريھاي قلبي و عروقي و دیابت • عمده ترین عامل كاھش طول عمر بیماران دیابتي عوارض قلبي و عروقي است. دیابت بطور چشمگیري مرگ و میر ناشي از انفاركتوس میوكارد، سكته مغزي، نارسایي قلبي و آنژین صدري را بطور متوسط تا ٣ برابر افزایش ميدھد. • بعنوان یك اصل كلي در نظر داشته باشید كه بیماران دیابتي مرد و یا زن در زمان بروز دیابت از نظر بیولوژیك15-10 سال مسن تر از ھمسالان خود در نظر گرفته ميشوند پس عوارض قلبي عروقي حداقل ١٠ سال زودتر رخ ميدھد

49. پیشگیری از عوارض قلبی • کنترل چربی خون بالا • کنترل قند خون • کنترل فشار خون • قطع سیگار • افزایش فعالیت فیزیکی • کاهش وزن (در صورت وجود افزایش وزن)

50. فعالیت بدني و دیابت • اثبات شده است که برنامه ھاي ساختار یافته ي ورزش درماني، حداقل به اندازه دارو در کنترل گلیسمیک بیماران و بھبود وضعیت عوامل خطرزاي قلبي-عروقي در دیابت موثر است. • در ھنگام تجویز یك برنامھ ورزشي استاندارد نكات زیر باید مورد توجھ قرار بگیرد: • نوع ورزش: • زمان ورزش: • شدت ورزش • مدت و تعداد دفعات ورزش