全科医学中的预防医学

1. 全科医学中的预防医学 陈倩 中山医院全科医学科

2. 上医医未病之病， 中医医欲病之病， 下医医已病之病。 唐 •孙思邈《千金要方》 圣人不治已病治未病。 《黄帝内经》

3. 预防医学的概念Preventive medicine • 是医学的一门应用学科，以个体和确定的群体为对象，目的是保护、促进和维护健康，预防疾病、失能和夭折。

4. 现代预防医学发展史 • 第一次卫生革命 ——传染病 • 第二次卫生革命 ——慢性非传染性疾病 • 我国处于两次革命并存时期

5. 第一次卫生革命 • 十九世纪 • 传染病 • 以群体为对象 • 生物医学模式 • 从个体的防病治病到社会群体预防

6. 牛痘 • 天花的历史 • 以毒攻毒 • 人痘 痘衣法、浆法、旱苗法、水苗法 • 牛痘（vaccinia）—— 天花的有效疫苗 • 1979年，WHO宣布消灭天花

7. 第二次卫生革命 • 二十世纪四十年代 • 非传染性疾病 • 一些数据： 2000年我国死亡731万人，其中死于心血管疾病250万(34%)、癌症140万(19.3%)、慢阻肺128万(17.6%) 全国高血压1.6亿，18-59岁劳动人口中1.1亿，知晓率30.2%、治疗率24.7%、控制率6.1% 目前上海的高血压患病率为25%，其中知晓率30%、治疗率25%、控制率6%

8. 预防医学任务再次转变 • 群体预防 —— 个体与群体相结合 • 生物学预防 —— 生物-心理-社会预防 • 独立预防 —— 综合性预防 • 公共卫生人员为主体 —— 以社会医务人员为主体 • 以社会为责任 —— 社会、家庭和个体责任相结合 • 被动接受 —— 主动参与

9. 全科医师的知识范畴 • 基础医学 Foundation medicine • 临床医学 Clinical medicine • 预防医学 Preventive medicine 医学统计学、流行病学、环境医学、 社会医学、健康促进、卫生管理学、 三级预防

10. 预防医学的三大任务 公共卫生执法 预防医学措施 健康教育 • 预防医学的基本原则 三级预防原则

11. 三级预防Three levels of prevention • 第一级预防 —— 病因预防、发病前期预防 • 第二级预防 —— 临床前期预防、发病期预防 • 第三级预防 —— 临床预防、发病后期预防 根据疾病发生、发展过程以及健康决定因素的特点，把预防策略按等级分类称为三级预防策略。

12. 个体预防 建立和培养良好的生活方式 保持良好的社会心态 合理营养与平衡膳食 创造良好的劳动条件和生活环境 进行适量体育运动 社区预防 公共健康教育 预防接种和计划免疫 妇幼保健 高危人群保护 环境保护与环境污染治理 职业人群健康监护 生活环境监测 第一级预防primary prevention • 采取各种措施以控制或消除致病因素对健康的危害 • 最积极的预防

13. 三早 —— 一般疾病 早期发现 早期诊断 早期治疗 五早 —— 传染病 三早 疫情早报告 患者早隔离 第二级预防secondary prevention

14. 第三级预防tertiary prevention • 对患病者及时有效治疗，防止疾病恶化 预防并发症和病残 • 对病残者功能恢复、心理康复、家庭护理指导 促进身心康复 提高生命质量并延长寿命

15. 全科医生的预防医学观念 • 对健康与疾病的认识上 —— 以人的健康为中心？ 以预防为导向？防治结合？ • 对病因与发病机制的认识上 —— 生物-心理-社会医学模式？ • 在研究对象上 —— 着眼于社区人群健康问题？ • 在服务方式上 —— 社区诊断？ 提供一体化卫生服务？ 有效解决个人、家庭和社区的健康问题？

16. 全科医生的预防医学优势 • 以社区为基础 • 以健康为中心 • 以家庭为单位 • 预防观念强 • 协调性服务

17. 社区卫生服务机构的疾病预防控制工作职责和任务社区卫生服务机构的疾病预防控制工作职责和任务 • 卫生信息管理 • 社区健康教育 • 传染病防治 • 慢性非传染病防治 • 精神卫生 • 妇女保健 • 儿童保健 • 老年保健 • 社区康复 • 计划生育技术服务

18. 一、卫生信息管理 • 社区诊断 调查并掌握居民健康状况、主要健康问题及危险因素 制订和实施社区健康促进计划 每3~5年开展1次 • 健康档案建立与管理 建立居民健康档案（基本信息、健康状况、卫生服务记录） 逐步e化和信息共享 • 日常信息的采集 据国家规定，收集并报告疾病预防控制、妇幼保健等卫生信息

19. 二、社区健康教育 • 卫生知识普及 进行居民个体及群体健康管理，纠正不良行为和生活方式 开展控烟、禁毒、无偿献血、卫生法规、突发卫生事件应对教育 结合主题宣传日，开展有关宣传活动 • 重点人群及重点场所健康教育 重点人群针对性健康教育 （妇女、儿童、青少年、老年人、流动人口等） 重点疾病高危人群针对性健康教育 重点场所健康教育 （中小学校、托幼机构、工地等）

20. 三、传染病防治 • 疫情报告和监测 • 预防接种 • 结核病防治 • 性病、艾滋病防治 • 地方病、寄生虫病防治 • 其他常见传染病防治 • 爱国卫生指导

21. 四、慢性非传染病防治 • 重点慢性病筛查 开展高血压、糖尿病等重点疾病筛查 • 重点慢性病病例管理 对已确诊的重点疾病患者 （高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等） —— 建立健康档案，定期随访，给予针对性指导 五、精神卫生 • 重型精神病患者管理 • 为社区内已确诊的重型精神病患者进行登记、建卡和报告 • 在专科医疗机构指导下，对居家建卡患者进行治疗督导、 • 康复和管理

22. 六、妇女保健 • 孕前保健 开展孕前卫生咨询与指导 • 孕产期保健 建立孕早期妇女保健手册（卡），指导定期产前检查和孕期保健 产后家庭访视 产后保健、营养、心理、康复及计划生育等的咨询与指导 • 更年期保健 为更年期妇女提供有关生理、心理卫生知识的咨询与指导 • 妇女常见病筛查 配合开展妇科常见病筛查 相关疾病的随访

23. 七、儿童保健 • 新生儿保健 建立儿童保健手册（卡） 新生儿家庭访视，新生儿健康检查及母乳喂养和新生儿护理指导 • 婴幼儿保健 婴幼儿生长发育监测和评估，营养指导、心理咨询 指导常见病预防、五官保健、意外伤害预防 儿童早期教育的咨询与指导 对体弱儿实行病例管理 配合开展托幼机构卫生保健指导

24. 八、老年保健 ——老年保健 指导老年人进行疾病预防控制和自我保健 指导老年人进行常见伤害的预防、自救和他救 九、社区康复 ——残疾康复 对社区残疾人进行登记 指导残疾人进行家庭和社区康复训练及生活环境改造 十、计划生育技术服务 ——计划生育技术指导 开展计划生育咨询与指导，配合发放避孕药具

25. 临床预防医学（clinical preventive medicine） • 是随医学模式转变而形成的一门新学科 • 是预防医学的重要组成部分 • 是通过在临床场所对疾病发病和损伤危险因素的评价和预防干预来实施的 • 是对健康者和无症状“患者”采取的个体化预防措施 • 是在临床环境下第一级预防和第二级预防的结合

26. 服务目的 —— 降低疾病和损伤危险因素的作用 —— 维护健康 • 服务对象 —— 健康者 —— 无症状“患者” • 服务内容 —— 健康咨询 —— 疾病筛检 —— 预防接种 —— 化学预防

27. 开展临床预防服务的意义 • 提供临床预防医学服务 —— 贯彻落实预防为主的方针，推动全民健康促进 • 对人群进行健康教育、疾病筛查和早期诊断 —— 改善生命质量，延长寿命 • 开展预防接种和慢性病的综合防治 • 提升临床医生的预防意识 —— 早期预防干预，阻止疾病发生、发展 • 将临床和预防紧密结合于社区卫生服务中 —— 改善医患关系和社区预防保健计划的实施

28. 临床预防医学的一般原则 • 降低发病率、伤残率及死亡率 —— 基本原则 在社区卫生服务中采取行之有效的预防措施实施第一、二级预防，以提高居民体质和降低一般疾病发病率 • 遵循个性化原则 —— 服务方法 综合考虑患者的年龄、性别、行为生活方式和危险因素、经济承受能力 • 危险因素的选择标准 —— 综合考虑 ① 危险因素在人群中的流行情况 ② 危险因素对疾病影响的大小 • 疾病的选择标准 ① 优先考虑疾病的严重性和危害性 ② 考虑疾病预防的确切效果 • 实施效果评价原则 —— 循证医学方法 对服务效果与效益、副作用和干预措施的特征进行评价，以不断优化，提高社会效益和经济效益

29. 全科医生是最合适的临床预防医学服务提供者 • 全科医生在社区内所遇到的大部分问题都属于早期的、常见的、心理的，可以及时解决 • 全科医生身处社区，对服务对象的背景（如家庭、婚姻、子女、工作、经济状况等）、居民生理上或心理上的变化及可能由此产生的健康问题比较了解 • 全科医生同病人（或健康人）之间没有心理上的障碍，也很少受时间限制，可以把握早期发现和早期诊断的时机 • 全科医生身负预防医学工作的重任，具有强烈的责任心、事业心和特有的业务素质

30. 临床预防医学服务的主要内容 • 健康咨询 • 免疫接种 • 疾病筛检 • 化学预防

31. 健康咨询（health counseling） • 是医生与咨询对象之间所进行的交流，通过展开有针对性的健康教育，改变咨询对象的不良行为和生活方式，降低疾病和损伤的危险因素，阻止疾病的发生、发展。 • 内容 —— 建立良好医患关系 —— 面向全体患者提供咨询 —— 让患者了解行为与健康之间的关系 —— 评估障碍、取得承诺 —— 患者参与选择危险因素 —— 随访监测患者改变行为所取得的进展

32. 一般情况 • 个体健康危险因素 • 生活环境 • 工作环境 • 生活方式 • 个体背景 • 家庭背景 • 社区社会环境 • 重要生活事件 • 既往疾病和恢复情况 • 医疗服务的可得性 健康危险因素评价

33. 方法 个体教育法 —— 通过与个体谈话，给予个别指导 群体教育法 —— 根据社区特殊人群，定期组织专题讲座及小组讨论等 文字教育法 —— 以报刊、书籍等为载体，传播健康知识 形象化教育法 —— 采用实物、示范表演等方式 电子化教育法 —— 利用现代化的声、光、电设备进行教学

34. 具体步骤 —— 取得咨询对象信任，建立良好合作关系 —— 向全体患者提供咨询 —— 阐明行为因素和健康之间的关系 —— 一起评估改变行为的困难 —— 取得咨询对象的承诺 —— 选择主要的、干预有效的危险因素进行干预 —— 帮助患者制定改变行为的计划 —— 采用综合性的干预措施 —— 调动各方面力量（家庭、单位、社会共同参与） —— 加强随访和监督，及时发现问题和采取措施

35. 免疫接种（immunization） • 是指根据疾病预防控制规划，利用预防性生物制品（又称疫苗），按照国家规定的免疫程序，由合格的接种技术人员，给适宜的接种对象进行接种，以达到提高人群免疫水平，预防和控制相应传染病发生和流行的目的。 • 疫苗的种类 —— 疫苗是指为了预防、控制传染病，用于人体预防接种的生 物制品 —— 第一类疫苗 —— 第二类疫苗

36. 第一类疫苗 —— 纳入国家免疫规划的预防性生物制品 —— 纳入省级免疫规划的预防性生物制品 —— 卫生主管部门或疾病预防控制机构提出明确接种率目标的预 防性生物制品 —— 免费接种 —— 主要由疾病预防控制部门或妇幼保健部门承担

37. 第二类疫苗 —— 第一类外由受种者个人根据需要自愿接种的预防性生物制品 —— 省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门根据疾病预防控 制机构报告的传染病监测信息、预测结果，建议接种的预防 性生物制品 —— 与国家和省级免疫规划中的预防性生物制品属同一品种的其 他预防性生物制品 —— 自愿选择，自费接种 —— 主要由社区卫生服务机构承担

38. 成人免疫接种 —— 传染病的年龄高移现象 有些常见的传染病在成年人中的发病率逐年增高（如结核） 新发传染病也不断出现（如SARS、禽流感、甲流等） 这些疾病的感染成人的机会甚至超过儿童 —— 成年易感人群 凡未经白喉、破伤风、麻疹、流行性腮腺炎、脊髓灰质炎、 乙脑、流脑、乙型肝炎等自然感染而获得免疫 或未接种疫苗的成年人 —— 多种有效成人疫苗的研制

39. 成人免疫接种常用疫苗 —— 破伤风和白喉疫苗（TD） —— 麻疹、腮腺炎、风疹疫苗（MMR） —— 水痘疫苗 —— 流行性感冒疫苗 —— 肺炎球菌多糖疫苗 —— 乙肝疫苗 —— 甲肝疫苗 —— 脑膜炎球菌多糖疫苗 —— 其他疫苗

40. 疾病筛检（disease screening） • 筛检试验（screening test） —— 指应用快速检验、检查或其它手段，对未识别的疾病或缺 陷作出推断性鉴定，从外表健康者中查出可能患某病者 —— 是一项主动地早期发现临床前期疾病的预防措施， 又称健康普查 —— 1951年美国慢性病委员会提出筛检定义：通过快速的检验、 检查或其他措施，将可能有病但表面健康的人同可能无病的 人区别开来 —— 不是诊断试验，仅为初步检查 —— 由研究者和提供保健的单位提出 —— 常用于慢性病

41. 疾病筛检原则 —— 筛检应针对危害严重的疾病或缺陷 —— 对拟筛检疾病应有进一步确诊方法 有效治疗措施 足够的领先时间 —— 选择适宜的筛检试验方法

42. 筛检试验的评价 —— 真实性 ：常用指标是灵敏度和特异度 漏诊率和误诊率可从中推算 —— 可靠性 ：又称重复性，主要是检测随机误差的大小 • 筛检效果的评价 —— 阳性预测值 —— 对疾病结局的影响程度 —— 成本效益分析 经济效益（早期发现所节省的医疗费用） 社会效益（提高人群生活质量和卫生服务质量）

43. 筛检的途径 —— 定期体格检查（annual health examination） 每年1次的表格式体检 项目包括：病史、体格检查、一组筛检试验（血、粪、尿常 规，血糖、血脂、肝肾功能，乙肝表面抗原， 胸片、B超、心电图等） 存在问题：缺乏个体化项目，针对性差，资源浪费 人群覆盖面小，难以普及到广大居民层 缺乏整体健康状况了解，难以取得预期效果 早期发现某些疾病，但无相应治疗手段，增加 不必要的思想负担

44. 筛检的途径 —— 周期性健康检查（periodic health examination） 医生根据来就诊者年龄、性别、职业等健康危险因素为个体设计的 健康检查计划 参考标准：危害本地区居民健康的主要疾病或问题 现有检测手段的检测效能 能否取得满意的预防和治疗效果 受检者主要健康危险因素 优点：有针对性和个性化的设计，效率高、效果好 利用病人就诊时实施，省时、省力，节约医疗费用 可普及性强，能应用到社区的每位居民 问题处理及时 特别适用慢性病防治

45. 筛检的途径 —— 病例发现（case finding） 是对就诊者实施的一种检查、测试或问卷形式的调查，有时也称 机会性就诊，目的是发现病人就诊原因以外的其他疾病 医生在门诊中易于执行的早期诊断措施 对疾病的预防事半功倍 全科医疗活动中以家庭为单位的诊疗模式，利于早期发现患者家庭 成员中的其他患者

46. 化学预防（chemoprevention） • 是指对无症状的人使用药物、营养素（包括无机盐）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病 • 阿司匹林预防心脏病、脑卒中以及可能的肿瘤 • 绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松症和心脏病 • 抗氧化剂类维生素用于肿瘤的预防 维生素A、C、E，无机盐（微量元素硒）等

47. 社区居民自我保健的组织和管理 自我保健 ——是指个体发挥能动作用，保护自己健康的活动，是个体决定自己健康的权利和义务的体现。其内容涉及促进健康行为的培养、预防疾病、自我诊断、自我治疗以及在医疗机构诊治后的继续治疗和康复活动。

48. 自我保健的基本方法 —— 生理调节 ① 坚持运动：根据身体状况、性别、年龄，制订适宜的体育锻炼计划并尽力坚持 ② 规律生活：养成良好生活习惯、规律的生活节奏、保证充足睡眠，以利于保持身心健康 ③ 合理营养：摄入热量满足人体需要，各营养素供给充足、比例合理，食物新鲜、卫生、无害 ④ 保护生态环境

49. 自我保健的基本方法 —— 心理调节 ① 具有良好社会适应能力 ② 保持良好心态和控制紧张能力 树立正确的人生观 培养乐观健康的性格，保持心理健康 培养广泛的兴趣、积极参加各种娱乐活动 自我保健的基本方法 —— 行为矫正 ① 促进健康行为的培养 ② 消除或控制危害健康行为 ③ 结合在健康教育和健康促进活动中进行效果更好

50. 自我保健的基本方法 —— 自我诊断 ① 指根据自己对医药卫生知识掌握程度和对自己身体状况的了解，对自己身体出现的异常感觉和变化所做的判断 ② 需要医务人员指导和利用医疗机构检查帮助诊断 ③ 掌握自我诊断技能（测量身高、体重、血压、脉搏、心率），并了解正常范围和出现异常的临床意义 ④ 妇女自查乳房 ⑤ 了解癌症早期信号