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先心病介入治疗并发症 及其防治

先心病介入治疗并发症 及其防治. 华中科技大学同济医学院协和医院 毛晓波. 并发症. 血栓栓塞 过敏. 死亡 心脏穿孔 封堵器脱落 残余漏、溶血 心律失常 瓣膜损伤. 死亡. 发生率在各种技术均小于 0.5% 原因：心包填塞、严重心律失常、冠脉栓塞、瓣膜口或流出道机械性梗阻 预防：及时发现、操作规范. 心脏急性穿孔. 多见于 ASD 急性穿孔：器械损伤导致心房或心室处穿孔，多于 24h 内出现心包填塞 防治措施：熟悉解剖、操作规范、心包穿刺引流、外科手术. 心脏慢性穿孔. 多见于 ASD 原因：封堵器边缘磨蚀心房

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先心病介入治疗并发症 及其防治

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Presentation Transcript

  1. 先心病介入治疗并发症及其防治 华中科技大学同济医学院协和医院 毛晓波

  2. 并发症 • 血栓栓塞 • 过敏 • 死亡 • 心脏穿孔 • 封堵器脱落 • 残余漏、溶血 • 心律失常 • 瓣膜损伤

  3. 死亡 • 发生率在各种技术均小于0.5% • 原因：心包填塞、严重心律失常、冠脉栓塞、瓣膜口或流出道机械性梗阻 • 预防：及时发现、操作规范

  4. 心脏急性穿孔 • 多见于ASD • 急性穿孔：器械损伤导致心房或心室处穿孔，多于24h内出现心包填塞 • 防治措施：熟悉解剖、操作规范、心包穿刺引流、外科手术

  5. 心脏慢性穿孔 • 多见于ASD • 原因：封堵器边缘磨蚀心房 • 易发部位：心房前上或临近主动脉处 • 后果：心包填塞或主动脉-心房瘘

  6. 心脏慢性穿孔原因

  7. 主动脉心房瘘原因

  8. 心脏慢性穿孔报道

  9. 预防封堵器磨蚀策略 • 封堵器选择不易过大 • 主动脉侧无缘时，短轴位封堵器两伞间的夹角应够大，呈抱住主动脉根部形态，而不是抵住 　　　坏　　　　　　　　　　　　　好　　　　　　

  10. 封堵器脱落原因 • 选择过小 • 边缘不良 • 封堵器展开后对形态、位置判断失误 • 操作不当～逆时针旋转

  11. 封堵器脱落处理 血流动力学稳定+足够的经验～介入取出 血流动力学不稳～紧急外科手术取出

  12. 介入取出法 封堵器脱落于不易移位处可直接网篮套住不锈钢铆经鞘管取出 脱落于易移位处应首先固定封堵器，以免造成流出道或瓣膜口梗阻 封堵器固定方法：长泥鳅导丝穿网眼后用网篮将远端拉出体外

  13. VSD封堵器脱落介入取出

  14. ASD封堵器脱落介入取出

  15. 预防脱落措施 严格把握适应证：ASD下腔侧、主动脉对侧边缘不良易脱落 封堵器形态、位置要好

  16. 残余漏、溶血 原因 • 封堵器选择过小 • 微移位、再通 • 高速血流通过金属网眼至红细胞机械破坏 治疗 • 外科取出或介入封堵残余漏 • 激素、碱化尿液

  17. 残余漏介入治疗 • 使用弹簧圈再次封堵

  18. 心律失常 与机械刺激有关的一过性心律失常 封堵器脱落导致房速或室速甚至室颤 牵张PDA或ASD诱发迷走反射导至窦缓、窦性停搏、交界性心律等 传导阻滞～多见于VSD封堵术后，少见于ASD封堵术后

  19. VSD介入术后传导阻滞

  20. 发生传导阻滞的原因及危险因素 原因 • 传导束损伤、周围组织机械压迫、水肿 危险因素 • VSD部位 • 封堵器过大～张力持续释放 • 偏心封堵器～下缘长，易压迫希氏束 • 通过缺损困难，反复刺激、摩擦 • 术中即发生传导阻滞

  21. 室间隔膜部与传导系统

  22. 术后第2天EKG 术后4个月 术后1个月时Holter

  23. 传导阻滞处理 • 规范、轻柔操作，规避风险 • 高危者术后住院观察１周 • 高危者预防性激素治疗３～５d • 已经发生者早期使用激素、临时起搏器 • 不能恢复者使用永久起搏器

  24. 瓣膜损伤、关闭不全 • 主动脉瓣 • 三尖瓣 • 二尖瓣

  25. 主动脉瓣关闭不全原因 • 瓣上释放封堵器致瓣膜损伤 • 封堵器释放后标记指向偏上 • 封堵器过大

  26. 三尖瓣关闭不全 • 易被忽视 • 处理棘手 原因 • 传送钢缆损伤 • 钢丝穿腱索后强行送入输送鞘 • 封堵器选择不当

  27. VSD脱载困难，推送杆与腱索缠绕，造成TI

  28. 二尖瓣损伤、关闭不全原因 • 输送鞘过深，通过二尖瓣腱索 • 偏心封堵器标记指向二尖瓣而非心尖

  29. 栓塞 • 空气栓塞 • 封堵器血栓栓塞～不可忽视！

  30. 空气栓塞 • 绝大多数见于ASD • 发生于右心系统导致肺栓塞多不会产生严重后果，左心系统气栓，如冠脉气栓，可产生致命后果 • 原因：导管、封堵器排气不彻底；输送鞘进入左房后排气不当 • 冠脉气栓处理：吸氧、咳嗽、阿托品、多巴胺

  31. 封堵器血栓 • 主要见于ASD/PFO封堵器 • 最主要危险因素：房颤、房间隔瘤 • 机制：封堵器内皮化前暴落于血液中的镍钛合金与聚酯纤维激活血小板与凝血系统 • 诊断：超声，尤其是TEE

  32. 封堵器血栓超声表现 • 超声（尤其是TEE）发现封堵器表面新出现的异常回声，随血流飘动

  33. 封堵器血栓栓塞临床表现 • 左房面血栓脱落出现体循环栓塞表现：周围动脉、脑卒中、冠脉栓塞 • 头痛可能与微栓塞有关，用波立维后缓解 • 右房面血栓脱落导致肺栓塞，多无症状 • 有报告ASD封堵长达２年后出现广泛脑栓塞

  34. 封堵器血栓的临床转归 • Krumsdorf等报道1000例ASD/PFO封堵术后出现封堵器血栓20例 • 17例血栓于４周至６个月内通过内科治疗溶解 • 12例接受华法林，1例接受肝素，4例接受肝素和华法林 • 3例需行外科摘除 • 1例患者的血栓粘附于Amplatzer伞的左侧面 • 1例患者血栓粘附于Star- FLEX伞的右侧面 • １例患者大血栓粘附于右房侧壁 (ASDOS ) J Am Coll Cardiol 2004;43:302–9

  35. 防治策略 • 国内《先天性心脏病经导管介入治疗指南》推荐 • ASD封堵术后肝素抗凝24小时 • 按小儿3～5mg.kg-1.d-1及成人3mg.kg-1.d-1口服阿司匹林6个月 • 对封堵器直径＞30mm成人酌情加服氯吡格雷75mg/d • 术后４w、６m、12m常规TEE

  36. 镍过敏 • 国内无报道 • 过敏体质者可取镍钛合金放置体表，24h无反应，植入后过敏可能性小

  37. 总结 • 并发症的发生率与操作者的经验明显相关 • 大多数并发症可在封堵器释放前得到评估 • 并发症出现后只要做到及时发现并处理，大多不会造成严重后果 • 要对远期并发症应有足够的认识

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