ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ

1. ΓΛΥΚΕΡΙΑ ΤΣΟΥΚΑ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ

2. ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΕΙΣ ΑΔΕΝΕΣ Σχήμα: Ωοειδές ή σφαιρικό Χρώμα:Καφεκίτρινο Διαστάσεις:6x3x2 mm Βάρος:35-40 mg Θέση:Μεταξύ των πλαγίων λοβών του θυρεοειδούς και της κάψας του Αριθμός:Συνήθως 4. Νησίδια παραθυρεοειδούς μπορεί να βρίσκονται στο συνδετικό ιστό και το λίπος του τραχήλου Ιστολογία:Κύρια κύτταρα οξύφιλα κύτταρα Χρειάζονται τουλάχιστον 2 αδένες για επαρκή έκκριση ΡΤΗ

3. ΡΤΗ-ΥΠΟΔΟΧΕΑΣ Ca2+

4. ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗΣ

5. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ (ΠΥΠ)- ΟΡΙΣΜΟΣ Υπερασβεστιαιμία που οφείλεται σε υπερέκκριση παραθορμόνης από έναν ή περισσότερους παραθυρεοειδείς αδένες, απουσία γνωστού ή αναγνωρίσιμου ερεθίσματος

6. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ • Το συχνότερο αίτιο υπερασβεστιαιμίας σε εξωτερικούς ασθενείς • Η τρίτη συνηθέστερη νόσος του ενδοκρινικού συστήματος

7. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ- ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ • Επιπολασμός: 3-4.3/1000 άτομα σε χώρες της Ε.Ε., 1/1000 στις ΗΠΑ • Γυναίκες x 2 • Η επίπτωση αυξάνεται με την ηλικία, με μέγιστο την 5η δεκαετία της ζωής • Οικογενής χαρακτήρας μόνο στο 5% των περιπτώσεων • ~5% των ασθενών με νεφρολιθίαση

8. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ- ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ • Απαιτείται υψηλότερη [Ca2+], για να καταστείλει την έκκριση ΡΤΗ • Η αύξηση αυτή κυμαίνεται από 15-30%, εξαρτάται από τη μάζα του όγκου και καθορίζει τη βαρύτητα της υπερασβεστιαιμίας • Η παραγωγή ΡΤΗ δεν είναι αυτόνομη και αναστέλλεται σε υψηλότερη [Ca2+]

9. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ- ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ • Αύξηση μέγιστης απάντησης στην υπασβεστιαιμία (σημείο Α) • Μετατόπιση της καμπύλης προς τα δεξιά • Μείωση της μέγιστης καταστολής στην υπερασβεστιαιμία (σημείο D) Williams textbook of endocrinology,Kronenberg ,edsSaunders Elsevier, Philadelphia, 2008

10. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ- ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΣΧΕΣΗ ΡΤΗ- iCA Σημεία Α, C, D σε 19 πάσχοντες από ΠΥΠ (κύκλοι) και σε 14 φυσιολογικά άτομα (τετράγωνα). Στον ΠΥΠ η σιγμοειδής καμπύλη μετατοπίζεται προς τα δεξιά. Malberti et al, Nephrol DialTransplant (1999) 14(10): 2398-2406

11. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ- ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Παθολογική έκκριση ΡΤΗ από καλλιέργειες κυττάρων αδενωμάτων παραθυρεοειδών σε ποικίλα επίπεδα ασβεστίου. Η ροζ σκιώδης περιοχή αντιστοιχεί στην έκκριση ΡΤΗ από φυσιολογικά κύτταρα. Α: έκκριση ΡΤΗ από κύτταρα 4 ασθενών με ΠΥ Β: έκκριση ΡΤΗ από κύτταρα 4 ασθενών με αυτόνομη παραγωγή ΡΤΗ Brown, Am J Med 1979;66:923-931

12. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ- ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ • Ελάττωση του αριθμού των υποδοχέων-αισθητήρων του ασβεστίου πάνω στα κύτταρα του αδενώματος Cetani et al,J ClinEndocrinolMetab. 2000; 85: 4789-94 • Σε ορισμένους ασθενείς βρέθηκαν αυτοαντισώματα εναντίον των υποδοχέων ασβεστίου Charrie et al, ClinChimActa 2009; 406:94–97

13. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ-ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ • Αδένωμα μονήρους αδένα (75-85%). Κυρίως από κύρια κύτταρα, συνήθης θέση οι κάτω αδένες, με μέγεθος 1-3 cm και βάρος 0,3-5 gr • Πολυαδενική υπερπλασία (10-15%) • Αδενώματα δύο αδένων (2-5%) • Καρκίνος των παραθυρεοειδών (~1%)

14. ΑΔΕΝΩΜΑ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ • Φωτογραφία εξαιρεθέντος αδενώματος παραθυρεοειδούς. Κλίμακα σε cm • Αδένωμα παραθυρεοειδούς: Κυτταροβριθής ιστός με ινώδη κάψα (βέλη) Φωτομικροσκόπιο, x 40, χρώση αιματοξυλίνης • Φυσιολογικοί παραθυρεοειδείς McDonald et al, Radiographics 2005;25:829-834

15. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ-ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

16. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ- ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ «disease of moans, stones, bones, abdominal groans and psychiatric overtones»

17. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ- ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ • Συνήθης παρουσίαση είναι η διαπίστωση υπερασβεστιαιμίας σε τυχαίο βιοχημικό έλεγχο • 70-80% των ασθενών περιγράφονται ως «ασυμπτωματικοί» • Οι κλινικές εκδηλώσεις οφείλονται κυρίως στην υπερασβεστιαιμία, καθώς επίσης και στην υψηλή ΡΤΗ

18. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ- ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

19. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ- ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Williams textbook of endocrinology,Kronenberg ,edsSaunders Elsevier, Philadelphia, 2008

20. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ- ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

21. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ- ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

22. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΑΥΞΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ • Ενδείξεις συσχετίζουν τη νόσο με ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, αγγειακή και βαλβιδική ασβέστωση Silverberg et al, J ClinEndocrinolMetab 2009; 94: 351–365 • Σε ασυμπτωματικό ΠΥ, η υπέρταση και η δυσλιπιδαιμία, βρέθηκαν να σχετίζονται με υψηλά επίπεδα ασβεστίου ορού • Η ΡΤΗ σχετίστηκε με πάχυνση του τοιχώματος των καρωτίδων Kepez et al, Int J Cardiovasc Imaging 2009; 25: 187–193 • Ελαττωμένη αγγειοδιασταλτική απόκριση στο ΝΟ • Μεταβολές στο tPA Ekmekci et al, J Endocrinol Invest 2009; 32: 611–616

23. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΑΥΞΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ • Μειωμένη ευαισθησία στην ινσουλίνη και υπερινσουλιναιμία • Υψηλή [Ca2+]: Ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας εμφάνισης μεταβολικού συνδρόμου και αντίστασης στην ινσουλίνη Luboshitzky et al, J Endocrinol Invest 2009; 32: 317–321

24. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΚΥΣΤΕΙΣ Αυξημένη η συχνότητα απλών νεφρικών κύστεων σε ασθενείς με ΠΟΥ Corbettaet al, J Endocrinol Invest 2009; 32: 690–694

25. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ- ΔΙΑΓΝΩΣΗ • [Ca2+] και iPTH • Διάγνωση με το βιοχημικό έλεγχο • Θειαζιδικά διουρητικά και λίθιο πρέπει να διακόπτονται • Ρ στα κατώτερα φυσιολογικά όρια ή χαμηλός • Αυξημένη αλκαλική φωσφατάση • Απεικονιστικός έλεγχος των παραθυρεοειδών, μέτρηση 1,25OHD και οστικής μάζας δεν είναι απαραίτητες στη διάγνωση Trends Endocrinol Metab 1990;1:243-247

26. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ- ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΥ~ υπερασβεστιαιμία της κακοήθειας • Συνήθως έκδηλη η κακοήθεια • Υψηλότερη [Ca2+] στα κακοήθη νοσήματα • iPTH χαμηλή στην υπερασβεστιαιμία της κακοήθειας

27. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ- ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

28. ΔΙΕΡΕΥΝΥΣΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ ΜΕ ΥΨΗΛΗ ΡΤΗ

29. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΒΙΤΑΜΙΝΗ D • ΡΤΗ:-διεγείρει τη σύνθεση 1α-υδροξυλάσης, άρα ευνοεί τη μετατροπή της καλσιδιόλης σε καλσιτριόλη -μειώνει τη δραστικότητα της 24-υδροξυλάσης που αδρανοποιεί την καλσιτριόλη • Όμως, έλλειψη ή ανεπάρκεια 25OHD απαντάται συχνά σε ασθενείς με ΠΥΠ Boudou& Ibrahim , Endocrinol Invest 2006 Jun;29(6):511-5 Silverberg et al. Am J Med 1999;107:561-7 • Έλλειψη βιταμίνης D μεγάλη μάζα αδενωμάτων , υψηλή ΡΤΗ, πολυαδενική υπερπλασία Candill&Tufaro, Am Head and Neck Society Clinical Resources, 2006 • Ιδιαίτερα προσεκτικά πρέπει να διορθώνεται η έλλειψη της βιταμίνης D στον ΠΥΠ, λόγω του κινδύνου επιδείνωσης της υπερασβεστιουρίας

30. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΒΙΤΑΜΙΝΗ D • Τα επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D πρέπει να ελέγχονται και να λαμβάνονται υπόψη στην αξιολόγηση της ΡΤΗ σε όλους τους ασθενείς με πιθανό ή διαγνωσμένο ΠΥΠ • Σημαντική η τιμή της 25ΟΗD στη δ.δ. ΠΥΠ~ οικογενούς υπασβεστιουρικής υπερασβεστιαιμίας • Και στη δ.δ. δευτεροπαθούς ΥΠ λόγω υποβιταμίνωσης D~ ΠΥΠ με φυσιολογική [Ca2+]

31. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΜΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΟΡΟΥ • Μέτρηση και του ιονισμένου ασβεστίου • ΔΔ με δευτεροπαθή ΥΠ, ΠΥΠ με έλλειψη βιταμίνης D • Σε διάστημα παρακολούθησης 3 ετών, μόνο το 20% εμφάνισε υπερασβεστιαιμία, ενώ το 40% παρουσίασε έντονη συμπτωματολογία ΠΥΠ Lowe et al, J Clin Endocrinol Metab. 2007 Aug;92(8):3001-5 • Αρχικό στάδιο ΠΥΠ ή νέος φαινότυπος της νόσου;

32. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ-ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Υπερηχογράφημα τραχήλου που δείχνει εξωθυρεοειδικό όζο με διάμετρο 10 mm κάτωθεν του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς (μάζα παραθυρεοειδούς) • Υπερηχογράφημα(ευαισθησία 42-80% και ειδικότητα ~90%) • 99mTc 2-methyl-isobutyl-isonitrile radionuclide (Tc-sestemibi): συγκεντρώνεται σε ιστούς πλούσιους σε μιτοχόνδρια (μυοκάρδιο, σιελογόνοι, θυρεοειδής και παραθυρεοειδείς αδένες)

33. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ-ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ • Tc-sestemibi:ξεπλένεται από το θυρεοειδή σε διάστημα μίας ώρας, ενώ παραμένει στον παθολογικό παραθυρεοειδικό ιστό. - Ευαισθησία 91% - Ειδικότητα 99% Denham et al, J Am Coll Surg, 1998

34. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ-ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ • SPECT (Tc-sestemibi με CT) • CT • MRI • X-RAY • DXA

35. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ-ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Μοναδική ριζική θεραπεία η χειρουργική αφαίρεση του αδενώματος ή των αδενωμάτων

36. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ-ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ενδείξεις παραθυρεοειδεκτομής: • Συμπτωματικός ΠΥΠ • Στον ασυμπτωματικό ΠΥΠ όταν: Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94

37. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ-ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ • Η κλασική χειρουργική τεχνική περιλαμβάνει και πλήρη διερεύνηση του τραχήλου για παρουσία και άλλων αδενωμάτων • Η τεχνική της ελάχιστα επεμβατικής παραθυρεοειδεκτομής (minimally invasive parathyroidectomy) με τοπική αναισθησία πιθανότατα πλεονεκτεί σε ηλικιωμένους και σε ασθενείς με υψηλό περιεγχειρητικό κίνδυνο • Πρέπει να προηγείται η προεγχειρητική εντόπιση του αδενώματος με echo,Tc-sestemibi, SPECT ή MRI

38. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ-ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Intraoperative parathyroid hormone (IOPTH) Πρέπει να ελαττώνεται >50% 10 mins μετά την αφαίρεση του αδενώματος Suliburk & Perrier, The Oncologist 2007;12:644-653

39. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ-ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Συντηρητικά μέτρα σε: • Ασυμπτωματικούς ασθενείς που δεν πληρούν τα παραπάνω κριτήρια • Σε ασθενείς με συμπτωματική υπερασβεστιαιμία που δεν επιθυμούν ή δεν μπορούν να χειρουργηθούν

40. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ-ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ • Μέτρηση της παραθορμόνης, του ολικού ασβεστίου και της κρεατινίνης ανά 6μηνο • Μέτρηση της οστικής τους πυκνότητας ανά έτος • Φυσική δραστηριότητα • Επαρκής ενυδάτωση • Αποφυγή θειαζιδικών διουρητικών και λιθίου • Ημερήσια πρόσληψη 800-1000 mg ασβεστίου • Ημερήσια πρόσληψη 400-600 IU βιταμίνης D

41. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ-ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ • Αγωνιστές των υποδοχέων ασβεστίου (καλσιμιμητικά). Έχουν χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με υψηλά επίπεδα ασβεστίου και σε καρκίνωμα των παραθυρεοειδών. Δεν έχει αποδειχθεί η μακρόχρονη αποτελεσματικότητά τους στον ΠΥΠ.Σε πρόσφατη μελέτη, σε ασθενείς που έλαβαν cinacalcet, το ασβέστιο ορού και η ΡΤΗ μειώθηκαν σε διάστημα 4,5 ετών, χωρίς μεταβολή στην οστική πυκνότητα Peacocketal, J ClinEndocrinolMetab 2009; 94: 4860–4867 • Διφωσφονικά από του στόματος (αλενδρονάτη ή ρισενδρονάτη) ή ενδοφλεβίως (παμιδρονάτη): σε πρόσφατη μετα-ανάλυση, ασθενείς με ήπιο ΠΥΠ που αντιμετωπίστηκαν με παραθυρεοειδεκτομή ή συντηρητικά με διφωσφονικάπαρουσίασαν αύξηση της οστικής τους πυκνότητας σε διάστημα 2 ετών, σε σχέση με αυτούς που έλαβαν placebo Sankaranetal, J ClinEndocrinolMetab 2010; 95: 1653–1662 • Οιστρογόνα • Raloxifene(Selective Estrogen Receptor Modulator)

42. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ • Η υπερασβεστιαιμία ποτέ δεν είναι «φυσιολογική» και πάντοτε πρέπει να διερευνάται • Ασθενής με υπερασβεστιαιμία πρέπει να έχει ΡΤΗ< 30 pg/ml • Ο ασθενής με ΠΥΠ παρουσιάζεται συνήθως ως «υγιής» • Η 25OHD πρέπει να αξιολογείται • Άτομα με ελαττωμένη οστική πυκνότητα πρέπει να διερευνώνται για ΠΥΠ, ακόμη και εάν έχουν φυσιολογικό ασβέστιο • Ριζική θεραπεία του ΠΥΠ είναι η χειρουργική εκτομή του αδενώματος

43. ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ