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Intervencionismo radiológico en el manejo de la pancreatis aguda grave

Hospital Universitari de Bellvitge. Intervencionismo radiológico en el manejo de la pancreatis aguda grave. David Leiva, Laura Martínez, Carles Valls, Sandra Ruiz, Francisco Borobia SERAM Sevilla 2008. Conceptos previos. Pancreatitis aguda. Pancreatitis aguda Grave (20%) definido por:

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Intervencionismo radiológico en el manejo de la pancreatis aguda grave

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Presentation Transcript

  1. Hospital Universitari de Bellvitge Intervencionismo radiológico en el manejo de la pancreatis aguda grave David Leiva, Laura Martínez, Carles Valls, Sandra Ruiz, Francisco Borobia SERAM Sevilla 2008

  2. Conceptos previos

  3. Pancreatitis aguda • Pancreatitis aguda Grave (20%) • definido por: • signos clínicos y biológicos de fracaso orgánico • Complicaciones: • Necrosis glandular • Colecciones líquidas agudas • Pseudoquistes • Abscesos • Prueba Imagen (TC/eco)

  4. Pancreatitis aguda grave • Complicaciones: • Necrosis glandular • Colecciones líquidas agudas • Resolución • Estéril • PAAF • Sobreinfectada • Absceso • Pseudoquiste

  5. Indicaciones TC • Sólo pancreatitis graves (PAG) • <42-72h • si presentación clínica atípica...diagnósticos diferenciales • A partir de 48-72h: aumenta especificidad y sensibilidad TC • Estadificación PAG • Identificación de necrosis de la glándula. • Seguimiento: • Repetir TC si mala evolución clínica : sepsis y/o FO • Punción de la necrosis pancreática-peripancreática para descartar sobreinfección: GRAM y CULTIVO. • Descartarcomplicaciones asociadas

  6. Pancreatitis aguda:Necrosis • Necrosis pancreática: • Área focal o difusa de páncreas no viable normalmente asociado a necrosis peripancreática. • Zona focal o difusa de páncreas sin realce tras la administración de bolus de contraste ev. • Área >3cm de diámetro

  7. Pancreatitis aguda:Necrosis • Necrosis pancreática: • Aparece precozmente (1-2d) • suele permanecer estable durante el brote de PA • TC a las 72h inicio clínica - mejor técnica detección (S:90%) • FACTOR DETERMINANTE EVOLUCIÓN • Alto riego de sobreinfección • Empeora evolución

  8. Pancreatitis aguda: Necrosis • Infección de la necrosis: 40-70 % • Colonización bacteriana origen cólico (BGN - E.coli) • Proporcional a volumen necrosis • 70 % si necrosis entre 50 y 100 % • Complicación local más grave • 80% muertes PA x complicaciones septicas locoregionales • Inicio 1ª semana • Pico a 3 semanas • Si no sobreinfección a 4 semanas • Reabsorción en 50% • Puede evolucionar a pseudoquiste

  9. Necrosis pancreática

  10. Pancreatitis aguda:Colección líquida aguda • Colección líquida aguda: Colección líquida precoz sin cápsula, peripancreática o a distancia: • Mesocolon transverso • Raíz del mesenterio • Espacios pararrenales • Normalmente: morfología irregular • Presenta resolución espontánea en >65% de los casos

  11. Colección líquida aguda

  12. Pancreatitis aguda:Pseudoquiste • Pseudoquiste: • colección de enzimas pancreáticos (amilasa), con pared no epitelial, secundario a pancreatitis aguda, pancreatitis crónica (PC) o traumatismo pancreático. • Se necesitan al menos 4 semanas para que constituya la pared. (Distingue un pseudoquiste de una colección líquida) • Normalmente: Morfología oval o redonda • Resolución espontánea en aprox. 30% de los casos.

  13. Pseudoquiste

  14. Objetivos • Valorar las indicaciones y resultados de las técnicas de radiología intervencionista percutánea en las complicaciones de las pancreatitis agudas graves (PAG)

  15. Intervencionismo: Indicaciones • PAAF - ¿Sobreinfección? • Necrosis pancreática • Colección líquida aguda • Pseudoquiste • Drenaje percutáneo • Abscesos • Pseudoquistes complicados • Persistencia de colección residual tras necrosectomía (secuestro) • Necrosis pancreática(???)

  16. Intervencionismo: Necrosis • Sobreinfección: • Sepsis y/o • Fallo orgánico • Clínica PAG • Falso - (<72h) TC Necrosis? No Si Revalorar 2-3d Sobreinfectada? • Clínica PAG • Falso - PAAF No Si ACTITUD TERAPÉUTICA

  17. Intervencionismo: Necrosis • Actitud terapéutica en caso de necrosis infectada: • En nuestro centro: indicación de necrosectomía • Drenaje percutáneo • la autodigestión provoca colección densa, con detritus sólidos, difícil drenar. • Drenaje sólo en casos de cirugía contraindicada.

  18. Intervencionismo: Colección líquida aguda • Peripancreática=Necrosis pancreática • Si sobreinfectada --- Necrosis sobreinfectada • Cápsula + PAAF (pus) --- ABSCESO Drenaje Percutáneo

  19. Intervencionismo: Pseudoquistes • Indicaciones: • Pseudoquiste sintomático • Incremento progresivo del tamaño • Presencia de complicaciones • Infección • Hemorragia ----- arteriografía • Rotura ------ Reposo Drenaje percutáneo

  20. Intervencionismo: Pseudoquistes • Contraindicaciones • Estenosis del conducto pancreático ---- Fístula • Multiplicidad • Sospecha de neoplasia • Hemorragia o ascitis pancreática

  21. Intervencionismo: Vías de acceso - Transgástrica: La más utilizada - Transhepática - transgástrica - Ligamento gastroesplénico - Espacio pararrenal anterior izquierdo - Paravertebral - Espacio pararrenal anterior derecho - Ligamento gastrocólico - Acceso transmesocolon

  22. Intervencionismo: Vías de acceso

  23. Material y métodos • Se revisan todas los pacientes con PAG que requirieron PAAF o DPC durante el 2006-2007 en HUB. • Todos en UCI • Indicaciones: Sepsis y/o fallo orgánico • TC contraste ev y ecografía a todos

  24. Resultados • 20 pacientes • 10 Hombres/10 Mujeres • Etiología: • 60% Litiásicas (40%M - 20%H) • 25% Enólica (25%H) • 15% Otros (10%M - 5%H)

  25. Resultados • 20 pacientes ------- 40 procedimientos • TC: 29 proc • ECO: 11 proc • Necrosis panc. puncionadas/tot-- 11/17pac • 23 PAAF • 1 DPC (No Cx) • Colec.liq -- 5 pac • 7 PAAF • Pseudoquiste (Abscesos) -- 5 pac • 11 Proc (2 PAAF, 9 DPC)

  26. Resultados • Necrosis pancreática -- 11/17pac • PAAF +: 8/11 pacientes Cirugía(7pac) + Drenaje (1pac): 7 cultivos + 3 pac PAAF- Sensib:100% 1 Falso + (S. aureus) 2 Cx VPP: 7/8 (87,5%) Tto médico Cultivos - OK

  27. Resultados • Necrosis pancreática -- 11pac • PAAF +: 8/11 pacientes • E.coli (n=2) • Klebsiella spp (n=2) • Otros BGN (n=4) • Falso +: S.aureus (n=1) • Tiempo medio PAAF +: 19d [5-40d]

  28. Resultados • Colec.liq -- 5 pac • PAAF + : 4pac • PAAF - : 1pac 3 cultivos + (=PAAF, =Necrosis) 4 pac Cx 1 cultivo - (S.aureus) Falso + 1 pac Cx 1 cultivo + Falso - Tuvimos un falso negativo, pero hubo 11 días de diferencia entre la PAAF y la cirugía

  29. Resultados • Colec.liq -- 5 pac • PAAF + : 4pac • E.coli (2 pac) • E.cloacae (1pac) • Múltiples colonias (1 pac) • S.aureus (Falso +) =Necrosis

  30. Resultados • Pseudoquiste sobreinfectado -- 5 pac • Tiempo medio: 215d (63-585d) • 5 PAAF + • 4 Drenajes • 1 Cirugía

  31. Conclusiones • La PAAF para estudio microbiológico es útil para diferenciar la necrosis estéril de la infectada

  32. Conclusiones • El tto de la necrosis pancreática infectada es quirúrgico.

  33. Conclusiones • El drenaje percutáneo es útil en pacientes con colecciones fluidas sobreinfectadas (absceso o pseudoquistes)

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