La réhydratation chez l’enfant

1. La réhydratation chez l’enfant Jacques Blanchet md

2. Objectifs • Réviser les signes et les différents types de déshydratation. • Savoir prescrire une réhydratation. • Connaître les indications et les techniques de réhydratation par voie intraveineuse et par voie orale.

3. Matériel • Cours du Dr Dorval sur «L’hydratation intraveineuse» disponible sur le site du département de pédiatrie • Présentation et bibliographie disponibles sur le même site • 2 cas cliniques

4. Importance du problème • Gastroentérite virale et déshydratation aux Etats-Unis (par année): • 1,5 millions visites médicales en externe… • 220,000 hospitalisations… • 300 décès par an • France: • 50,000 hospitalisations • 45 à 80 décès par an

5. Importance du problème… • Dans le monde: 1,5 à 2,5 millions décès par année…, mais 4,6 millions en 1980

6. Vulnérabilité de l’enfant • Rapport surface corporelle/masse ↑ • Eau totale: 80 → 60% du poids corporel • Secteur extracellulaire : 60→ 45 % de l’eau totale • Dépendance des autres pour s’hydrater • Incidence élevée de la fièvre, de la diarrhée et des vomissements.

7. Cas cliniques • Cas # 1: M.C. • Fillette de 20 mois • Fièvre à 40, maussade, ne mange plus depuis 2 jours mais boit • 10 selles par jour avec des filaments de sang • Urine: mêlée aux selles

8. Cas # 1… • Examen physique: • Consciente mais irritable • T à 39,7, TA N, RC 130, RR 35, pds=11,5 kg (poids récent = 12,5 kg) • Retour capillaire 2 secondes • Yeux cernés, bouche sèche • Fontanelle fermée

9. Cas # 1… • Paramètres biochimiques: (mmol/l) • Bilan ionique: • Na =132 (130 à 150) • K = 3,5 (3,5 à 5) • Cl = 101 (100 à 105) • Urée = 6 • Créatinine = 40 • Glycémie = 3

10. Cas # 1… • Paramètres biochimiques: • Bilan acido-basique: • Ph=7,35, pCO2=40, HCO3 =18 • Culture de selles x 3 • Urine: analyse et culture

11. Cas # 1… • Quels sont ses problèmes? • % déshydratation ? • Comment procéder pour la réhydrater?

12. La réhydratation • 5 questions au sujet de la réhydratation • Besoins d’entretien? • Déficit? • Déséquilibre acido-basique? • Pertes continuelles? • Voie orale ou intraveineuse?

13. Besoins d’entretien • = pertes normales: • Pertes insensibles ≈ 50% liquides totaux, soit 50cc/kg/jr • Respiration: 15% • Peau: 30% • Selles: 5% • Pertes urinaires ≈ l’autre 50%

14. Comment les calculer? • Besoins en eau • Méthode selon l’âge + le poids • Jour 1: 65cc/kg/24h' • Jours suivants: ajouter 10 à 15 cc/kg/24h jusqu’à 125cc/kg/24h au jour 7 • < 1 an: 90cc à 100cc/kg/24 h² • 1- 15 ans : 85 - (3 X âge)cc/kg/24h² ' Non valable chez le grand prématuré ² Utiliser le poids idéal

15. Calcul des besoins d’entretien • Formule de Holliday-Segar(100 kcal dépensées nécessitent 100cc d’eau): • Par jour: • 0-10 kg: 100cc / kg / 24h • 11-20 kg: 1000 + 50cc / kg • > 20 kg: 1500 +20cc / kg • Par heure: 4,2,1 • 0-10 kg: 4cc/kg/hr • 11-20 kg: 40 + 2cc/kg/hr • >20 kg : 60 + 1 cc/kg/hr

16. Besoins d’entretien • Besoins en électrolytes: • Na = 2 à 3 mmol/kg/jour, Max 150 mmol • K: 2mmol/kg/jour • Connaître d’abord la fonction urinaire • KCl: 20 à 40mmol/l sur les unités de soins régulières

17. Solutés • Nouveau-né: • Glucosé 10 % re. Besoins ↑ = 6-8mg/kg/min* • Normosol 10% à partir de l’âge de 2 jours • Ajuster par la suite le % de glucose selon les glycémies *Glucose: 1 mmol = 180 mg

18. Solutés (maintien et concentration intermédiaire en NaCl)

19. Solutés de remplissage

20. Ajouts aux solutés… • Déjà préparés (CHUL ou commerciaux) • Glucose: n-né. 7.5%, 10%, 12.5% ... • KCl: • 20 ou 40 mmol/l • ≤ 0.5 mmol/kg/hr, MAX 10 mmol/jr • Pas de bolus de KCl sauf aux S.I. • Monitoring si > 0.5 mmol/kg/hr • K2PO4: oncologie • Composition spéciale d’un soluté: pharmacie

21. La réhydratation • 5 questions au sujet de la réhydratation • Besoins d’entretien? • Déficit? • Déséquilibre acido-basique? • Pertes continuelles? • Voie orale ou intraveineuse?

22. Les déficits • L’EAU • Déficit en eau = poids kg X % de déshydratation • Comment traduire les symptômes + signes de déshydratation en % de déshydratation ? • Éléments objectifs: • Le poids, mais attention au 3ième espace • Les signes vitaux

23. % déshydratation… • En résumé: • Légère: muqueuses sèches, pas de changements hémodynamiques. • Modérée: muqueuses sèches + tachycardie • Sévère: signes plus marqués d’hypovolémie, hypotension.

24. % chez l’enfant/l’ado.

25. Etat de choc ou de pré-choc • Bolus: Lactate Ringer ou NaCl 0.9 • 20 cc/kg pour l’enfant en 5 à 20 min • 10 cc/kg pour l’adolescent en 5 à 20 min. • Répéter au besoin selon la réponse clinique

26. Les déficits… • LES ELECTROLYTES 1)Déshydratation isonatrémique (Na 130 – 150) • La plus fréquente: 80% • Perte en eau = Perte en Na • Secteur extracellulaire contracté • Exemple : gastroentérite banale • Symptômes et signes: habituels • Soluté: ½ Force ou 1/3-2/3

27. Types de déshydratation … 2)Déshydratation hyponatrémique(Na<130) • Fréquence de 10 à 15% • Perte en Na >Perte en eau • Espace extracellulaire contracté et espace intracellulaire en voie d’expansion • Exemples : diarrhée sécrétoire (cholera, Ecoli), réhydratation avec une solution pauvre en Na

28. Déshydratation hyponatrémique • Symptômes et signes: • Habituels, mais… • Neurologiques si hyponatrémie sévère: apathie, nausées,vomissements, risques de convulsions si Na<120, coma • Soluté: ½ Force ou 1/3-2/3, sauf si Na < 125

29. En résumé pour iso et hypo • Si pré choc ou choc, donner Lactate Ringer ou NaCl 0.9% 20cc / Kg en bolus (5 à 20 min) • Soustraire cette quantité du total à donner • Ajouter KCl 20 mmol/l dès que l’enfant urine. • Corriger le déficit total en 24 heures (attention si hyponatrémie sévère)

30. Types de déshydratation 3)Déshydratation hypernatrémique (Na > 150) • Fréquence de 1à 2 % • Perte en eau > Perte en Na • Secteur intracellulaire contracté et secteur extracellulaire préservé.

31. Déshydratation hypernatrémique • Exemples: • Perte en eau ou pertes hypotoniques: pertes insensibles non remplacées, diurétiques, pertes digestives ou cutanées • Gain hypertonique: ingestion d’eau de mer, origine iatrogénique • Symptômes et signes: • Signes habituels absents ou tardifs • Léthargie, irritabilité, convulsions, coma, hyperglycémie, hypocalcémie • Attention à l’enfant qui a soif et qui est peu déshydraté

32. Déshydratation hypernatrémique • Choix du soluté: • Réhydratation par voie orale de préférence si déshydratation légère à modérée • Solutés hypotoniques: D5%, NaCl 0.2%, Normosol M • Formule d’Adrogue et Madias* • Effet d’un litre de soluté sur la natrémie *Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl j Med 2000; 342(20): 1493-1499

33. Principes de traitement • Hypernatrémique = hyponatrémique sévère • Rapidité maximale de correction: 0.5 mmol/h, ≤10mmol/jr • 1mmol/l si symptômes ou si survenue rapidement • Viser une natrémie de 145 mmol • Corriger le déficit en 48-72 heures afin de respecter les mécanismes d’adaptation du SNC

34. Déshydratation hyponatrémique sévère • Choix du soluté: • Si Na < 125 et présence de symptômes : NaCl 3% + D5% à 1-2 cc/kg/hr • Na < 125 :NaCl 0.9% + D5% • Na 125-130 mmol / L: NaCl 0.45% (77mmol/L)+ D5% • Formule d’Adrogue et Madias* *Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl j Med 2000; 342(20): 1581-1589

35. Traitement • 5 questions au sujet de la réhydratation • Besoins d’entretien? • Déficit? • Déséquilibre acido-basique? • Pertes continuelles? • Voie orale ou intraveineuse?

36. L’équilibre acido-basique • Enfant : gaz capillaire ou microméthode • Bonne corrélation avec le sang artériel pour le pH, la pCO2 et le HCO3 • Gaz veineux vs artériel: pH plus bas (0,03), pCO2 plus élevée ( 5 à 7) et HCO3 plus bas (0,5 à 1,5)

37. L’équilibre acido-basique Acidose métabolique • pH N ou diminué, HCO3 diminué • Causes : • Pertes alcalines (HCO3) digestives ou rénales • Rétention d’acides organiques: l’acidocétose, l’acidose lactique, l’acidose due à une intoxication ou à une insuffisance rénale

38. L’acidose métabolique… • Trou anionique: Na – (Cl + HCO3) • Normal: 8 à 16 mmol/l • Diarrhée • Les pertes par drainage ou fistule • Élevé: > 16 mmol/l • Acidose lactique, acidose diabétique, acidosede jeûne • Intoxication (ASA, Méthanol)

39. L’acidose métabolique… • Manifestations: • Hyperventilation • Anorexie, nausées, vomissements • Hyperkaliémie • Hypotension • Arythmies cardiaques • Coma

40. L’acidose métabolique… • Correction • Traiter d’abord la cause • NaHCO3: corriger si pH < 7.0 et / ou si HCO3 < 10 mmol/L. • Viser un pH de 7.2 et/ou HCO3 de 16 • Déficit HCO3= E.B. X 0.6 X poids en Kg • Corriger 50% du déficit en 10 minutes; donner le reste lentement selon l’évolution E.B. = la quantité d’acide ou de base nécessaire pour normaliser le pH

41. L’équilibre acido-basique… Alcalose métabolique • pH N ou élevé, HCO3 élevé, • Causes : • Avec perte de Cl: • Pertes gastriques de HCl (ex. sténose du pylore) • Pertes rénales de NaCl et de KCl reliées aux diurétiques • Sans perte de Cl: plus rares • Syndromes de Cushing, de Bartter, réglisse++ • Administration excessive de NaHCO3 ou de lactate

42. L’alcalose métabolique... • Manifestations: • Hypoventilation • Convulsions, tétanie, léthargie • Arythmies cardiaques • Hypokaliémie • Correction: • Traiter d’abord la cause • Soluté salin isotonique avec KCl 40 mmol/l si niveau de Cl très bas

43. Traitement • 5 questions au sujet de la réhydratation • Besoins d’entretien? • Déficit? • Déséquilibre acido-basique? • Pertes continuelles? • Voie orale ou intraveineuse?

44. Pertes continuelles • = Pertes inhabituelles d’eau et d’ions qui surviennent au cours de la réhydratation • ≠ pertes insensibles • Fièvre: pour chaque degré > 38,5 C, il faut ajouter 10 cc/kg/24hrs

45. Retour au cas clinique # 1 • Besoins d’entretien: 1125 cc • Déficit: 1000 cc • Pertes continuelles: (fièvre) 200 cc • Soluté: 2/3, 1/3 ou Mixte ½ F ↓ Total 2325 cc en 24 hrs

46. Vitesse d’administration • Méthode 1 • 10 cc/kg jusqu’à la 1ière miction • Le reste est redistribué dans les heures suivantes sur un total de 24 heures • Méthode 2 • ¼ du total en 4hrs: 145 cc/h x 4 hrs et 90 cc/h pour les 20 heures suivantes

47. Cas clinique #2 • Cas # 2: • Garçon de 9 mois • 5 à 6 selles liquides par jour depuis 48 hrs • 2 épisodes de vomissements hier • Fièvre légère • Boit bien (jus de pomme) mais mange moins

48. Cas clinique # 2 • Examen physique: • T 38,2, pds 9,3 kg, sv N • Bonne humeur • Examen N par ailleurs sauf siège irrité

49. Cas clinique # 2 • Évaluation : % de déshydratation ? • Paramètres biochimiques: ? • Réhydratation orale ou intraveineuse ?

50. Traitement • 5 questions au sujet de la réhydratation • Besoins d’entretien? • Déficit? • Déséquilibre acido-basique? • Pertes continuelles? • Voie orale ou intraveineuse?