SINDROMES HEMORRAGIPAROS

1. SINDROMES HEMORRAGIPAROS CLASIFICACION

2. PACIENTE CON SANGRADO SANGRADO MAYOR: Amenaza la vida • Shock o P.A.S.<90 mmHg • ↓ Hto. ≥ 20% • Sitio de sangrado: S.N.C., cuello, pericardio, broncopulmonar MECANISMO DEL SANGRADO • Por lesión local (con daño vascular): “sangrado normal” • Por trastorno sistémico (sin o con daño vascular): “sangrado anormal” o “sme. hemorragíparo”

3. SINDROMES HEMORRAGIPAROS SINTOMAS Y SIGNOS QUE SUGIEREN SANGRADO ANORMAL • Espontáneo • Desproporcionado a la lesión desencadenante • Repetitivo, sin causas locales • Incoercible a maniobras hemostáticas locales • En sitioinhabitual (hemartrosis) • Simultáneo (en varios sitios) • Petequias y equimosis múltiples

4. SINDROMES HEMORRAGIPAROS PETEQUIAS • Extravasaciones de sangre en capilares • Diámetro < 3 mm • En cualquier órgano • Máculas o pápulas

5. SINDROMES HEMORRAGIPAROS EQUIMOSIS • Sangrado > 3 mm • Macular, sin volumen • Exclusivos de dermis

6. SINDROMES HEMORRAGIPAROS HEMATOMA • Extravasación de sangre palpable • Diámetro > 3 mm • En cualquier órgano o tejido HEMARTROSIS • Sangrado articular • En cavidad sinovial • Tumefacción + dolor

7. SINDROMES HEMORRAGIPAROS

8. SINDROMES HEMORRAGIPAROS

9. SINDROMES HEMORRAGIPAROS TROMBOCITOPATIAS Por alteración de las moléculas de adhesión • CONGENITAS: Bernard-Soulier (Ib-V-IX), Glanzmann (IIb-IIIa) • ADQUIRIDAS: x drogas (abciximab, eptifibatide). Atcs. (paraproteínas, autoatcs.) Por alteración de los receptores para agonistas • CONGENITAS: Déficit del receptor p/ADP (P2Y12) • ADQUIRIDAS: x drogas (clopidogrel), SMP (↓ receptores adrenérgicos)

10. SINDROMES HEMORRAGIPAROS TROMBOCITOPATIAS Por alteración de los gránulos citoplasmáticos • CONGENITAS: Enf. del pool de depósito (SPD): α, δ y combinadas • ADQUIRIDAS: Post by-pass cardiopulmonar Por alteración de la transducción de señales • CONGENITAS • ADQUIRIDAS: x drogas (AAS, AINES) Otras • ADQUIRIDAS: Uremia, hepatopatía

11. SINDROMES HEMORRAGIPAROS VASCULOPATIASESTRUCTURALES • CONGENITAS: T.H.H., Ehler-Dahnlos, Marfán • ADQUIRIDAS: Cushing, senil, escorbuto, amiloidosis VASCULITIS: púrpura palpable • Infecciosas: Endocarditis, Ricketsias, Virus • Paraneoplásicas • Por drogas • Autoinmunes

12. SINDROMES HEMORRAGIPAROS DEFICIT DE 1 FACTORDE COAGULACION • CONGENITO: F.VIII, F.IX, F.XI. F.VII • ADQUIRIDO: F.VIII (autoatcs.), F.X (amiloidosis) DEFICIT DE MULTIPLES FACTORES • CONGENITOS (raros) • ADQUIRIDOS • Hepatopatía • Déficit de vitamina K (colostasis, malabsorción, antibióticos, dicumarínicos) • C.I.D. • Heparina

13. SINDROMES HEMORRAGIPAROS POR HIPERFIBRINOLISIS • Iatrogénica • Insuficiencia hepática • L.P.A. • Ca. de próstata • By-pass cardiopulmonar

14. PACIENTE CON TROMBOCITOPENIA EVALUACION y ESTUDIO

15. TROMBOCITOPENIA • Recuento < 150.000 plaquetas/µL • 2,5% de la población normal <150.000 plaquetas/µL • Poca variabilidad espontánea del rto. plaquetario: Δ≥90.000/µL en <1% pacientes • Pocossíntomas: sangrado con <50.000/µL

16. TROMBOCITOPENIA y DETERIORO de la HEMOSTASIA PRIMARIA

17. SANGRADOS MAYORES SANGRADOS ESPONTANEOS QUE REQUIEREN TRATAMIENTO SANGRADOS ESPONTANEOS AUTOLIMITADOS 0: no bleeding; 1: minimal bleeding after trauma; 2: spontaneous but self-limited bleeding; 3: spontaneous bleeding requiring special attention, such as nasal packs for epistaxis; and 4: severe, life-threatening bleeding.

18. TROMBOCITOPENIA CINETICA PLAQUETARIA • Producción diaria (trombopoyesis): 35.000 a 50.000/µL/día. Puede ↑ hasta x 8. • Distribución: ⅔ a circulación y ⅓ al pool esplénico • Sobrevidaplaquetaria: 8 a 12 días • Destrucción: por el S.R.E. (no se conoce el mecanismo)

19. SINDROMES HEMORRAGIPAROS TROMBOCITOPENIA por trombopoyesis ↓ (central: M.O. patológica) • Toxicidad por quimioterápicos/radioterapia • Enf. Oncohematológicas: L.A., linfomas, mieloma múltiple, SMD • Mieloftisis (metástasis, granulomas)/ mielofibrosis • Megaloblastosis/Aplasia medular

20. SINDROMES HEMORRAGIPAROS TROMBOCITOPENIA periférica (M.O. ) • Por marginaciónplaquetaria: hiperesplenismo • Por consumo hemostático: C.I.D., PTT/SUH, preeclampsia, sme. HELLP • Por destrucción no inmune: Sepsis severa (hemofagocitosis) • Por destrucción inmune(mediada por anticuerpos): PTI primaria o secundaria • Dilucionales:Trombocitopenia incidental del embarazo. Trombocitopenia post transfusión masiva de Gs Rs

21. MOTIVO DE CONSULTA ♀ 36 años Abortoincompleto en curso Sangradoginecológicoexclusivamente No hepatomegalia (obesa) No esplenomegalia No adenopatías P.A.: 105/65 mmHg ¿Es un síndrome hemorragíparo? LABORATORIO Hb: 11,5 g/dL Gs Bs: 9.300/µL Plaquetas: 45.000/µL Cr: 1,1 mg/dL Hepatograma Ac. Úrico: 2,8 mg/dL T.P.: 13,2” (87%) K.P.T.T.: 42” () SINDROMES HEMORRAGIPAROS

22. PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: ¿Qué le preguntamos? ANTECEDENTES FAMILIARES • Trombocitopenia (herditarias) • Diátesis hemorrágicas (vW2B, Bernard Soulier) Ausentes en la paciente ANTECEDENTES PERSONALES • Exposición a drogas y tóxicos: QT, Rx, alcohol, tiazidas, heparina, quinina, cotrimoxazol, rifampicina • Infección por HIV/HCV • Enfermedades autoinmunes • Neoplasias Negativos en esta paciente

23. PACIENTE con TROMBOCITOPENIA SINTOMAS SISTEMICOS • Fiebre, artritis, dolores en aparato locomotor Ausentes en la paciente SANGRADO • Tiempo de evolución: agudo vs. crónico Agudo (<1 mes de evolución) • Severidad: en piel, en mucosas, viscerales, mayores Mucoso (exclusivamente ginecológico) • Desencadenante: espontáneo o ante lesiones (cirugía, exodoncia, traumatismo) Secundario a lesión uterina (aborto) • Respuesta a transfusiones plaquetarias No se transfundió

24. TROMBOCITOPENIAEXAMEN FISICO 1º : Sangrado mayor • Hipotensión arterial/ortostatismo • Hipertensiónendocraneana Ausentes en la paciente 2º: Signos premonitorios de sangrado mayor • Ampollas hemorrágicas en cavidad oral • Sangrado al fondo de ojo La paciente no los presentaba

25. TROMBOCITOPENIA: EXAMEN FISICO 3º EVALUAR LECHOS CAPILARES COMPROMETIDOS • Púrpura húmeda:sangrado mucoso • Púrpura seca:petequias, equimosis, hematomas Sólo sangrado por mucosa uterina

26. PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: EXAMEN FISICO 4º BUSCAR ENFERMEDAD SUBYACENTE • Hepato y/o esplenomegalia • Estigmas de insuficiencia hepática • Adenopatías Ausentes en la paciente

27. PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS LABORATORIO GENERAL • Hemograma completo: trombocitopenia aislada vs. compromiso de 2 ó 3 series Trombocitopenia aislada • Laboratorio general: función renal y hepática Ambos órganos con función preservada • Activación/consumo de la hemostasia secundaria (TP, APTT, TT, F.I, PDF, DD) Hemostasia secundaria normal

28. SINDROMES HEMORRAGIPAROS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES • Trombocitopenia incidental del embarazo • Preeclampsia • P.T.I. • C.I.D. asociada al aborto • Trombocitopenia hereditaria ¿QUE ESTUDIO SE EFECTUO?

29. PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS FROTIS DE SANGRE PERIFERICA • Descarta pseudotrombocitopenia • Plaquetas anómalas: ↓ o ↑ tamaño, degranuladas • Alteraciones de las otras células hemáticas • Microangiopatíatrombótica (esquistocitos)

30. FROTIS DE S.P. CON EDTA

31. SINDROMES HEMORRAGIPAROS HALLAZGOS • Plaquetas agrupadas en grandes grumos • Nº  de plaquetas en frotis digital • Recuento  de plaquetas en sangre citratada DIAGNOSTICO • Seudotrombocitopenia por aglutininas dependientes de EDTA RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS • Puede operarse (hemostasia primaria )

32. SINDROMES HEMORRAGIPAROS MOTIVO DE CONSULTA • ♂ 28 años • Manchas en piel • Sangrado bucal ANTECEDENTES • Meningitis viral (6 meses): sin secuelas • Virosis respiratoria 3 semanas antes

33. SINDROMES HEMORRAGIPAROS EXAMEN FISICO EN PIEL • Petequias • Equimosis EN BOCA • Gingivorragia • Ampollas hemorrágicas • Petequias en paladar NO VISCEROMEGALIAS

34. Hb: 12,8 g/dL Gs. Rs.: 4.030.000 /µL Hto: 38% Gs Bs: 5.200/µL Ns: 38% L: 44% Eo: 7% Plaquetas: 5.000/µL Cr: 1,1 mg/dL B.T.: 0,9 mg/dL B.D.: 0,2 mg/dL TGO: 23 U/L (: ≤40) TGP: 19 U/L (: ≤ 31) F. Alc.: 187 U/L (: ≤ 300) LDH: 430 U/L (: ≤ 460) T.P.: 74% K.P.T.T.: 44” (: 30-45) SINDROMES HEMORRAGIPAROS LABORATORIO

35. PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: ¿Qué le preguntamos? ANTECEDENTES FAMILIARES • Trombocitopenia + diátesis hemorrágicas (vW2B, Bernard Soulier) Ausentes ANTECEDENTES PERSONALES • Exposición a drogas y tóxicos: QT, Rx, alcohol, tiazidas, heparina, quinina, cotrimoxazol, rifampicina • Infección por HIV/HCV • Enfermedades autoinmunes • Neoplasias Ausentes

36. PACIENTE con TROMBOCITOPENIA SINTOMAS SISTEMICOS • Fiebre, artritis, dolores en aparato locomotor Antecedente de cuadro viral agudo SANGRADO • Tiempo de evolución: agudo vs. crónico Agudo (<1 mes de evolución) • Severidad: en piel, en mucosas, viscerales, mayores En piel y mucosas • Desencadenante: espontáneo o ante lesiones (cirugía, exodoncia, traumatismo) Espontáneo • Respuesta a transfusiones plaquetarias No se transfundió

37. TROMBOCITOPENIA: EXAMEN FISICO 1º : Sangrado mayor • Hipotensión arterial/ortostatismo • Hipertensiónendocraneana Ausentes 2º: Signos premonitorios de sangrado mayor • Ampollas hemorrágicas en cavidad oral Presentes • Sangrado al fondo de ojo No

38. TROMBOCITOPENIA: EXAMEN FISICO 3º EVALUAR LECHOS CAPILARES COMPROMETIDOS • Púrpura húmeda:sangrado mucoso Sí • Púrpura seca:petequias, equimosis, hematomas Sí 4º BUSCAR ENFERMEDAD SUBYACENTE • Hepato y/o esplenomegalia Ausentes • Estigmas de insuficiencia hepática Ausentes • Adenopatías Ausentes

39. PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS LABORATORIO GENERAL • Hemograma completo: trombocitopenia aislada vs. compromiso de 2 ó 3 series Trombocitopenia aislada • Laboratorio general: función renal y hepática Ambos órganos con función preservada • Activación/consumo de la hemostasia secundaria (TP, APTT, TT, F.I, PDF, DD) Hemostasia secundaria normal

40. SINDROMES HEMORRAGIPAROS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES • Leucemia aguda aleucémica • Mielodisplasia • Trombocitopenia hereditaria • Coagulación Intravascular Diseminada • Trombocitopenia por drogas • Púrpura Trombocitopénica Idiopática ¿Qué estudio se efectuó?

41. SINDROMES HEMORRAGIPAROS FROTIS de S.P. • Ausencia de plaquetas • Serie eritroide normal • Linfocitosis ó eosinofilia leve • Ausencia de células inmaduras (eritroblastos, mielocitos)

42. PACIENTE con TROMBOCITOPENIA ¿Cuál fue el estudio siguiente? MEDULA OSEA • Para diferenciar trombocitopenia central de periférica Detecta leucemia aguda y mielodisplasia • Permite cuantificar y evaluar la morfología de los megacariocitos

43. SINDROMES HEMORRAGIPAROS • EXTENDIDO de M.O. • Progenies conservadas • Aumento de megacariocitos • No displasia ni infiltración por células anormales • BIOPSIA de M.O. • Megacariocitos aumentados • Descarta fibrosis medular • Descarta infiltración por células anormales

44. SINDROMES HEMORRAGIPAROS DIAGNOSTICO: P.T.I. • Diagnóstico de exclusión: no drogas, no antecedentes familiares. CAUSAS DE P.T.I. SECUNDARIA • Enf. Autoinmunes: L.E.S. • Drogas: quinina, cotrimoxazol, rifampicina • Smes. Linfoproliferativos: L.L.C. • Virales: H.I.V., H.C.V. • Inmunodeficiencias: Hipoγglobulinemia C.V., déficit de IgA

45. PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS LABORATORIO ESPECIALIZADO • Sobrevida plaquetaria • Anticuerpos antifosfolipídicos • Anticoagulante lúpico • Anticuerpos anti PF4-heparina (H.I.T.)

46. PACIENTE con TROMBOCITOPENIA y AMBULATORIO : DIAGNOSTICOS ASINTOMATICOS (hallazgo de laboratorio) • Pseudotrombocitopenia • Por drogas • Autoinmune (P.T.I.) • Gestacional Menos frecuentes • Hepatopatía oculta • Mielodisplasia • Hereditaria • Infección por H.I.V.

47. PACIENTE con TROMBOCITOPENIA y AMBULATORIO : DIAGNOSTICOS SINTOMATICOS (trombocitopenia severa) • Por drogas • Autoinmune (P.T.I.)

48. PACIENTE INTERNADO con TROMBOCITOPENIA: DIAGNOSTICOS CON ENFERMEDADES MULTISISTEMICAS • Por drogas • Por hepatopatía • Por sepsis • Por CID asociada a neoplasias • Obstétricas: Preeclampsia, Sme. HELLP, abruptioplacentae con C.I.D. • Fallo multiorgánico • P.T.T./S.U.H.