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2014AHA/ACC 心脏瓣膜病治疗指南解读. 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 吴永健. 第七届中国心血管疾病荷花论坛 — 河南安阳 —2014/5/11. 人口老龄化，瓣膜性心脏病（ VHD ）随年龄增长发病率增加，给社会造成巨大负担. 背景. Euro Heart Survey 中 VHD 分布情况. 老年型钙化性主动脉瓣疾病（ CAVD ）的发病率呈现上升趋势，成为仅次于冠心病和高血压的心血管疾病。 目前最常见的 VHD 为 钙化性 AS 和 MR ， AR 和 MS 变得相对少见. 背景. Euro Heart Survey 单瓣膜病的病因分析.
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2014AHA/ACC 心脏瓣膜病治疗指南解读 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 吴永健 第七届中国心血管疾病荷花论坛—河南安阳—2014/5/11
人口老龄化，瓣膜性心脏病（VHD）随年龄增长发病率增加，给社会造成巨大负担人口老龄化，瓣膜性心脏病（VHD）随年龄增长发病率增加，给社会造成巨大负担
背景 Euro Heart Survey中VHD分布情况 老年型钙化性主动脉瓣疾病（CAVD）的发病率呈现上升趋势，成为仅次于冠心病和高血压的心血管疾病。目前最常见的VHD为钙化性AS和MR，AR和MS变得相对少见
背景 Euro Heart Survey单瓣膜病的病因分析 我国一项回顾性非随机研究分析提示50岁以上的的中老年患者主动脉瓣钙化(AVC)的发病率达49.38%。随着人口的老龄化，钙化性主动脉瓣狭窄（CAS）的发病率增加，即将成为我国瓣膜病的首要病因。
ACC indicates American College of Cardiology; ACCF, American College of Cardiology Foundation; ACCP, American College of Chest Physicians; AF, atrial fibrillation; AHA, American Heart Association; ASE, American Society of Echocardiography; EACTS, European Association of Cardio Thoracic Surgery; EAE, European Association of Echocardiography; ESC, European Society of Cardiology; and VHD, valvular heart disease.
2012年ESC年会时，首次由ESC和EACTS共同制定完成的心脏瓣膜病管理指南发布，指南首次明确了TAVI指征。2012年ESC年会时，首次由ESC和EACTS共同制定完成的心脏瓣膜病管理指南发布，指南首次明确了TAVI指征。 2014年3月AHA/ACC专家协同AATS、ASE、SCAI、SCA和STS等协会专家共同完成并发布了《2014年心脏瓣膜病患者管理指南及执行摘要》，发表于JACC和Circulation杂志。 AHA/ACC首次对心脏瓣膜病的分期，诊断，治疗，管理及一些特殊情况（人工心脏瓣膜，非心脏外科手术治疗等）给出指导，并更新部分推荐意见。 欧洲心脏病学会（ESC）、欧洲心胸外科协会（EACTS）、美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）、美国美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）
一、新指南强调群策群力，推荐组建心脏瓣膜中心一、新指南强调群策群力，推荐组建心脏瓣膜中心
主动脉瓣狭窄（AS） AS诊断检查测试： • 经胸超生心动图（TTE）：可以提供心脏血流动力学，左室，心脏收缩功能等信息，评价预后及瓣膜介入治疗的时机等。(ClassⅠ，Level B) • D2时期的AS患者采用超声心动图或侵入式血流测定时使用小剂量多巴酚丁胺刺激实验。(ClassⅡa，Level B) • 心导管检查 • 运动实验（ ClassⅡa，Level B ）
主动脉瓣狭窄（AS）治疗推荐概要：选择外科手术还是选择经导管置换主动脉瓣狭窄（AS）治疗推荐概要：选择外科手术还是选择经导管置换
主动脉瓣狭窄（AS） AS药物治疗 • 高血压是AS进展的危险因素，无症状的AS患者（B和C期）需要严格按照指南标准治疗，定期进行检测（ClassⅠ，Level B） • 有心衰症状的患者可以使用血管扩张药物（Class Ⅱb，Level C） • 没有证据明确他汀类药物可以预防轻中度AS钙化患者的血流动力学改变（Class Ⅲ，Level A） 随访 AS是进展性疾病，需要定期随访，监测患者的心脏血流动力学，血流速度，瓣口面积等指标，及时制定治疗方案
主动脉瓣返流（AR） 急性AR（Acute AR） • AR诊断检查： • TTE • TEE • CT 如果由于IE或解剖因素异常导致的急性重度AR，应尽早手术治疗 在美国及其他发达国家，慢性AR主要是由于二瓣化瓣膜和瓣膜钙化引起。另外AR常常继发于升主动脉扩张，和风湿性心脏病。 慢性AR（Chronic AR） • AR诊断检查： • TTE（Class Ⅰ，Level B） • 运动实验
主动脉瓣返流（AR） AR药物治疗 • 慢性AR患者（B或C期）控制血压（收缩压＞140mmHg），推荐用药二氢吡啶类钙通道阻滞剂，ACE抑制剂，ARBs。(ClassⅠ，Level B) • 有症状的或左室功能障碍的重度AR患者（C2或D期）由于其他疾病不能手术，推荐使用ACE抑制剂，ARBs，β受体阻滞剂。(Class Ⅱa，Level B) 随访 • 患者需要定期检查左室收缩功能，左室收缩末期及舒张末期容积等相关指标。 • 没有症状的患者不符合AVR的条件，当病变持续进展时，新指南建议应尽早手术治疗。
主动脉瓣二瓣化畸形（Bicuspid Aortic Valve ） • 诊断检查： • TTE（Class Ⅰ，Level B） • CT或MRA（Class Ⅰ，Level C） • 药物治疗： • 目前没有证据显示有合适的药物能延缓病变的进展。但是高血压患者，有效药物控制血压，为专家所推荐。 • Β受体阻滞剂和ARBs药物理论上可以延缓疾病的进展，但是没有临床研究支持该理论。
主动脉瓣二瓣化畸形（Bicuspid Aortic Valve ） • 随访： • 已经确定有主动脉窦或升主动脉增宽的二瓣化畸形患者，需要进行一系列的主动脉形态学的评估，随着时间的进展病变会逐步加重。 • 手术治疗： • 二瓣化患者如果主动脉窦或是升主动脉的直径＞5.5cm，建议行主动脉窦或是升主动脉的修补/置换术。（ClassⅠ，Level B） • 二瓣化患者如果主动脉窦或是升主动脉的直径＞5.0cm，且伴有解剖危险因素（先天性解剖异常或是升主动脉直径以≥0.5cm/年的递增），建议行主动脉窦或是升主动脉的修补/置换术。（ClassⅡa，Level C）
二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis） MS诊断检查测试： • 经胸超生心动图（TTE）：可以帮助确立诊断，心脏血流动力学严重程度评估，测量二尖瓣面积，肺动脉压等。(ClassⅠ，Level B) • 心导管检查。 • 运动实验。 (ClassⅠ，Level C)
二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis） AR药物治疗 • 抗凝治疗：1、MS伴AF患者，2、MS伴左 心 心房血栓患者需要。（ClassⅠ， L Level B) • 心率控制：MS伴AF伴室速患者需要控制心 率率率率率率（ClassⅡa，Level B) 随访： 风湿性二尖瓣狭窄是一个慢性进展的疾病，其发展常常伴随风湿性疾病及心脏瓣膜狭窄。疾病的潜伏期可达几十年，MS一但确诊，病变进展迅速。MS患者需要定期行TEE检查，监测肺动脉压，瓣膜压力阶差等。
二尖瓣反流（MR） 急性MR:由二尖瓣的不同部位的瓣膜损伤导致 急性MR诊断检查方法 • TTE：可以评估左室功能，右室功能，肺动脉压，TTE可以明确的诊断出急性MR的严重程度。 急性MR药物治疗 • 血管扩张药物：增加主动脉的血流，可以有效提 高血流动力学的代偿功能。 • 主动脉内球囊反搏球囊的使用。
二尖瓣反流（MR） 慢性MR 分为原发性MR和继发性MR 慢性MR诊断检查方法 • TTE：评估左室的大小和功能，右室功能，肺动脉压，评估MR的严重程度。（ClassⅠ,Level B） • CMR：可用于评估左室/右室容积与功能，评价MR的严重程度。（ClassⅠ,Level B） • 心导管检查 • 运动实验（ClassⅡa,Level B） • 运动平板实验（ClassⅡa,Level C）
二尖瓣反流（MR） 慢性MR药物治疗 • MR患者心脏收缩功能障碍，有症状且LVEF＜60%，不能耐受外科手术，建议药物治疗。（ClassⅡa,Level B） 随访 • 无症状的重度MR患者，应用TTE检查监测患者左室功能和肺动脉压，长期随访，早期即进行不同的治疗，尽早手术干预治疗
2014AHA/ACC新指南和2012ESC 指南都强调团队合作，建立心脏瓣膜病中心，为患者提供最佳的治疗方案。新指南对疾病进行动态分期，便于更好的指导对不同时期的瓣膜病变进行外科或介入治疗的干预。提供了术前风险评估。新指南强调在患者受益最大化的前提下，早期进行干预治疗，并推荐了干预治疗方式，首次扩大了心脏瓣膜病介入治疗的适应症。 相信2014AHA/ACC指南对刚刚起步的中国心脏科医生具有重要的指导作用，能为心脏瓣膜病患者带来更好的诊断和治疗，同时降低不可逆性的心脏损伤及临床不良事件的发生率，提高患者的生命质量，延长寿命。
