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ANALGESIA SISTÉMICA PARA EL TRABAJO DE PARTO

ANALGESIA SISTÉMICA PARA EL TRABAJO DE PARTO. Sandra Patricia Diaz Residente de anestesiología U de A. HISTORIA. J. Simpson. 1847 James Young Simpson evaluó las propiedades del cloroformo.

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ANALGESIA SISTÉMICA PARA EL TRABAJO DE PARTO

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  1. ANALGESIA SISTÉMICA PARA EL TRABAJO DE PARTO Sandra Patricia Diaz Residente de anestesiología U de A

  2. HISTORIA J. Simpson • 1847 James Young Simpson evaluó las propiedades del cloroformo. • 1853comunico su experiencia con la sociedad medico-Qx Edimburgo hereje. • “Anestesia de la reina” punto de partida analgesia y anestesia obstétrica

  3. HISTORIA • 1902 Von Steinbuchel sueño crepuscular (Morfina + escopolamina ) • 1921 Hamblen y Hamlin usaron barbituricos junto con escopolamina, sulfato Mg++ y paraldehido por vía IV y rectal

  4. Existencia y severidad del dolor • DICK – READ: el trabajo de parto es un proceso natural no considerado doloroso por la mujeres en las culturas primitivas Childbirthwithoutfear: theprinciples and practice of natural childbirth. New York,Harper,1953

  5. Consecuencias del trabajo de parto • Madre: • Stress → aumento del consumo de O2 , • Liberación de catecolaminas= ↑ PA, • ↓ perfusión uteroplacentaria • Hiperventilación + alcalosis respiratoria. • Feto: • Alteración de FCF • Depresión neonatal, APGAR bajo • Acidosis metabólica Am J ObstetGynecol 1983; 147:13-5

  6. ANALGESIA EPIDURAL • Efectivo alivio del dolor con pocos EA neonato. • “GOLD ESTÁNDAR”. • Técnica más comúnmente utilizada en todo el mundo Seguridad y éxito RevBrasAnestesiol 2010;60(3): 334-346

  7. ANALGESIA EPIDURAL Encuesta a 1000 mujeres que tuvieron parto vaginal que eligieron una variedad de técnicas analgésicas para T de P: Alivio del dolor y satisfacción con la experiencia del parto fue mayor en ptes con analgesia epidural

  8. ObstetGynecol 1995;86:783-9 Analgesia neuroaxial ha mostrado puntajes de dolor menores y mayor satisfacción de los pacientes European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 30 (1989) 27-333

  9. No se puede abordar el neuroeje: • Paciente que no coopera o rechaza procedimiento • Aumento PIC • Infección en área de punción • Trastorno de la coagulación • Hipovolemia o sepsis materna Eur. J. Obstet. Gynecol.Reprod. Biol. ( 1993 ) 49 : 147 -153.

  10. QUE ALTERNATIVAS OFRECER A LA ANALGESIA EPIDURAL?

  11. ANALGESIA SISTÉMICA • Características ideales: 1.Seguridad materna y fetal 2.Fácil administración 3.Efecto rápido y predecible, Poco efecto acumulativo y rápida eliminación 4.Evitar bloqueo motor y permitir deambulación 4.No interfiera con el T de P 5.Mínimo efecto depresor sobre el feto 6.Facilitar suplementos analgésicos sin necesidad de procedimientos invasivos adicionales ClinObstet Gynecol.2003 sep;46(3): 616 - 22

  12. OPCIONES PARA LA ANALGESIA SISTÉMICA PARENTERAL • Opioides • Barbituricos • Benzodiazepinas • ketamina Bolos IV intermitentes PCA Sedación y depresión neonatal

  13. ANALGESIA SISTÉMICA • Analgesia con opioides Parenteral: • Meperidina • Tramadol. • Remifentanil.

  14. opioides • Meperidina • Uso común • Preocupación: EA maternos-fetales-neonatales • variabilidad FCF • T1/2 neonatal 18 a 23 h • Normeperidina (T1/2 60h) CurrOpinAnaesthesiol, 2007; 20:181-185.

  15. MEPERIDINA 84 maternas en T de P Aleatorizadas 2 grupos : Meperidina Vs SSN Alivio del dolor solo 23% ptes del gpo Meperidina y mayor % de efectos adversos.

  16. MEPERIDINA RCT, doble ciego Aleatorización : 9 mujeres Remifentanil 0,5 ug/k IV bloqueo 2 ” 8 mujeres Meperidina 10mg bloqueo 5 ” Terminación del estudio por ApgargpoMeperidina Menores VAS en el gpoRemifentanil

  17. TRAMADOL • Opioide sintético débil • Potencia 10% de la Morfina • Comienzo de la analgesia 10 minutos • Duración analgesia 2 horas • Vida media eliminación 6 horas

  18. TRAMADOL MATERNAS EN T de P GRUPOS: 1.MEPERIDINA 100 MG IM 2. TRAMADOL l 100 mg IM RESULTADOS: MENORES PUNTAJES DE DOLOR GPO MEPERIDINA INCIDENCIA MAYOR DE N y V EN EL GPO TRAMADOL Y > # RN REQUIRIERON O2 POR SDR E HIPOXEMIA CONCLUSIÓN: MEPERIDINA MEJOR ALTERNATIVA QUE EL TRAMADOL EN ANALGESIA OBSTETRICA CON UN MEJOR PERFIL DE EA

  19. PCA IV REMIFENTANIL • Rápido inicio (sangre:cerebro 1,2 a 1,4 min) • Acción ultracorta • Vida ½ sensible al contexto : 3 min • Rápido aclaramiento 40 mL/K/M • (en embarazo 2 veces mayor) • Transferencia placentaria: rápido metabolismo redistribución o ambos • relación VU/AM : 0,88 • relación AU/VU : 0,29 • - Roelants F. Can J Of Anesth 2000; 3/14/01: 176 • AnesthAnalg 2006; 102 (1): 333 • Volikas. InterJofObstAnesth 2001; 10: 86

  20. PCA IV REMIFENTANIL • Efectos adversos: • Nauseas y vómito • Prurito • Sedación : leve y raramente ≈ apnea • Depresión respiratoria : transitoria y corregido fácilmente con O2 suplementario • Apgar y Phsanguineocordon umbilical normales • - Roelants F. Can J Of Anesth 2000; 3/14/01: 176 • AnesthAnalg 2006; 102 (1): 333 • Volikas. InterJofObstAnesth 2001; 10: 86

  21. Remifentanil : Fármaco ideal para analgesia IV PCA Remifentanil ≈ Proporciona un satisfactorio alivio del dolor del T de P como la analgesia epidural ?

  22. Puntajes del VAS para el dolor del T de P antes y después del inicio de Analgesia epidural o PCA Remifentanil International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 17; 339-41

  23. ¿Que puntuación de dolor le parece aceptable durante el T de P ? Mujeres en T de P Rango 0 – 7 Media 4 Volmanen P, AlahuhtaS.International Journal of Obstetric Anesthesia (2004) 13, 1–4

  24. Datos publicados de la eficacia PCA Remifentanil en T de P Tasa promedio de conversión a analgesia regional : +/- 10%

  25. Acta AnaesthesiolScand 2008; 52: 249–255 52 maternas en T de P Se aleatorizaron : * PCA IV Remifentanil bolo 0,1 ug/k intervalo 1” dosis escalonada * epidural Levobupivacaina 0,625 mg/mL + Fentanil 2 ug/mL Resultados: puntajes ½ dolor 7,3( Remi) Vs 5,2 (epidural) ½ puntajes alivio del dolor 2,5 Vs 2,8 sedación y < SATO2 más FR Remifentanil ∆ trazado FCF igual en ambos gpos Conclusión : en términos de puntajes de dolor , epidural superior al remi IV No ≠ puntajes de alivio del dolor entre los 2 tratamientos

  26. Como utilizarlo? Remifentanil • Dosis • Régimen de administración • Solo bolos • Infusión basal + bolos

  27. 60 pte T de P , ASA I-II • Todas recibían : dosis carga 20 ug IV /dosis demanda 15 ug IV intervalo 5 min • Gpo r (n: 30) : infusión basal 0,1 ug/k/m • Gpo R (n: 30): infusión basal 0,15 ug/k/m • Resultados : puntajes VAS gpo R Conclusión : Remifentanil dosis demanda 15 ug e infusión continua 0,15 ug/k/m es un regímen efectivo para PCA en T de P Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(18):3089-3096

  28. 17 maternas en T de P Dosis efectiva media 0,4 ug/kg (rango 0,2 – 0,8 ug/kg) VAS 3 - 5 EA observados: desaturación O2 – sedación y variabilidad FCF Remifentanil PCIA 40 mcg con bloqueo 2 ” Vs Meperidina 15 mg con bloqueo 10 ” VAS similar en ambos (6.4 y 6.9) y SATO2 materno Puntajes de satisfacción Remifentanil fueron mayores Calificaciones de capacidad adaptativa y neurológica > remifentanil

  29. Protocolo clínica del prado • HC – EF-evaluación exámenes laboratorio • Consentimiento informado • Monitoria • Explicar al pte forma de utilización PCA • Infusión continua 0,08 hasta 0,15 ug/kg/m • Asociado a bolos 0,5 ughasta 1 ug/kg, intervalo de bloqueo 5 min • Infusión se suspende 5 min antes nacimiento

  30. MONITORIA EKG PANI SATO2 -Administración por un acceso venosos exclusivo -Cuidado por enfermería 1:1 Monitoreo FCF

  31. Agonista alfa -2 selectivo. • Propiedades : sedantes / ansiolisis / analgesia. • Pocos efectos hemodinámicos y depresión respiratoria. • Transferencia placentaria mínima AnesthAnalg2000; 90:699–705.Pain 1991; 46:281–285

  32. Eur J Anaesthesia 2009 Jan;26(1):86-7. Pte 37 años, embarazo 38 semanas hopsitalizadaDx SHAE moderado /DMG Inducción T de P con PGE2 Contracciones c/3-5 min , VAS 6-7 No se rehúsa analgesia epidural Dexmedetomidina 0,2 mg/k/h con 0,1 mg/k/h c/30 ” (MAX : 0,5 mg/k/h) VAS 0-3 RSS 2-3 , FC y FR normal luego 3h = cesárea BAG RN apgar 8-9

  33. Int J ObstetAnesth.2009 Jul;18(3):258-61. Pte de 31 años,G2P0 Inducción electiva 40 semanas AP: RGE – obesidad mórbida –hria tabaquismo pesado Espina bifida oculta con medula espinal anclada L5- S1

  34. CONCLUSIONES • El dolor generado por el T de P, es uno de los dolores más intensos experimentados por una mujer. • La analgesia epidural es el método más seguro y efectivo. • Existen contraindicaciones para la epidural tener conocimiento y estar familiarizado con otras alternativas

  35. CONCLUSIONES • La PCA con REMIFENTANIL ofrece una razonable alternativa a las técnicas neuroaxiales. • La Dexmedetomedina puede ser un medicamento valioso como coadyuvante PCIA

  36. Gracias

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