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BPH 临床诊治指南

BPH 临床诊治指南. BPH 基本知识篇 对 BPH 的定义，流行病学，病因研究，症状与合并症，病理特点，诊断手段以及治疗方法进行概括性的阐述。. BPH 的定义. BP H. LUTS 下尿路症状. BPE 前列腺增大. B OO 膀胱出口梗阻. 组织学 BPH- 尸检结果. BPH 的发生、发展. 年龄的增长. 有功能的睾丸. 上皮和间质细胞：细胞增殖和凋亡的平衡性破坏. 雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质－腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症反应等。. 前列腺的组织构成. 间质主要有三类细胞成分. 平滑肌细胞

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BPH 临床诊治指南

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Presentation Transcript

  1. BPH临床诊治指南

  2. BPH基本知识篇 对BPH的定义，流行病学，病因研究，症状与合并症，病理特点，诊断手段以及治疗方法进行概括性的阐述。

  3. BPH的定义 BPH LUTS 下尿路症状 BPE 前列腺增大 BOO 膀胱出口梗阻

  4. 组织学BPH-尸检结果

  5. BPH的发生、发展 年龄的增长 有功能的睾丸 上皮和间质细胞：细胞增殖和凋亡的平衡性破坏 雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质－腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症反应等。

  6. 前列腺的组织构成 间质主要有三类细胞成分 平滑肌细胞 纤维芽细胞、成纤维细胞 血管内皮细胞 腺上皮有三种细胞成分 分泌细胞 低增殖性 基底细胞 高增殖性 神经内分泌细胞 少见的细胞类型

  7. 前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄 前列腺增生引起的膀胱 和上尿路改变 LUTS/BPH的病理生理改变

  8. LUTS的表现形式 储尿期症状（包括OAB症状） 排尿期症状 排尿后症状

  9. BPH的临床进展性 研究证实: BPH是一种临床进展性疾病 1）下尿路症状加重所致生活质量下降、最大尿流率进行性下降、发生急性尿潴留、反复血尿、尿路感染以及肾功能损害等被认为是BPH临床进展的主要表现形式。 2）BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。

  10. 17% BPH是缓慢进展的以下尿路症状为主的疾病 (MTOPS study) 临床进展的比例 临床进展的分类 症状加重 78%

  11. 3.BPH的临床进展性 ①与BPH进展相关的高危因素分析： 年龄 血清PSA 前列腺体积 最大尿流率 残余尿量 症状评分 ②影响BPH进展的其他因素： 高血压，高血脂等

  12. BPH的初始评估 以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。 症状评估 体检 相关检查

  13. 表1 BPH诊治指南中初始评价手段的推荐意见 各种手段 推荐程度 病史询问 推荐 症状评分 推荐 包括DRE的体检 推荐 血清PSA 推荐 尿液分析 推荐 尿流率 推荐 超声检查（包括残余尿测定） 推荐

  14. 各种手段 推荐程度 血肌酐 可选择 尿动力检查 可选择 膀胱尿道镜 可选择 排尿日记 可选择 排泄性尿路造影 可选择 尿路逆行造影 可选择 CT 不推荐 MRI（经直肠） 不推荐

  15. BPH的诊断 BPH患者轻、中、重分度的原则与方法： 国际前列腺症状评分(I-PSS) 0-35分 轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 20-35分 BPH患者受下尿路症状困扰的程度： 生活质量评分（QOL） 0-6分

  16. BPH的治疗 ①治疗目的 短期目标 缓解下尿路症状 长期目标 延缓疾病的临床进展，预防合并 症的发生。 疗效与副作用的平衡 ②各种治疗手段的简介和适应证 ③长短期疗效的分析

  17. BPH治疗方式的选择 等待观察 药物治疗 外科治疗 治疗方式的选择应充分了解患者的意愿

  18. BPH的药物治疗 α受体阻滞剂 5α还原酶抑制剂 植物制剂 中药

  19. 表2 BPH诊治指南中药物治疗手段的推荐意见 治疗手段 推荐程度 等待观察 推荐 轻度患者，或中重度但不影响生活质量的患者 药物治疗 α受体阻滞剂 坦索罗辛 推荐 多沙唑嗪 推荐 阿夫唑嗪 推荐 特拉唑嗪 推荐 萘哌地尔可选择 5α还原酶抑制剂 临床起效3-6个月，前列腺体积较大者疗效更好 非那雄胺 推荐 联合治疗 具有临床进展高危性的患者更加适合 α受体阻滞剂+5α还原酶抑制剂 推荐 植物制剂 普适泰等 推荐 中药 前瞻性

  20. 06试行版与09修订版不同之处 06年 • 5α还原酶抑制剂 • 非那雄胺 推荐 • 依立雄胺 推荐 09年 • 5α还原酶抑制剂 • 非那雄胺 推荐

  21. α受体阻滞剂的作用机理 α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口梗阻的作用。

  22. α受体阻滞剂的疗效 1）与安慰剂相比，各种α1-受体阻滞剂显著改善患者的症状： 症状评分平均改善30-40% 最大尿流率提高16-25% 2）各种α-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。 3）连续使用1个月无明显症状改善则不应继续使用 4）常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。

  23. 5α还原酶抑制剂的作用机理 5-α还原酶抑制剂通过抑制睾酮向双氢睾酮的转变，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。 5-reductase Testosterone DHT Conversion of Testosterone to Dihydrotestosterone Finasteride 5-reductase Testosterone DHT Enzyme Inhibition

  24. 5α还原酶抑制剂的疗效 1）非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。 2）非那雄胺缩小前列腺体积达20%-30%，改善症状评分约15%，提高尿流率约1.3-1.6ml/s，降低急性尿潴留和手术干预的风险50%左右，同时降低BPH患者血尿的发生率和前列腺癌的发生率。

  25. 非那雄胺的临床疗效-1 • 多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的效果： • 缩小前列腺体积20-30% • 改善患者的症状评分约15% • 提高尿流率1.3-1.6ml/s • 降低AUR及手术的风险50%左右 • 长期疗效得到证实，连续用药6年疗效持续稳定 • 使用非那雄胺6个月后获得最大疗效

  26. 保列治长期疗效和安全性研究----PLESS Johan D. McConnell, M.D. , et al. (USA) 1998.2.26 Johan D. McConnell, M.D. , et al. PLESS. The New England J. of Medicine.1998. 338:557-563

  27. “保列治长期疗效和安全性研究”(PLESS)－研究设计“保列治长期疗效和安全性研究”(PLESS)－研究设计 • 双盲、随机、安慰剂对照、在美国进行的多中心(95年)研究 • 受试者为3040例有中度至重度症状和前列腺增大的患者 • 用非那雄胺5 mg 或安慰剂治疗，共4年 • 研究现在延长到6年

  28. 15 10 5 0 安慰剂 急性尿潴留概率(%) 危险性下降 57% (p<0.001) 非那雄胺 0 1 2 3 4 年 PLESS----非那雄胺对AUR的影响 安慰剂组： 急性尿潴留发生人数 36 26 20 18 急性尿潴留高危人数 1503 1454 1398 1347 非那雄胺组： 急性尿潴留发生人数 14 11 7 10 急性尿潴留高危人数 1513 1487 1449 1421

  29. PLESS----非那雄胺对BPH相关手术的影响 15 10 5 0 安慰剂 危险性下降 55% (p<0.001) 手术概率 (%) 非那雄胺 0 1 2 3 4 年 安慰剂组： 手术人数 37 52 32 31 手术高危人数 1503 1454 1374 1314 非那雄胺组： 手术人数 18 22 9 20 手术高危人数 1513 1483 1438 1410

  30. PLESS----非那雄胺对前列腺体积的影响 20 10 0 -10 -20 安慰剂 相差 32% (p<0.001) 基线前列腺体积的变化 (%)(平均值±标准差) 非那雄胺 基 线 1 2 3 4 年 安慰剂 n=155 136 119 98 85 非那雄胺 n=157 144 130 116 102

  31. PLESS----非那雄胺对最大尿流率的影响 非那雄胺显著增加最大尿流率 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 非那雄胺 基线最大尿流率值（毫升/秒） 的变化(平均值±标准差) 安慰剂 基线1 2 3 4 研究年份 安慰剂 n=1127 899 720 608 496 非那雄胺 n=1125 928 786 691 588

  32. PLESS----非那雄胺对前列腺增生有关症状的影响 非那雄胺显著改善BPH症状 0 -1 -2 -3 安慰剂 基线类AUA症状积分(分) 的变化(平均值±标准差) 非那雄胺 基 线 1 2 3 4 治疗年数 安慰剂 n=1438 1296 1101 961 853 非那雄胺 n=1437 1314 1153 1047 965

  33. PLESS研究结论----BPH是一种进展性疾病 • 研究期间(4年）手术和急性尿潴留发生率增高 • -研究期间安慰剂组发生BPH相关事件为13% • -安慰剂组手术发生率为10% • -安慰剂组急性尿潴留发生率为7% • 安慰剂组，大多数患者前列腺体积不断增大，第4年达到13% • 虽然在安慰剂组治疗开始时症状有改善，但症状积分在连续4年研究中又回复到基线水平

  34. PLESS研究结论---- 非那雄胺对BPH的影响 • 非那雄胺显著地降低了临床重要终点： • 急性尿潴留↓ 57% • 手术需要↓55% (P<0.001对比安慰剂组) • 非那雄胺治疗4年中有助于防止前列腺增大(P<0.001对比安慰剂组) ↓32% • 非那雄胺治疗4年中，获得持续的症状明显改善，尿流率亦显著提高(P<0.001对比安慰剂组)

  35. 非那雄胺的临床疗效-2 • 可以预防Pca的发生率25%

  36. 前列腺癌预防试验 Prostate Cancer Prevention Trial: PCPT Update

  37. PCPT：简介 • 由美国国立癌症研究所的癌症预防和控制部在1993年开始进行，以确定非那雄胺在预防前列腺癌的长期效用 • 是首个建立在大规模人群基础上，验证前列腺癌化学预防措施的随机、双盲、安慰剂对照研究 • 2003年6月24日在美国公布了PCPT研究结果

  38. PCPT：方法 • 随机、双盲、安慰剂对照试验 • 涉及18,000多名病人，9,000多病人接受了穿刺活检 • 历时7年，用保列治5mg/日或安慰剂 • 美国200多个试验点参与研究

  39. PCPT 随机选择：18,882 受试者随机来自219个研究中心和地区

  40. PCPT：入选标准 • 健康男性，≥55岁 • 排除有前列腺癌和前列腺增生症病史 • 直肠指检正常 • PSA≤3.0ng/ml

  41. PCPT：方案 入选 18,882名男性，随机 安慰剂组 9,423 非那雄胺组 9,459 每3个月查PSA和DRE，共7年 PSA和DRE异常 研究结束时活检 活检 研究结束时活检

  42. PCPT：活检 • 每3个月查体，行DRE，检测PSA并校正（最初3年PSA×2,第4年开始PSA×2.3） • 如果DRE阳性或PSA校正值＞4.0ng/ml，则进行穿刺活检 • 其余受试者在试验结束时接受穿刺活检 • 8997例（47.6%）完成7年试验

  43. PCPT结果：Pca的检出

  44. PCPT：结论 • 与安慰剂组相比，非那雄胺组Pca的发生率降低了24.8% • 第一次证明了Pca可以被口服制剂预防 • 非那雄胺是第一种被证明能预防Pca的药物 The new England journal of medicine.2003,349(3):213-222

  45. 非那雄胺的临床疗效-3 • 多项研究显示能减少BPH患者血尿的发生率

  46. 非那雄胺治疗BPH伴发血尿的研究 11/95 PUCHNER - MILLER CRIGINAL STUDY J.UROL 5/97 CARLIN, ET AL. THE PROSTATE 2/98 MILLER - PUCHNER LONG TERM FOLLOW UROLOGY 4/98 STEBER, ET AL - PETRO REVIEW -1 UROL, 2/00 FCILEY ET AL, RANOCHZED CONTREOLIED STUDY, J. UROLOGY

  47. FOLEY等UK研究 55例随访1年 • 非那雄胺治疗组--28例 • 只有4例出血(14%)--I级和II级 • 24小时内停止 • 不需手术 • 对照组27例 • 17/27(63%)出血--重度出血 • 7/27需进一步治疗，包括住院和手术

  48. 非那雄胺显著减少血尿的发生率 63% 病例数 14% 随访时间

  49. 非那雄胺的临床疗效-4 • 研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺（5mg/d，4周以上）能减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量

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