Meningitis

1. Meningitis לי גלעד

2. CNS infection: • Meningitis • Encephalitis • Meningo-encephalitis • Parenchymal infection – cerebritis, abscess

3. Pathogenesis of infection: • ת. נוירולוגיות- כתוצאה מפעילות מע' החיסון • הגברת זרימת הדם לקרומי המח, הפחתת זרימת הדם (cerebrovascular auto regulation) • נמק- היצרות עורקי הבסיס, עקב הצטברות הפרשה מוגלתית בחלל הסבארכנוידלי. • קריש ב- middle cerebral a. יכול לחסום את הvenous sinuses ואף להגיע ל- cerebral cortical v. thrombosis • כל אלו עלולים להביא לקטסטרופה: עליה בלחץ התוך גולגלתי (ICP), שקיעה הכרתית עד קומה. בצקת של המח: מוקדית/מפושטתיכולה לגרוםלהידרוצפלוס ולהרניאציה.

4. ביטוי קליני לפי גיל: • ילודים – חום/בעיה בהאכלה/ישנוניות/איריטביליות- עיבוד ספסיס- הסימנים לא ספציפיים ודומים לשלל זיהומים אחרים. חשיבות גדולה לניקור מותני. • בילדים – חום הקאות כאבי ראש • בהמשך – אי שקט וישנוניות, ירידה במצב ההכרה • פריחה פטכיאלית אם יש בקטרמיה – בחלק מהחיידקים. אפידמיולוגיה: In population-based surveillance (2006 to 2007), the incidence of bacterial meningitis in US children varied with age: ●<2 months – 80.69 per 100,000 population ●2 through 23 months – 6.91 per 100,000 population ●2 through 10 years – 0.56 per 100,000 population ●11 through 17 years – 0.43 per 100,000 population Thigpen MC, Whitney CG, Messonnier NE, Zell ER. Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007. N Engl J Med. 2011 May 26;364(21):2016-25

5. השכיחות של מנינגיטיס חיידקית הכי גבוהה בתינוקות עד גיל שנה. • במנינגוקוק יש שיא עד גיל שנה ועלייה במתבגרים. ו Nigrovic LE, Kuppermann N, Malley R. Childrenwithbacterialmeningitispresenting to the emergency departmentduring the pneumococcalconjugate vaccine era. AcadEmerg Med 2008; 15:522.

6. איך נאבחן מנינגיטיס?

7. סיפור מקרה:

8. חום גבוה? קשיון עורף? ערפול הכרה? (הטריאדה המפורסמת)כל אלו סימנים קליניים.אך, האבחנה של מנינגיטיס נקבעת רק ע"יהשולל או המציג דלקת בקרום המוח. אז כל אחד שמגיע למחלקה ננקר?? ניקור מותני

9. אנמנזה:

10. Kernig & Brudzinskiחיוביים לרוב בילדים מעל גיל שנה [כאשר יש סגירת מרפסים. לפני, נראה מרפסים היפרטנסיביים או נורמוטנסיביים אם התינוק מיובש].

11. כאבי ראש חום הדרדרות מהירה סימנים ל – ICP מוגבר עם הרניאציה:ptosis, שיתוק של עצב VI, anisocoria, bradycardia, יל"דוהפסקות נשימה. Papilledema ממצא לא שכיח אלא אם יש חסימה של הסינוס הורידי, subdural empyema או אבצס מוחי פוטופוביה בחילות קשיון עורף הקאות אי שקט כאבי פרקים ושרירים פרכוסים פטכיות סימפטומים של דרכי הנשימה העליונות לעיתים מקדימים המחלה ספסיס

15. CSF

18. מחוללים • ילודים– • GBS • E.coli, KlebsiellaEnterobacter,. • listeria • מעל גיל חודש– • Strep. Pneumonia • N .meningitides • HaemophilusInfluenzaetype B • וירוסים- בעיקר Enteroviruses, herpes

19. טיפול אמפירי משתנה בהתאם לגיל, משך הטיפול יהיה 10-14 יום: • ילודים:Cefotaxime/Ceftriaxone + Ampicillin ± Gentamicin • חודש – 4 שנים:Ceftriaxone/Cefotaxime+ Vancomycin(or rifampin) • 5-13שנים ומבוגרים:Ceftriaxone/Cefotaxime+Vancomycinor Ampicillin + Chloramphenicol. • Cefotaxime יעיל ככיסוי לStrep. Pneumonia (אלא אם יש עמידות), N. meningitides ו H. influenza(כל הזנים). • Ampicillin בילודים נועד לכיסוי של ליסטריה

20. במהלך הטיפול: • ניטור מדדים חיוניים • הערכה נוירולוגית • שמירה על מאזן נוזלים (עדיפות להזנה שלא דרך הפה) • במקרה של חשש לICP יש לטפל במהירות ((furosemide & mannitol • במקרה של פרכוסים –כנ"ל (diazepam) יחד עם ניטור רמות סידן, נתרן וגלוקוז. בהמשך יש לתת phenytoin למניעה.

21. טיפול לפי מזהם: • המופילוס: צפטריאקסון. 7-10 ימי טיפול. • מנינגוקוק: פניצילין / צפטריאקסון.5-7 ימי טיפול. • פנאומוקוק: צפטריאקסון + ונקומיצין. 10-14 ימי טיפול.[אפשר להוריד ונקומיצין אם יש רגישות טובה לצפטריאקסון] • בילודים:GBS- פנצילין/אמפיצילין+אמינוגליקוזיד. 14-21 ימי טיפול.גראםשליליים- צפוטאקסים+אמינוגליקוזיד.21 ימי טיפול. • אם חום ממשיך למרות טיפול נחשוב על:אינפוזיה; Drug Fever; זמן תגובה ארוך לטיפול; רגישות לאנטיביוטיקה [ולכן אפשר לעשות LP חוזר לראות אם יש ארדיקציה של החיידק. נעשה זאת גם כשיש חיידק שלילי]; סיבוך של זיהום זה [לכן נמדוד כל יום התרחבות ראש בגלל סיבוך של Effusion – נוזל זיהומי שמופיע בחלל סאבדורלי; במנינגוקוקיכולות להיות תופעות אימוניות [בא יחד עם ארטריטיס ופריקרדיטיס]

23. סיבוכים: • SIADH. • פרכוסים מוקדמים. • Subdural effusion • ארתריטיס (גם וסקוליטיסואריתמהנודוזום) • מוות סיבוכים מאוחרים- אצל כ35% מהמחלימים: • חירשות • פרכוסים • הפרעות למידה • עיוורון • חולשת גפיים • Ataxia • Hydrocephalus • חזרת המחלה: פוקוס שאליו האנטיביוטיקה לא הצליחה להגיע; שבר בבסיס הגולגולת [יש קומוניקציה בין מערכת הנשימה לקרום המח ואז תהיה חזרה של פנאומוקוק]; חסר חיסוני [חסר באימונוגלובולינים; חסר במשלים – זיהומים של מנינגוקוק]

24. דקסמתזון: • דקסמתזון מוערך כמוריד סיבוכי חרשות הנגרמים ע"י HiB • מלבד השפעתו השמיעתית לא נצפתה השפעה נוירולוגית חיובית נוספת. • יחד עם אנטיביוטיקה- אפקטיבי יותר. (מתן יחד או עד כשעה ממתן אנטיביוטיקה). • הAAP חלוק בדעתו לגבי מתן דקסמתזון בטיפול בילדים מעל גיל 6 שבועות עם פנאומוקוק- הנושא הושאר לשיקול דעתו של המטפל. • קורס טיפול בדקסמתזון הוכח כאפקטיבי במשך 2-4 ימים בשל טוקסיות ((0.15 mg/kg per dose

25. תמותה: • פנאומוקוק > מנינגוקוק, המופילוס • במדינות מפותחות- תמותה מפנאומוקוק- 8% • התמותה גבוהה יותר אצל ילדים אשר הגיעו למצב שקיעה הכרתית או טופלו בהנשמה מכאנית • במחקר תצפית בארה"ב לא נצפה הבדל בתמותה בין מחוסנים בפנאומווקס 7 לאלו אשר לא חוסנו.

26. מניעת הדבקה: • Neisseria meningitidis:ציפרופלוקסציןלמבוגרים, וצפטריאקסון לנשים בהריון: במגע שבוע לפני המחלה.בנוסף, מגע קרוב- במשך יומיים מרגע הזיהוי כאמצעי מניעה. • HaemophilusinfluenzaeType: Rifampinלכל הבאים במגע עם המטופל (למשך יומיים). • Streptococcus Pneumoniae:טיפול מניעתי אינו הכרחי במקרה של פנאמוקוק- אך במקרה של ילדים עם אספלניה יש לכך חשיבות (מרביתם מטופלים עד גיל 5 בפנצילין כמניעה).

27. חיסונים: • המופיליוס- חיסון פעיל שלHaemophilusinfluenzae type b (Hib)– גרם לירידה בהיארעות. חלק מהחיסון המחומש. • פנאומוקוק- מתחת לגיל שנתיים- בארץ קיים חיסון בPVC13 מעל גיל זה פנאומווקס (23 זנים). PVC13ניתן בגיל חודשיים, חצי שנה ושנה. • מנינגוקוק-שני חיסונים עברו אישור של הFDA בארה"ב: 1. Acombination conjugate vaccine against meningococcusserogroups C and Y and Haemophilusinfluenzae type B (MenHibrix, HibMenCY). 2. Aquadrivalent conjugate vaccine against meningococcusserogroups A, C, Y, and W135 (Menactra)

28. מנינגיטיס הוא מצב מסכן חיים עם פרוגנוזה רעה ולכן חשובה ערנות וסף נמוך לבדיקה. זיהוי מוקדם של תסמינים יחד עם ניהול מקרה יעיל- יכולים להציל חיים!