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高血压病诊治新进展

高血压病诊治新进展. 心血管内科 王绍欣. 中国高血压指南 (1999 to 2010). 1978 年：高血压定义为收缩压≥ 160mmHg 和 / 或舒张压≥ 95mmHg 。 1993 年：高血压定义为收缩压≥ 140mmHg 和 / 或舒张压≥ 90mmHg 。. 2011 年 5 月. 2010 版 《 中国高血压防治指南 》 新闻发布会. 2010 版中国高血压指南更新. 高血压联盟 ( 中国 ). 国家心血管病中心. 卫生部疾病预防控制局. 指南修订的概况.

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高血压病诊治新进展

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  1. 高血压病诊治新进展 心血管内科 王绍欣

  2. 中国高血压指南(1999to 2010) 1978年：高血压定义为收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥95mmHg。 1993年：高血压定义为收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。

  3. 2011年5月 2010版《中国高血压防治指南》新闻发布会 2010版中国高血压指南更新 高血压联盟(中国) 国家心血管病中心 卫生部疾病预防控制局

  4. 指南修订的概况 卫生部疾控局委托高血压联盟(中国)、国家心血管病中心对2005版高血压指南进行修订。 2009年2月18日卫生部心血管病防治中心和中国高血压联盟在北京召开指南修订新闻发布会 2009年4月开始正式修订工作，近100位专家分工撰稿，多次讨论，修稿，定稿。 2011年5月15日更新版指南主要内容在北京发布。

  5. 指南修订的主要宗旨 努力提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率。 坚持预防为主，防治结合的方针。 提出符合符合我国人群特点的防治策略。 控制危险因素、早诊早治和患者规范化管理。 加强对公众的健康教育和高血压的社区防治。

  6. 具有中国特色的高血压指南 遵循我国近年来心血管病流行病学研究。 引用中国独立组织的和中国参与的高血压大规模随机临床试验结果。 采用符合中国现状的心血管危险分层，并依此指导医生确定治疗时机、策略与估计预后。 提出了高血压控制的标准目标和基本目标。

  7. 中国高血压分布 基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军 2000万人 6000万人 1.2 亿人

  8. 中国高血压流行病学变化趋势 按2010年我国人口的数量与结构， 目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压 患病率(%) 1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南

  9. 60 男性 女性 合计 48.4 43.0 45 38.6 36.1 34.0 30.4 构成比例 (%) 30 15.6 13.7 15 12.3 5.8 5.1 5.4 2.5 2.4 2.4 0 正常高值 高血压I级 高血压II级 正常血压 高血压III级 中国成年人群血压水平分类(2002) 卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007

  10. 中国高血压流行病学变化趋势 近20年来，我国高血压患者的 检出，治疗和控制都取得了显著的进步 我国2次高血压患者 知晓率、治疗率和控制率调查 我国15组人群 知晓率、治疗率和控制率变化 n=950356 15岁 n=272023 18岁 知晓率 治疗率 控制率

  11. 中国高血压流行病学变化趋势理任重道远 所占比例(%) • 2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远

  12. 东北 25%(0.4) 北方 27%(1.2) 中国有2亿高血压患者 • 中国各地区高血压发病率(亿)* 西北 17%(0.3) 西南 12%(0.2) 东部 19%(0.3) 中南 17%(0.2) Circulation. 2008;118:2679-686 中国心血管病报告2006年 *数据源自2002年中国营养和健康调查

  13. 我国高血压控制率落后于发达国家 血压控制率（%） Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.

  14. 高血压是全球第一位死亡危险因素 高血压 (HTN) 吸烟 高胆固醇 低体重 性别为男性 高体重指数 少动生活方式 饮酒 室内环境污染 缺铁 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 死亡率分布(百万，总数 55,861,000) Ezzati et al. Lancet 2002;360:1347–60

  15. 高血压是我国心脑血管疾病 首要危险因素 低 HDL 高血压 吸烟 糖尿病 肥胖 高 TC (%) 70 5 4 1 1 60 4 2 4 3 4 4 4 7 3 50 9 6 13 40 20 30 54 39 20 35 20 10 我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 0 CHD CVD 缺血性卒中 出血性卒中 结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者

  16. 血压每升高20/10mmHg*，心血管危险加倍 *年龄为 40–69 岁的个体 8 8倍 危险 6 心血管死亡危险 4 4倍 危险 2 2倍 危险 1倍危险 0 115/75 135/85 155/95 175/105 收缩压/舒张压 (mmHg)

  17. 这是最好的时代? 这是最坏的时代? 美国 中国 经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化 1900-1996 美国 500 150 脑卒中 400 120 总的心血管疾病 300 90 标化死亡率(1/10万) 200 60 冠心病 冠心病 100 30 脑卒中 0 0 2010 (年) 1900 1920 1940 1960 1990 1996 1985 1990 1995 2000 2005

  18. 中国高血压人群的特点 绝大多数是轻、中度血压升高(90%) 轻度血压升高占60%以上 正常高值血压人群比例为34% 老年人占的比例较高 合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高 高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素

  19. 每日平均钠和钾离子摄入量中国与日本或美国中年男性比较每日平均钠和钾离子摄入量中国与日本或美国中年男性比较 钠摄入量 钾摄入量 245mmoL 74mmoL 211mmoL 163mmoL 49mmoL 38mmoL 中国 K/Na=0.15 日本K/Na=0.23 美国K/Na=0.45 中国 日本 日本 美国 中国 美国

  20. 我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平 高钠低钾膳食是中国人群高血压发病 最主要的危险因素 *《中国居民膳食指南( 2007 版)》 推荐 全国居民营养与健康状况调查2002年 农村 城市 推荐* g/d

  21. 中国高血压防治指南2010修订版 血压水平的定义和分类 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 <120 <80 正常高值 120~139 80~89 高血压≥140 ≥90 1级高血压(轻度) 140~159 90~99 2级高血压(中度) 160~179 100~109 3级高血压(重度) ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 <90 和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和 注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。

  22. 高血压患者心血管风险分层 将合并糖尿病患者划为很高危人群 中国高血压防治指南2010修订版

  23. 血 压 的 测 定 • 血压是指血管内流动的血液对于单位面积血管壁形成的侧压力（压强）。人体全身遍布血管，也就是说全身各个部位都可以测量血压。通常所说的血压是指上臂肱动脉的血压，是大动脉血压的间接测定。 • 踝动脉/肱动脉收缩压比值（踝/肱比值）正常人为1-1.4，<0.9提示下肢有轻度供血不足，0.5-0.7可有间歇性跛行，0.3-0.5可有缺血性休息痛，<0.3可发生肢体缺血性坏死等。

  24. 收缩压、舒张压、脉压

  25. 血压的测定测量方法 血压测量主要有三种方式。2010版指南提出对基于动态血压和自测血压读数评估的血压变异性（BPV）的关注

  26. 血压的波动 • 血压的高低（值）受人体内外环境众多因素的影响，短到测量期间前后几分钟时间，长到伴随人一生的整个生命周期，血压都是变化或是波动的。为此，面对波动的血压，我们应该如何测量与阅读，面对测定值，我们应该如何理解和诠释？恐怕这些问题有许多高血压患者，甚至是部分测量和诊治的医护人员都可能没有认真去思考和应对。

  27. 高血压治疗策略的转变 高血压 治疗目标 初始选药 选择长效 在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物 每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率 中国高血压防治指南2010修订版

  28. 降压药物应用的基本原则 小剂量 小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量 使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压 尽量应用长效制剂 治疗原则 联合用药 增加降压效果又不增加不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力，选择适合患者的降压药物 个体化

  29. 联合用药可增强降压效果 • WHO/ISH治疗指南 BP>160/100mmHg患者用药类型的效果 SBP（mmHg）DBP (mmHg) 单一药物 7~13 ↓ 4~8 ↓ 联合药物12~22 ↓ 7~14 ↓ 联合用药的降压幅度为单一用药的2倍

  30. 联合用药可增强降压效果 • 降压疗效的荟萃分析 43项研究 11281例 BP↓（mmHg） 降压有效率（%） 单药低剂量 8.2~8.9 50 单药高剂量 9.5~10.4 55 低剂量+HCTZ 9.9~13.6 70

  31. 高血压的治疗目标 • 标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。 • 基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。

  32. 血压目标 高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 针对不同人群，细化降压目标值

  33. 高血压治疗发展史 套餐疗法 经验治疗 序餐疗法 阶梯治疗 属于群体治疗，不能指导个体用药 循证医学 自助餐疗法 个体化治疗

  34. 高血压治疗的基本原则 • 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 提出了高血压是“心血管综合征”的概念

  35. 高血压药物治疗 • 新指南仍推荐五大类药物均可作为起始与维持降压治疗药物，但对这五类药物进行了排序，这样的排序是基于我国人群的临床试验证据。

  36. 联合治疗方案推荐参考 • 明确优化的联合治疗方案的推荐。 降压才是硬道理 • 提出固定配比复方是治疗的新趋势

  37. ACEI和ARB联合用药评价 • COOPERATE研究：以高血压合并肾损伤（蛋白尿>0.3g/24h）的高危高血压患者为研究对象。结果显示ACEI+ARB组在降低终点事件方面明显优于ACEI或ARB的任何一种药物。美国ADA提出大量蛋白尿的患者ACEI联合ARB的治疗要优于单独使用ACEI或ARB。 • CHARM研究：入选的是EF<35%的心衰患者，随访结束时发现联合治疗组较对照心血管死亡和心衰再住院风险减低了15%。 • Val-HeFT（心衰）研究和VALIANT（心梗心衰）研究均未看到联合治疗的好处。 • ONTARGET研究显示：一级终点两者没有差别，但联合组低血压、晕厥以及肾功能障碍的患者明显增多。

  38. ACEI和ARB联合用药评价 1. 由于对RAS的双重阻断，理论上此联合应有更强的降压效果。但ONTARGET研究显示，联合ACEI和ARB虽可使血压进一步降低，但不能减少终点事件的发生，反而明显增加了不良反应事件。不推荐ACEI联合ARB的方案用于以冠心病为主的心血管高危的高血压患者。 2. 在慢性肾脏疾患，联合应用ACEI与ARB可能降低尿蛋白量。严重心衰患者联合应用ACEI和ARB可能有助于降低再住院率。因此，重度心衰与蛋白尿性肾病可以考虑接受ACEI/ARB联合治疗。 3. 心力衰竭患者是否可以使用ACEI联合ARB的方案证据的强度还不够，还需要更多的证据来支持。ACEI联合ARB在肾脏疾病中的应用前景还需要大规模的临床实验证实。

  39. 特殊人群高血压处理 • 对老年收缩期高血压患者，SBP升高，DBP不高甚至低的患者，目前没有足够证据表明如何处理。建议对DBP<60mmHg，SBP>150mmHg者进行谨慎的小剂量利尿剂，ACEI，ARB，CCB治疗。 • 对高血压伴冠心病心绞痛，心动过速者首选β阻滞剂。对心血管高风险者，可用ARB或ACEI等预防心血管事件的发生。 • 对难治性高血压首先要鉴别诊断，表明原因，可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+β阻滞剂或α阻滞剂联合治疗。

  40. 难治性高血压（顽固性高血压） • 定义：在改善生活方式的基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。 • 原因：①绝大多数患者没有得到正确合理的治疗； • ②患者依从性差，没能按照医嘱用药； • ③可能为继发性高血压没有诊断出来； • ④短暂的血压增高（应激）。

  41. 中国高血压管理三达标(3G)新时代 • 慢性非传染性疾病占中国总死亡人数的80%，其中，心脑血管疾病是中国人群的首要死亡原因。高血压是卒中、冠心病的重要危险因素，对其进行有效防控可从根源上最大限度地预防心脑血管疾病的发生，进而推进中国慢病管理的整体进程。 • 中国慢病管理质量促进项目(GreatChina)响应卫生部号召，由中国医师协会总会发起，提出“引领慢病管理，高血压先行”的口号，旨在促进高血压临床管理水平，普及高血压三达标(3G)管理理念，让更多高血压患者获益。

  42. 慢病防控，高血压先行 心血管疾病（50%） 所有NCD负担中，心脑血管疾病（心肌梗死和卒中）比重超过50% 而高血压是心血管疾病最常见的、可控的危险因素。且高血压的控制具有可行性：高血压疾病基本知识普及率相对较高，高血压诊断容易、治疗方便 ；监测和管理高血压成本相对较低。因此，控制高血压是防控NCD的有力突破口。 慢性非传染性疾病(NCD) 卒中、糖尿病 肿瘤 增加降压效果又不增加不良反应 慢性阻塞性肺部疾病

  43. 落实指南，优化实践，血压三达标（3G）管理 平缓达标 小剂量开始，数周到数月内平缓达标 血压三达标 3G 使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压 晨起达标 长期达标 每个24 h长期达标，终身获益

  44. 血压变异性增加： 研究表明清晨高血压: 显著增加心脑血管事件风险 • 1167例缺血卒中患者，观察新发卒中在一天中的分布 • 2999例住院治疗的心肌梗死患者，观察新发心梗在一天中的分布 卒中 (每 2 h) 心肌梗死 (每1 h) 晨峰血压 180 50 卒中 (n=1,167) 心肌梗死 (n=2,999) 45 160 40 140 35 120 30 100 25 80 20 60 15 血压的昼夜节律在清晨最为显著，此时，人体由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，这种现象即为“血压晨峰” 计算标准：起床后2 h平均血压与包括夜间最低血压在内的1 h平均血压(即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值)之间的差值。48 40 10 20 5 0 0 18:00 0:00 6:00 12:00 时间

  45. 研究表明血压变异性增加： 颈动脉硬化进展 N=286 P<0.005 0.15 0.11 入选286例先前住院排除神经失调，排除影像学显示脑梗死、已知的心血管疾病或心梗史，前瞻性分析颈动脉粥样硬化与血压生理节律改变之间的关系 0.10 颈动脉IMT进展速度(mm/年) 0.05 0.05 0 血压变异性<15mmHg 血压变异性>15mmHg

  46. 血压晨峰现象 关于血压晨峰的定义和计算方法，文献中使用的几种血压晨峰的定义包括： ①起床后2h内的收缩压平均值–夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。 ②起床后2h平均血压与起床前2h平均血压之间的差值； ③起床后3h内收缩压的最高值与起床前收缩压之间的差值； ④起床时血压与起床前30分钟内最后一次卧位血压之间的差值； ⑤4AM至10AM间血压的上升速度。

  47. 如何控制血压晨峰现象 1.给药时间改为临睡前：虽可有效控制血压晨峰，但却可能带来夜间低血压的发生，并可能反而增加心脑血管事件的发生率。如β受体阻滞剂。 2.次晨给药：清晨醒来后口服短效降压药，从而控制血压晨峰，但此时血压晨峰可能已经出现，对应的病理生理改变已开始发生，无法起到预防作用。 3.药物定时释放制剂（COER）：口服定时释放短效药物，并迅速起效，达到控制血压晨峰的效果，目前该方法仍在研究当中，但从抑制晨峰血压的角度而言，应是较佳的选择。 4.使用长效、降压平稳的药物：选择谷峰比>50%，每天清晨给药一次，既能控制24h血压平均水平，也能有效阻遏服药后18-24h（最后6h）血压上升的幅度，这是目前最佳的治疗途径。

  48. 如何控制血压晨峰及变异性（半衰期长）降压疗效覆盖24小时如何控制血压晨峰及变异性（半衰期长）降压疗效覆盖24小时 培垛普利半衰期大于24小时，优于其它ACEI

  49. 如何控制血压晨峰及变异性（T/P比高）降压疗效覆盖24小时如何控制血压晨峰及变异性（T/P比高）降压疗效覆盖24小时 培垛普利T/P比值更高，降压持久平稳 32% 38% 卡托普利 50% 依那普利 50% 贝那普利 50% 喹那普利 50% 60% 雷米普利 50% 70% 赖诺普利 80% 50% 氯沙坦 50% 90% 群多普利 87% 100% 培哚普利 0% 25% 50% 75% 100% 谷峰比（T/P）

  50. 谢 谢！

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