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É possível a erradicação da sífilis congênita com as recomendações atuais?

É possível a erradicação da sífilis congênita com as recomendações atuais?. Valéria Saraceni Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Erradicação X Eliminação. Erradicação: “redução permanente a zero da ocorrência de uma doença no mundo”.

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É possível a erradicação da sífilis congênita com as recomendações atuais?

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Presentation Transcript

  1. É possível a erradicação da sífilis congênita com as recomendações atuais? Valéria Saraceni Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro

  2. Erradicação X Eliminação • Erradicação: “redução permanente a zero da ocorrência de uma doença no mundo”. • Eliminação: “controlar manifestações da doença, de modo que esta não seja mais considerada um problema de saúde pública” ou • “redução a zero em determinada área geográfica, como resultado de esforços deliberados” Fonte: National Plan to Eliminate Syphilis from the US, 1999

  3. Sífilis congênita • Transmissão do Treponema pallidum por via placentária..... Logo, não será possível a eliminação da SC sem a eliminação da sífilis adquirida.

  4. Controle da sífilis • Busca ativa de casos por triagem sorológica • Tratamento imediato das pessoas infectadas • Identificação de contatos sexuais • Avaliação sorológica de potenciais transmissores (triagem pré-nupcial, obstétrica) • Educação da população sobre a doença Fonte: Thomas Parran. Shadow in the land. 1937

  5. Advento da penicilina • Controle da sífilis ficou ainda mais fácil. • A sífilis congênita caiu 90% nos Estados Unidos entre 1941 e 1972. Fonte: Henderson RH. Clin Obstet Gynecol 1975;18:223-232

  6. Perfil favorável à eliminação • A sífilis afeta apenas seres humanos • Não existe reservatório animal • Período de incubação longo – 9 a 90 dias – tempo suficiente para interromper a transmissão com profilaxia antibiótica rápida em contatos sexuais • Diagnóstico sorológico simples, barato e disponível • Tratamento com dose única de penicilina G benzatina, sem relato de resistência. Fonte: Rompalo AM. Curr Opin Infect Dis 2001;14:41-44

  7. Prevalência de sífilis em gestantes, Brasil, artigos selecionados

  8. Incidência de SC, Brasil, 1998-2005 Fonte: SINAN, 2005

  9. Sífilis congênita por 1.000 nascidos vivos, MRJ, 1996 a 2005 Fonte: SINAN, 2005

  10. Realização de pré-natal, mães de casos de SC, SINAN, 1998-2005 Fonte: SINAN, 2005

  11. Parceiros de mães de casos de SC tratados, SINAN, 1998-2005 Fonte: SINAN, 2005

  12. Manejo clínico atual visando a eliminação da SC • Diagnóstico sorológico no pré-natal • Tratamento da gestante infectada e do parceiro • Seguimento sorológico: • Gestantes susceptíveis (negativavs no 1º trimestre) • Controle de cura • Prevenção da reinfecção: preservativos • Diagnóstico sorológico no parto

  13. Vigilância epidemiológica Planejamento Estratégico Assistência Prevenção Monitoramento & Avaliação SC como problema de saúde pública

  14. Fatores agravantes para o manejo • Mortalidade em menores de 1 ano • Mortalidade fetal - dimensionamento • População feminina afetada – mais vulnerável

  15. Em Parturientes (2004): Prevalência do HIV: 0,41% Prevalência da sífilis: 1,6% Taxa de mortalidade (/100.000) de aids e sífilis congênita em menor de 1 (um) ano de idade segundo ano do óbito. Brasil, 1996-2004. taxa 7 6 5 4 3 2 1 0 96 97 98 99 00 01 02 03 04 ano aids sífilis congênita Fonte: MS/SVS/SIM.

  16. Mortalidade fetal, município do Rio de Janeiro, 2004 8,6% Fonte: SIM, 2005

  17. Mortalidade perinatal por SC, município do Rio de Janeiro, 1999-2005 Fonte: SIM, 2005

  18. Situação das mulheres com sífilis, Município do Rio de Janeiro, 1999-2002 Escolaridade < 8 anos: • Mulheres com sífilis X SINASC • (campanhas) (amostra) • 1999,2000: 85,9% X 43,2% • Mulheres com sífilis X SIM • (mães dos óbitos) (outras causas) • 1999-2002: 81,6% X 56,9% Fonte: Saraceni e Leal, CSP, 2003; Saraceni et al, CSP, 2005

  19. Modelo lógico para eliminação da SC Insumos Atividades Produtos Resultados Impacto Acesso ao serviço de saúde, com testagem da gestante Gestantes aconselhadas e testadas Protocolos para a eliminação da SC Gestantes tratadas adequadamente Redução da sífilis nas gestantes Redução da sífilis nos parceiros Parceiros convocados que comparecem ao atendimento Parceiros testados e/ou tratados Abordagem imediata ou posterior dos parceiros Kit de teste do VDRL e de TPHA Eliminação da SC Provisão de preservativos Gestantes negativas para sífilis Novo VDRL ~ 28ª. semana Distribuição de preservativos Medicamentos para tratamento da sífilis Disponibilização dos medicamentos para tratamento da sífilis Nº de gestantes positivas tratadas Aumento do nº de gestantes testadas que recebem diagnóstico, tratamento e acompanhamento com VDRL mensal Recursos humanos capacitados na atenção à sífilis Recursos humanos Fonte: Adaptado de Saraceni et al., Rev Bras Saude Mat Inf 2005;5 (Supl 1):S33-S41

  20. Barreiras para a eliminação • Próprias da transmissibilidade da doença: Taxa reprodutiva básica Ro = B x C x D Eficiência de transmissão Taxa de mudança do parceiro sexual Duração da infectividade Fonte: May R, Anderson R. Nature 1987;326:137-142

  21. Barreiras para a eliminação • Próprias da transmissibilidade da doença: • Período de transmissão da sífilis infectante (fases primária e secundária) – 6 meses a 1 ano • Auto-percepção dos sintomas – nas mulheres, úlcera genital interna não dolorosa..... Fonte: Rompalo AM. Curr Opin Infect Dis 2001;14:41-44

  22. Barreiras para a eliminação • Próprias do acesso: • Acesso aos serviços de saúde • Acesso aos testes: • VDRL (não treponêmico) • Teste rápido (treponêmico)

  23. Barreiras para a eliminação • Próprias do tratamento: • Penicilina benzatina: • Injetável, dolorosa • Número de doses, adesão • Sem relato de resistência • Azitromicina: • Oral, dose única • Resistência Fonte: Walker GJA. In: The Cochrane Library, 2006 Lukehart et al. NEJM 2004;351:154-158

  24. Barreiras para a eliminação • Próprias do alcance de contatos sexuais: • Parceiros fixos – gestantes • Parceiros eventuais – gestantes e população sexualmente ativa

  25. Barreiras para a eliminação • Próprias da vigilância epidemiológica: • Sífilis congênita: • Estabelecida em 1986 • Qualidade e cobertura? • Sífilis adquirida: • Baseada em laboratório ou clínica? • Sífilis infectante? Primária e secundária? • Sífilis na gestação: • Estabelecida em 21/02/2006, Portaria Nº5 GM • Perspectivas? Fonte: Ministério da Saúde/SVS/PN DST AIDS, 2006

  26. Manejo clínico atual • Ações integradas de prevenção e controle deste importante tópico da saúde pública: • Programa de DST e AIDS • Programa de Saúde da Mulher • Programa de Saúde da Criança • Programa de Atenção Básica • Vigilância em Saúde

  27. Insumos Atividades Produtos Resultados Impacto Acesso ao serviço de saúde, com testagem da gestante Gestantes aconselhadas e testadas Protocolos para a eliminação da SC Gestantes tratadas adequadamente Redução da sífilis nas gestantes Redução da sífilis nos parceiros Parceiros convocados que comparecem ao atendimento Parceiros testados e/ou tratados Abordagem imediata ou posterior dos parceiros Kit de teste do VDRL e de TPHA Eliminação da SC Provisão de preservativos Gestantes negativas para sífilis Distribuição de preservativos Novo VDRL ~ 28ª. semana Medicamentos para tratamento da sífilis Disponibilização dos medicamentos para tratamento da sífilis Aumento do nº de gestantes testadas que recebem diagnóstico, tratamento e acompanhamento com VDRL mensal Nº de gestantes positivas tratadas RH capacitados na atenção à sífilis, prevenção Recursos humanos Eliminação da Sífilis RH capacitados Vigilância de casos Busca de contatos Profilaxia realizada RH capacitados em VE e avaliação Acesso ao serviço de saúde, com testagem Protocolos para a eliminação da sífilis População aconselhada e testada Casos tratados adequadamente Campanha de mídia, material educativo Acesso à mídia, folder, cartaz, cartilha População educada Modelo lógico para a eliminação da sífilis Fonte: Adaptado de Saraceni et al., Rev Bras Saude Mat Inf 2005;5 (Supl 1):S33-S41

  28. População com DST Conscientes e Preocupados Procuram Serviço de Saúde Diagnóstico Correto Tratamento Correto Tratamento Completo Cura Modelo operacional dos serviços que atendem DST Fonte: Hudson CP. Bull WHO 2001; 79 (1)

  29. Avaliação de estratégias • Triagem para sífilis: • Intervalo relativamente curto de infectividade  NÃO justifica triagem de massa e, sim, focalizar em certas populações que podem se beneficiar: • Ex: gestantes, portadores de HIV, usuários de CTA, profissionais do sexo, etc

  30. Avaliação de estratégias • Melhorar diagnóstico clínico de sífilis primária e secundária: • Capacitação de profissionais de saúde

  31. Avaliação de estratégias • Melhorar reconhecimento dos sintomas: • Informação para a população • Acesso ao preservativo para reforçar prevenção

  32. Avaliação de estratégias • Tratar os diagnosticados (clínico e sorológico) • Profilaxia para os contatos sexuais de sífilis infectante (preventiva ou epidemiológica) • Profilaxia em surtos localizados  Penicilina Benzatina produz concentrações treponêmicas por, pelo menos, 3 semanas, levando a uma espécie de “quarentena antibiótica”, que ajuda a controlar a reinfecção. Fonte: Hart G. Sex Transm Dis 1980;7:149-160 Jaffe et al. Am J Pub Health 1979;69:1181-1182

  33. Avaliação de estratégias • Notificação de parceiros: • Ficando mais difícil nos últimos anos: •  confiança no serviço público • Comportamento sexual associado ao uso de drogas ilícitas • Violência • Mais fácil identificar populações do que indivíduos: • Ações educativas • Acesso aos serviços / testagem / preservativos Fonte: Cates et al. Sex Transm Dis 1996;23-68-75

  34. Avaliação de estratégias • Uso da mídia para alertar a população sobre a sífilis: • Mensagens educativas: • No nível de entendimento da população • Baseadas em prevenção • Visando comportamento para preservar a saúde integral e sexual • Uso de preservativo • Auto-exame da genitália para reconhecimento de úlceras Fonte: Cates et al. Sex Transm Dis 1996;23-68-75

  35. Ameaças à eliminação da sífilis Fonte: Douglas et al. Sex Transm Dis 2005;32-S80-S83

  36. Mudanças nas estratégias Revendo os preceitos de Parran: • Vigilância fortalecida: • Ressurgência de sífilis entre HSH pode seguir-se de aumento de casos entre heterossexuais, levando ao conseqüente aumento entre as mulheres, e logicamente, à sífilis congênita. • Parceria com a sociedade civil • Resposta rápida aos surtos de sífilis identificados em grupos • Expansão de serviços de saúde e laboratórios • Promoção da saúde (educação) Fonte: Douglas et al. Sex Transm Dis 2005;32-S80-S83

  37. Eliminação possível? Fonte: Organização Pan-Americana de Saúde

  38. A eliminação da SC é possível, mas... • Algum esforço adicional será necessário: • Planejamento cuidadoso e integrado dos próximos passos • Monitoramento e avaliação dos passos já dados, como: introdução da vigilância da sífilis na gestação, VDRL no pagamento da AIH de parto, CBVE de doenças de transmissão vertical, Manual de Atendimento de DST e AIDS na Atenção Básica, Portaria de uso de Penicilina Benzatina nas UBS, Protocolo para a Prevenção da Transmissão Vertical do HIV e da AIDS,...

  39. Cobertura de realização de VDRL, SMS-RJ Fonte: Relatório de Sífilis na gestação e congênita, SMS-RJ

  40. Realização de VDRL na gestação, SMS-RJ Fonte: Relatório de Sífilis na gestação e congênita, SMS-RJ

  41. Gráfico 5 – Prevalência de sífilis na gestação e no parto, MRJ, 1999 a 2005 Fonte: Relatórios trimestrais de sífilis na gestação e SC, GDT

  42. Evolução da realização de VDRL no parto Fonte: SIH-SUS/DATASUS

  43. Evolução da realização de VDRL no parto,1º semestre, 2006 Fonte: SIH-SUS/DATASUS

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