PEDİYATRİK KARACİĞER TRANSPLANTASYONU: KİME ? NE ZAMAN ?

1. PEDİYATRİK KARACİĞER TRANSPLANTASYONU: KİME ? NE ZAMAN ? Dr. Özlem Durmaz İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

2. Pediyatrik karaciğer transplantasyonunda başarı • Doğru endikasyon • Doğru zamanlama • Etkin “pediatrisyen  hepatolog  transplantasyon cerrahı anesteziyolojist” işbirliği • Teknik, sosyal, maddi yeterlilik • Zorlu bir mücadele İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

3. Hangi çocuklar karaciğer transplantasyonu adayı olamaz ? Mutlak kontrendikasyonlar • Tedaviye yanıtsız sepsis • HIV seropozitifliği • Bağımlılık yapan madde kullanımı • Geridönüşümsüz beyin hasarı bulguları • Diğer sistemleri ilgilendiren, ağır ve düzeltilmesi olanaksız konjenital anomaliler • Multisistemik tutulum gösteren metabolik hastalıklar: Ağır sistemik tutulumlu mitokondriyal hastalıklar İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

4. Hangi çocuklar karaciğer transplantasyonu adayı olamaz ?- Mutlak kontrendikasyonlar 2 • Malignite: Karaciğer dışı maligniteler Aşağıdaki koşulları sağlamayan primer hepatik maligniteler:  Hepatoselüler karsinom < 5 cm, üçten az lezyon, kc dışı hast ya da portal ven trombozu yok Hepatoblastomkc’de sınırlı, kemoterapiye yanıtlı, portal ven trombozu yok  Karaciğerde sınırlı hemanjiyoendotelyoma, nonkarsinoid nöroendokrin tümörler İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

5. Çocukluk çağında karaciğer transplantasyonu endikasyonları: • Karaciğer sirozu • Akut karaciğer yetersizliği • Primer olarak karaciğer disfonksiyonuna yol açmayan metabolik hastalıklar İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

6. Karaciğer sirozu A.Kolestatik karaciğer hastalıkları • Bilyer atrezi • İntrahepatik safra yolu azlığı • Sendromik- Alagille send. • Nonsendromik • Familyal kolestaz sendromları (PFIC, Byler send) • Sklerozan kolanjit İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

7. Karaciğer sirozu-2 B.Kronik aktif hepatit • Otoimmün hepatitler • Neonatal hepatit • Kronik hepatit B, C • İdyopatik İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

8. Karaciğer sirozu-3 C.Metabolik karaciğer hastalıkları • Wilson hastalığı • Alfa-1-antitripsin eksikliği • Tirozinemi • Neonatal hemokromatoz • Glikojen depo tip IV • Safra asidi metabolizması bozuklukları İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

9. Karaciğer sirozu-4 D.Diğer • Kistik fibroz • Caroli hastalığı • Budd Chiarri send • Parenteral nutrisyona ikincil siroz • Konjenital hepatik fibroz İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

10. Sirotik çocuklar ne zaman transplante edilmeli ? 1. Hastalık şiddetiyle ilişkili prognostik göstergelere dayanılarak Erken hepatik dekompansasyon göstergeleri: • Total bilirubinde persistan artış (> 9 mg/dL) • INR’nin uzaması (INR > 1.4) • Serum albumininde persistan düşüş (<3.5 g/dL) • Nutrisyonel parametrelerin ardışık izlemi Yağ depolarında  (Triseps deri kalınlığı) & protein depolarında  (Ortakol çevresi) İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

11. Sirotik çocuklar ne zaman transplante edilmeli ? ...Hastalık şiddetiyle ilişkili prognostik göstergelere dayanılarak • Child Pugh evrelemesi (Ansefalopati, asit, hiperbilirubinemi, hipoalbuminemi, koagülopati,  büyüme geriliği) • MELD / PELD skoru (etiyoloji, böbrek fonksiyonu, hiperbilirubinemi, koagülopati) İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

12. Sirotik çocuklar ne zaman transplante edilmeli ? 2.Hastalık şiddetiyle ilişkili diğer semptomlara dayanılarak • Kontrol edilemeyen portal hipertansiyon komplikasyonları (kanama, hepatorenal sendrom, hepatik hidrotoraks, medikal tedaviye dirençli asit, rekürren spontan bakteriyel peritonit, hepatopulmoner sendrom, portopulmoner hipertansiyon) İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

13. Sirotik çocuklar ne zaman transplante edilmeli ? 3.Yaşam kalitesi ve uzun süreli morbidite/mortalite ile ilişkili semptomlara dayanılarak Kolestatik karaciğer hastalığına eşlik eden • Büyüme gelişme geriliği • İntraktıbl kaşıntı • Kırıklara yol açan metabolik kemik hastalığı • Rekürren bilyer sepsis episodlarının varlığında İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

14. İnfeksiyöz nedenler HBV, HAV, HEV HSV, EBV, VZV SÇ’da adenovirus, coxsackie, CMV Non A-G hepatiti Toksik nedenler Amanita phalloides Asetoaminofen Diğer ilaçlar (Halotan, INH, RMP, Valproat, KBZ vs) Metabolik/herediter nedenler Wilson hastalığı Früktozemi Galaktozemi Tirozinemi Mitokondriyal hastalıklar Neonatal hemokromatoz Familyal eritrofagositik lenfohistiositoz Çocukluk çağında akut karaciğer yetmezliği İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

15. Akut karaciğer yetersizliği olan çocuklarda transplantasyon kararı • Etiyoloji • Ansefalopati • Koagülopati Transplantasyonsuz sağkalım beklentisi: Hepatit A % 67, asetoaminofen % 56, Hepatit B % 38, seronegatif hepatit % 20, idyosinkratik ilaç reaksiyonu % 2.5, Wilson hastalığı <% 1 (King’s College verileri) en önemli belirleyiciler İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

16. Akut karaciğer yetersizliği olan tüm çocuklar karaciğer transplantasyon olanağı bulunan bir merkezde yoğun bakımda izlenmelidir. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

17. Akut karaciğer yetersizliğinde prognostik göstergeler (D.Kelly, Birmingham; JA Goss, 1998) Çocukluk çağında kötü prognoz göstergeleri: • Non A-G hepatiti • Evre III-IV ansefalopati • Karaciğer boyutlarında hızla küçülmeyle birlikte bilirubin artışı (> 16 mg/dL) • Persistan ağır koagülopati (INR > 4 ya da PT kontrolden 50 sn uzun) İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

18. Akut karaciğer yetersizliğinde prognostik göstergeler- asetoaminofen alımı tanımlamayan olgularda (O’Grady, King’s College verileri) İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

19. Akut karaciğer yetersizliği olan çocukta transplantasyon kararı King’s College kriterleri Asetoaminofen alımı olmayan olgularda: • PT > 100 sn (ansefalopati derecesinden bağımsız) • Kötü prognoz göstergelerinden herhangi üçünün bulunması: • Yaş < 10, • nonA-G hepatiti, halotan, idyosinkratik ilaç reaksiyonları gibi etiyolojiler, • ansefalopati öncesi sarılık süresi > 7 gün, • PT > 50 sn, • serum bilirubin > 16 mg/dL İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

20. Karaciğer sirozuna yol açmayan metabolik hastalıklar • Criggler Najjar tip 1 • Hiperoksalüri tip 1 • Glikojen depo hastalığı tip IA • Üre siklüs defektleri • Ornitin transkarbamilaz eksikliği • Karbamoylfosfat sentetaz eksikliği • Arginosüksinat sentetaz eksikliği • Familyal hiperkolesterolemi tip IIa İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

21. ....karaciğer sirozuna yol açmayan metabolik hastalıklar • Yağ asidi oksidasyon defektleri • Mitokondriyal hastalıklar • Bazı lipid depo hastalıkları (Niemann Pick & Gaucher hast’da KİT ile kombine kc tx ?) • Hematolojik hastalıklar • Hemofili A, B • Protein C eksikliği, porfiri Ancak sınırlı sistemik tutulum varlığında İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı

22. Metabolik hastalığı olan çocuklar ne zaman transplante edilmeli ? • Metabolik bozukluğa bağlı ikincil sistemik etkiler ortaya çıkmadan • Büyüme gelişme bozukluğu gelişmeden erken transplantasyon kararı • Ülkemiz koşullarında organ ve sosyal/maddi olanakların sınırlılığı zamanlama kararında etkili İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı