Le PMSI

1. Le PMSI Programme de médicalisation du système d ’information Pr. François KOHLER Pr. Catherine QUANTIN Éliane TOUSSAINT www.spieao.uhp-nancy.fr

2. Introduction Générale

3. La santé • Un concept multiple

4. L’activité d’un établissement • Le PMSI : • Programme de Médicalisation des Systèmes d‘Information; a comme objectif de permettre de décrire l'activité de soins d'un hôpital. • Des affirmations comme : • Elle augmente. • Elle diminue. • Elle est coûteuse. • Elle est de bonne qualité. • Elle s'intègre bien dans l'accessibilité régionale aux soins. • L'hôpital manque de moyens. • sont dépourvues de sens, si on ne définit pas ce que l'on entend par activité : • Volume, Coût, Qualité, Planification spatiale ... de Quoi?

5. Quelques indicateurs traditionnels • Les Disciplines d’équipement et les activités • Chaque lit d’un hôpital appartient à une unité fonctionnelle qui a une discipline d’équipement et a un code d’activité • Les disciplines d’équipement sont répertoriées dans une classification hiérarchique : • Court séjour {Médecine{Cardio, Pneumo,…}, Chirurgie{urologie orthopédie….}, Obstétrique} • SSR • Psychiatrie • Les codes activités sont également répertoriés dans une nomenclature • Hospitalisation de jour • Hospitalisation complète • Activité externe facturable • …

6. Le découpage des ETS • Le découpage des établissements de santé • L’Entité Juridique : • Est composée d’un ou plusieurs établissements au sens FINESS (fichier national des établissements sanitaires et sociaux) au sens géographique ou budgétaire (c’est alors un centre de gestion) • L’établissement : • Est composé d’un ou plusieurs services (regroupement d’UF)

7. Le découpage des ETS • Le découpage des établissements de santé • Le Service : • Est créé par décision du CA • Est un groupe d’UF constitué d’un ensemble de lits ou de moyens de soins ou de diagnostic placés sous la responsabilité d’un chef de service ou d’un médecin faisant fonction de chef de service. • L’Unité Fonctionnelle (UF) : • Est la plus petite unité compatible avec les contraintes de gestion qui ait une activité médicale homogène. • Trois conditions d’homogénéité à réunir simultanément : • Un lieu (Unité géographique) • Une responsabilité • Une activité et des moyens identifiables

8. Le découpage des ETS • Le découpage des ETS • L’Unité Médicale : • Est introduite dans les textes sur le PMSI. Elle reprend la notion d’activité médicale homogène avec possibilité d’identification des moyens et d’affectation des charges. • Normalement, si le découpage est bien fait, l’UM se superpose à l’UF mais c’est souvent un regroupement cohérent d’UF sur la base des DE et CA

9. Description de la structure de l'établissement • Le pôle • Est introduit en 2004 comme un agrégat important (regroupement de services, de CR…) permettant une délégation de gestion dans le cadre de la réforme « hôpital 2007 » • C’est à son niveau que doivent pouvoir être mis en place en interne les outils de gestion interne permettant • La contractualisation en terme : • D’objectifs d’activités et de dépenses • De suivi budgétaire • D’intéressement positif et négatif • D’analyse stratégique • D’assurance qualité • …

10. Les mouvements des malades • Le découpage des ETS • Suit les 4 niveaux obligatoires : CH, CG, Services, UF • Uniformisé en 1982 (FICOM du CNEH) Problème : en 1982 la notion d’UM n’est pas obligatoire. • Toutes les applications de gestion sont sensées utiliser un découpage unique de l’hôpital (ex : FICOM) • Le mouvement le plus fin = Mvt UF • Les impératifs de facturation n’impliquent pas la localisation temporelle précise du patient : la règle de localisation par présence à minuit du patient est d’usage. En gestion interne, il peut être nécessaire d’enregistrer plusieurs mouvements UF le même jour.

11. Entité Juridique Etablissement 1 Etablissement 2 Etablissement 3 Service A Service B Service C UF 1 MC UF2 MC UF3 MC UF 4 MT Le découpage des ETS UM 1 UM 2

12. Pour chaque malade • On enregistre différents éléments dans le dossier du patient • Identité • Dossier administratif • Date d’entrée dans l’UF • Date de sortie de l’UF • … • Dossier médical • Eléments obligatoires • RUM et RSS, RHS, RIS • Actes codés en CCAM et cotés en NGAP • Autres éléments • Dossier soignant • ….

13. A partir de ces données • Calcul des indicateurs traditionnels • Durée de séjour = Date de sortie – Date d’entrée • Un malade entré le 20 à 16H et sorti le 25 à 20H a une durée de séjour de 5 jours • Entrées dans une UF • Nombre de malades entrés dans cette UF dans la période considérée • Sorties dans une UF • Nombre de malades sortis de cette UF dans la période considérée • Durée moyenne de séjour • Coefficient d’occupation des lits

14. A partir de ces données • Calcul des indicateurs traditionnels • Taux de rotation • C’est le nombre de malades ayant fréquenté le même lit pendant la période • Lits occupés • C’est le nombre de lits nécessaires si le CO était à 100% • Effectifs et ETP • ETP : équivalent temps plein : c’est la puissance de travail disponible • ETP / Lits occupés • C’est le nombre de personnes disponibles par malade

15. Indicateurs traditionnels • Ils sont utilisés dans la gestion quotidienne d’un service, d’un hôpital, d’une région… • La SAE : « statistique annuelle des établissements de santé » décrit les moyens et les activités de tous les établissements de santé quelque soit leur statut, leur taille, leur discipline. Elle utilise essentiellement les indicateurs traditionnels. • Mais ces indicateurs ne tiennent pas compte des pathologies accueillies dans les lits. • Une entrée en pneumologie pour cancer broncho-pulmonaire est «mélangée» dans les comptes d’activité avec une entrée pour rhinite allergique… • => Un hôpital soigne des malades, tenir compte des pathologies accueillies pour juger de son activité paraît être de bon sens. C’est l’objectif du PMSI qui nécessite un recueil systématique d’informations médicales standardisées codées concernant le séjour et ses composantes

16. Exemple de feuille de synthèse de la SAE

17. Exemple de feuille de synthèse de la SAE

18. La production d’un établissement Résultats Besoins de santé SAE depuis 1994

19. La santé, la médecine, les soins • Les médecins soignent des malades. • Tenir compte des malades soignés pour évaluer l’activité paraît être de bon sens. Mois de JanvierEtab. Lits Ent J Réal. DMS T.Occ. T. Rot. Etab 1 300 1 000 8 600 8,60 92,47 3,33 Méd. 1 100 500 5,00 Méd. 2 300 2 100 7,00 Méd. 3 600 6 000 10,00Etab 2 300 1 000 8 600 8,60 92,47 3,33Méd. 1 600 4 000 6,67 Méd. 2 300 2 200 7,33 Méd. 3 100 2 300 23,00 Unité ISA 1 15 300 2 6 800 Total 22 100 Poids Méd. 1 3Méd. 2 10 Méd. 3 20 600*3 + 300*10 +100*20=>

20. Les éléments nécessaires • Un recueil standardisé et codé • Court séjour : RUM et RSS • SSR : RHS • Psychiatrie : RIS • Un système de classification • Court séjour : GHM • SSR : GHJ SSR • Psychiatrie : GHJ Psy • Une valorisation grâce à une référence • ENC court séjour et coûts décomposés • ENC SSR

21. En court séjour • GHM - GHS - Echelle de coût CS – Valorisation en € Hôpital (EJ) Chaque GHM a un poids économique 001 Chaque séjour de chaque patient est classé dans 1 GHM 540 4 000 GHM Nbre de séjour pendant la période 001 100 540 200 .... 1 000 ISA CS de l’hôpital

22. En soins de suite et en psychiatrie : GHJ-SSR GHJ-Psy • Innovation française Semaine 3 Semaine 4 Semaine 1 Semaine 2 Gpe A Gpe B Gpe A Gpe C Pour le patient 14 Journées A 7 Journées B 7 Journées C Pour l’établissement pour l’exercice 1 400 Journées A 700 Journées B 200 Journées C 2 800 Journées D ••••

23. Historique du PMSI en France • Trois étapes • Les débuts • 1985-1989 • La généralisation • 1989-1994 • L’utilisation • 1995 – 2004 • La tarification à l’activité 2004 et après

24. PMSI Court séjour : hospitalisation • Les obligations de l’établissement • Description médicale du séjour : RUM, RSS, RSA • Description comptable : Le compte administratif retraité jusqu’en 2003 • L’état prévisionnel de recettes et de dépenses à partir de 2005 (EPRD) • Contrôle de qualité • Confidentialité, CNIL • Transmission des informations : en interne, en externe

25. 1985 Mise en place pour les établissements volontaires Circulaire 119 Recueil systématique des RSS “85” CIM 9 CdAM Premier guide de comptabilité analytique Champs couvert : MCO Première version des GHM V0 Cir.160 05/08/86 1989 Mise en place des DIM Circulaire 303 1997 Généralisation du PMSI aux établissements publics de santé 2004 Tarification à l’activité (T2A) Les débuts

26. La généralisation en pratique • 3 ans pour la généralisation • En 1990 • 180 MF répartis en 1990 par les DRASS • 80% des dossiers présentés au CRIM sont retenus • Engagement des établissements à fournir les données • 270 DIM installés (1/2) • 9 hôpitaux sur 10 de plus de 500 lits MCO ont un DIM • 175 postes de PH et 383 postes de TIM

27. Le PMSI : Une évolution permanente depuis 15 ans • 1985-2003 8 versions de la classification en GHM • Evolution du CdAM • Utilisations : • Utilisation externe : • Allocation budgétaire • Planification • Utilisation interne • Extension • Le PMSI en soins de suite et de réadaptation • Le PMSI en psychiatrie • A partir du 1/1/2004 • Version 9 des GHM • Généralisation de la CCAM • Application de la tarification à l’activité pour les établissements publics

28. Avant de continuer quelques rappels • Le statut du malade • Admission = hospitalisation • Prononcée par le directeur qui est « responsable » des mouvements • Hospitalisation traditionnelle, de semaine c’est-à-dire dans des structures adéquates même si la DS = DE • Se traduit par des entrées, des journées avec comme définition : durée de séjour = DS – DE à laquelle on ajoute 1 si le malade décède • Hospitalisation de jour ou chirurgie ambulatoire • Se traduit par des venues

29. Avant de continuer quelques rappels • Le statut du malade • Activité externe facturable = consultation externe • Ne donne pas lieu à une admission mais seulement à un relevé d’actes payés par le patient. • A noter que dans le cadre du budget global ces recettes viennent en atténuation. • La grossesse et l’accouchement • La mère donne lieu à une admission, le nouveau né normal « n’existe pas » pour les statistiques traditionnelles mais fait l’objet d’un RSS.

30. Avant de continuer quelques rappels • Le statut du malade • Aux urgences, on compte des passages qui : • soit donnent un forfait et de l’AEF • soit sont suivis d’une admission dans la même entité juridique ou non ou dans une autre entité juridique. • Normalement, un malade admis dans un établissement garde le bénéfice de cette admission s’il va pendant son séjour dans un autre établissement pour y bénéficier d’une prestation : acte en prestation. Il ne doit toutefois pas dormir plus d’une nuit dans l’autre établissement sinon il y a transfert. • Une même activité peut pour deux malades différents, dans un même établissement être réalisée sous des statuts différents : opération des oreilles décollées en chirurgie ambulatoire ou en AEF.

31. Les principes en court séjour

32. Les cinq modalités de financement de la T2A Financements directement liés à l’activité Autres financements Forfait par séjour (GHS) Missions d’Intérêt Général et d’aide à la Contractualisation (MIGAC) Actes externes, Urgence, HAD Médicaments, DMI (en sus) Forfait annuel « Urgences »

33. PMSI Court séjour : Activité externe • Limites du champ • Actes externes facturables (consultations) • Informations recueillies • Lettres clés NGAP (C, CS, AMI, B, Z, K ...) • Cotation élaborée en respectant les règles NGAP • Au cours de l’année 2004 (septembre) utilisation de la CCAM tarifiante pour les actes qu’elle concerne • Informations transmises • Lettres clés et cotation tous les trimestres (fichsup) • Actes CCAM à partir de septembre 2004 • 2 Fichiers un pour les urgences et un autre pour le reste • Système provisoire • Dans le cadre de la tarification à l’activité le recueil de l’activité externe évoluera pour être identique en 2006 entre les établissements publics et privés

34. PMSI Court séjour : Dispositifs médicaux implantables • Un liste de dispositifs médicaux implantables (DMI) du domaine cardiovasculaire a été établie. • Provisoirement, l’établissement doit constituer un fichier trimestriel des dispositifs qu’il a utilisés en indiquant : • Le code LPP du dispositif • Le volume • Le dernier prix d’achat • Ce système doit évoluer pour que cette information soit portée sur le RUM • Ces dispositifs ne rentrent pas en compte dans le tarif appliqué au séjour, ils sont remboursés à part.

35. PMSI Court séjour : Médicaments coûteux • Une liste de médicaments coûteux est établie annuellement. • Comme pour les DMI, il doivent être recueillis dans un fichier trimestriel avec • Le code UCD du médicament • Le coût • Le prix d’achat • Ces médicaments ne rentrent pas en compte dans le tarif appliqué au séjour, ils sont remboursés à part.

36. Description médicale du séjour en CS. : RUM, RSS, RSA • Limites du champ • Hospitalisation “traditionnelle” • Hospitalisation de jour, de nuit, de semaine • Séjours itératifs (séances) • Actes en prestation : Quasi RUM • Nouveau nés normaux • Unité de financement : le GHS • Le séjour dans l’entité juridique décrit par le RSS transformé en RSA. • Le séjour est classé dans un GHM transformé presque toujours en un GHS auquel correspond un tarif modulé en fonction de la durée de séjour si celle-ci est en dehors des bornes nationales • Informations recueillies : Le RUM • Le RSS est composé de ses différents RUM • Le découpage de l’entité juridique en unité médicales est libre mais doit isoler les unités de réanimation • Classification des séjours • GHM V9 utilisée à partir du 1/01/04 • Informations transmises • RSA chaque trimestre • Pour 2004 la transmission est trimestrielle cumulative depuis le 1/1/2004

37. Le recueil • Le découpage de la prise en charge et les RSS => 3 GHS => 1 GHS

38. Le recueil • Influence du découpage Deux malades identiques pris en charge de la même façon dans deux hôpitaux n’auront pas le même nombre de RUM. Mais l’ensemble de leur séjour donne dans chaque hôpital un seul RSS qui sera classé dans un GHM. Le même malade pris en charge successivement dans deux hôpitaux donne lieu à un RSS classé dans un GHM dans chacun des deux hôpitaux H2

39. Le recueil • Les « allées et retours » Hop. A Hop. B Hop. A GHM x GHS y Tarif z GHM a GHS b Tarif c GHM x GHS y Tarif z / 2

40. Le recueil • Les actes en prestations : Quasi RUM • Patient hospitalisé dans un établissement A bénéficiant d’un acte dans un établissement B. L’acte fait par B est facturé à A dans un cadre de collaboration entre établissements. • Les établissements A et B font un RSS avec des consignes de codage particulières • Les recettes du séjour iront à A, mais B sera repéré comme faisant l’acte Hop. A Hop. B Hop. A 1 seul GHS payé à A < 2 Nuits

41. Le recueil : le RUM • Hospitalisation sous toutes ses formes • Hosp. traditionnelle, de semaine, de jour, de nuit…. • Les séances • Un RUM par séance • Cas particulier de la radiothérapie et de la dialyse

42. Le résumé d’unité médicale • Il comporte • Des données sur le patient • L’identité du patient (N°..) => numéro anonyme chaînable (généré à partir du N° SS, date de naissance et sexe) • Date de Naissance • Sexe • Poids à l’entrée (nouveau né) • Code postal d’habitation • Des données de mouvement • N° du RSS • Unité médicale fréquentée • Date d’entrée, Mode d’entrée, Provenance • Date de sortie, Mode de sortie destination • Des données de diagnostic et autres motifs de recours • Diagnostic principal • Diagnostic relié • Diagnostics associés significatifs (15) • Diagnostics associés documentaires (99) • Des données concernant les actes lourds • Code CCAM et Phase (99) • Des données de gravité dans les unités de réanimation • IGS2 pour les adultes • Le nombre de séances

43. Le dispositif de chaînage • MAGIC et FOIN

44. La notion de “Séances” • Venue dans l'établissement, d'une durée inférieure à 24 heures, impliquant habituellement sa fréquentation itérative, dans un but thérapeutique, dans le cas où l’admission a été prononcée ou dans le cas de séances de radiothérapie ou de dialyse quelque soit le statut administratif. • Episodes identiques d'un seul et même protocole thérapeutique comportant le(s) même(s) acte(s), le même diagnostic principal et, le cas échéant, le(s) même(s) diagnostics associé(s). • Il est recommandé de réaliser un RSS par séance en renseignant le nombre de séance à 1.

45. Quand faire un RSS “Séances” • L’existence d’une séance de radiothérapie ou de dialyse effectuée dans un établissement de santé déclenche la production du RSS, qu’il y ait ou non admission du patient. • Par contre l’activité relative aux séances de chimiothérapie ou aux autres séances ne peut donner lieu à la production d’un RSS que si le patient a fait l’objet d’une admission dans une unité médicale. • L’association de séances de chimiothérapie et de radiothérapie le même jour doit entraîner la production d’un seul RSS.

46. Le décompte des Séances • Si séance pendant hospitalisation • pas de production simultanée de RUM d’hospitalisation et de RUM séance. • mettre la ou les séance(s) en acte(s) sur le RUM d’hospitalisation. • interrompre le RUM de séance(s) précédant éventuellement le RUM d’hospitalisation. • Une séance par jour maximum • même en cas de chimiothérapie et de radiothérapie simultanées.

47. R.S.S. d’Hospitalisation et Séances 1 RSS => 1 GHM de CMD hors 24 avec acte 5 Janv 10 Janv Hospitalisation 2 Janv 4 Janv 11 13 15 17 Janv séance séance séance séance séance séance séance séance Non recommandé 1 RSS avec 2 séances 4 RSS avec 1 séance

48. Du dossier au RUM • 6 étapes Compétences cliniques • Observation médicale usuelle • Synthèse par problèmes médicaux • Choix du diagnostic principal • Choix du diagnostic relié • Sélection des DAS • Sélection des actes • Codage avec les systèmes officiels Compétences PMSI

49. Des RUM au RSA Fichier administratif de chaînage U. Méd. 1 U. Méd. 2 U. Méd. 3 • Les RUM sont mis dans l'ordre pour reconstituer l'hospitalisation. Ils forment un RSS. • Le fichier de RSS est traité par GENRSA (produit national) pour • Fournir le fichier de RSA qui est transmis à la DRASS • Autrefois tirer au sort les 100 dossiers du contrôle de qualité. N° SS Dte Naiss Sexe N° Patient RUM 1 RSS 1 RUM 2 RSS 1 RUM 1 RSS 2 MAGIC N° Patient ANO RSS 1 RUM 1 RUM 2 RSA 1 GENRSA RSS 2 RUM 1 RSA 2 RSS 3 RUM 1 RSA3 Fichier de RSS Fichier de RSA N° Patient N° RSS2 A 3 B 1 C 2

50. La transmission des informations • Les fichiers à transmettre par les hôpitaux publics et PSPH sous DGF • Le ePMSI • Les fichiers à transmettre par les établissements sous OQN