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Profesora Doctora Ana Navío Directora del Grupo Español de Shock

PROGRAMAS DIRIGIDOS AL CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK EN LA CENTRAL DE EMERGENCIAS: EXPERIENCIAS Y RESULTADOS. Profesora Doctora Ana Navío Directora del Grupo Español de Shock Médico especialista en Medicina de Urgencias y Emergencias.

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Profesora Doctora Ana Navío Directora del Grupo Español de Shock

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  1. PROGRAMAS DIRIGIDOS AL CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE ENSHOCK EN LA CENTRAL DE EMERGENCIAS: EXPERIENCIAS Y RESULTADOS • Profesora Doctora Ana Navío • Directora del Grupo Español de Shock • Médico especialista en Medicina de Urgencias y Emergencias. • Profesor Asociado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcalá, Madrid, España. • Médico Adjunto al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de La Paz, Madrid, España.

  2. NO CONFLICTO DE INTERESES

  3. CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK I • El shock óchoque • Es un proceso DINÁMICO • TIEMPO DEPENDIENTE • Los emergentólogos tenemos la hora dorada en nuestras manos. • Debemos saber utilizarla!!!!

  4. CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK II • Sería bueno empezar a hablar del paciente hipoperfundido, antes de llegar a un estadío de shock……………….es demasiado tarde………………. • Para ello cuento con: • Semiología clínica, constantes, biomarcadores…… • Pero, sobre todo, SABER CÓMO SE IDENTIFICA UN PACIENTE HIPOPERFUNDIDO, • PENSAD EN ELLO!!!!!

  5. CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK III • Se plantea un objetivo prioritario y está dirigido a elaborar un Programa Educativo dirigido a los Profesionales de Emergencias. • Con protocolos de diagnóstico y tratamiento precoces, dirigido por objetivos. • A nivel nacional e internacional • para el desarrollo de directrices • comunes.

  6. EXPERIENCIAS PREVIAS CON OTRAS PATOLOGÍAS I • •Sepsis grave-shock séptico • • Survivng sepsis campaigne • • Especialistas implicados: Intensivistas • • Objetivo: Recomendaciones revisables sobre cómo actuar ante un shock séptico/sepsis severa. • • Palabras clave: informar, formar, identificar, recomendar, revisar, actuar. • R. P. Dellinger Mitchell M. Levy Andrew Rhodes Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012:Intensive Care Med (2013) 39:165–228

  7. EXPERIENCIAS PREVIAS CON OTRAS PATOLOGÍAS II • Soporte Vital Avanzado • Guías de la American HeartAssociation para la resucitación cardiopulmonar (RCP). • Especialistas implicados: Intensivistas. • Objetivo: Recomendaciones revisables sobre cómo actuar ante una PCR. • Palabras clave: informar, formar, identificar, recomendar, revisar, actuar. • John M. Field, Mary Fran Hazinski, Michael R. Sayre American HeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122:640-656

  8. FACTORES COMUNES • Objetivos comunes: • Identificación precoz, Diagnóstico precoz, Inicio de paquete de medidas precoz.

  9. RESPUESTA CORRECTA !!!!!!!!!! • EL SHOCK. • LOS URGENCIOLOGOS. • SOMOS UN EQUIPO. • EL OBJETIVO COMÚN ES EL PACIENTE. • EL TRABAJO DEBERÍA SER EN COMÚN.

  10. CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK • 1. ¿Cuándo sospechar un shock? • 2. ¿Qué hacer ante la sospecha de shock? • 3. ¿Cómo se determina el “minuto 0”? • 4. ¿Qué pruebas analíticas y de imagen se deben solicitar en un código shock? • 5. ¿Cómo y cuándo iniciar la reanimación? • 6. Criterios de ingreso en UCI (UTI)

  11. CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK II • 6- Qué datos se deben valorar y monitorizar desde las primeras horas del ingreso • 7-¿Qué pacientes se benefician de la terapia precoz por objetivos?

  12. 1- ¿Cuándo sospechar un shock? • Nos basaremos en : • La clínica…………………. • Constantes: MAP>< 65 mmHg • Exploración física: relleno capilar • Biomarcadores: lactato> 4 mmol/l • Pruebas complementarias: EKG…..

  13. 2-¿Qué hacer ante la sospecha de shock? • Activar el Código Shock y al Equipo Shock. • Ello supone: • Avisar al equipo médico • Obtener muestras del • paciente • Valorar la gravedad del shock • Evaluar y re-evaluar

  14. 3-¿Cómo se determina el “minuto 0”? • Anotar fecha y hora en que se inicia el Protocolo de Medidas de actuación terapéutica. • Si el paciente es diagnosticado de shock en el Servicio de Urgencias del Hospital el “minuto 0” es el momento del diagnóstico. • II. Si el protocolo de shock se inicia en otro servicio, pre/post Urgencias, ése es el “minuto 0”.

  15. ¿Qué parámetros analíticos deben solicitarse ante un Código Shock? • Bioquímica: Glucosa, Urea, Creatinina, Proteínas totales, Na, K, Cl, Bilirrubina total, Procalcitonina, PCR, Troponina I. • Gasometría arterial y venosa (equilibrio ácido/base, Lactato, intercambio de gases y Gap). • Hemograma • Coagulación con recuento de plaquetas. • Microbiología

  16. ¿Qué parámetros analíticos deben solicitarse ante un Código Shock? • a)Obtener 2 hemocultivos, preferible 3, en punciones separadas, sin retrasar el inicio de la antibioterapia empírica. • b)Muestras del foco de sospecha (esputo /aspirado traqueal, orina, heridas), catéter: hemocultivo a través del catéter, acceso vascular colocado más de 48 h.

  17. DEFINICIONES • Hipotensión: presión arterial sistólica < 90 mmHgó presión arterial media < 65 mmHg, o disminución de la presión arterial sistólica en 40 mmHg con respecto a la basal. • Hipoperfusión: Aumento de los niveles de lactato en sangre arterial. Valorar ingreso en la UCI si el lactato arterial ≥ 4 mmol/L. • . Disfunción / Fallo de órganos: Hipotensión refractaria a fluidos y/o necesidad de fármacos vasoactivos (shock séptico).

  18. SOMOS URGENCIÓLOGOS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! • NO DEBEMOS PERMITIR LA HIPOPERFUSIÓN!! • HIPOTENSIÓN MANTENIDA, A PESAR DE GLASGOW 15, LACTATO> 4MMOL/L…………… • HIPOPERFUSIÓN.

  19. ¿Cómo y cuándo iniciar la reanimación? • Iniciar el aporte de volumen con un mínimo de 20 ml/kg de cristaloides (o dosis equivalente de coloides) • Velocidad de administración: 1000 mL de cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30 minutos. • Objetivo: • Conseguir PAM ≥ 65 mmHg. en pacientes normotensos. • No retrasar el cambio de actitud con la fluidoterapia.

  20. ¿Cómo y cuándo iniciar la reanimación? • LO INCIAMOS EN URGENCIAS!!!!!!!!!!!!! • SOMOS MÉDICOS ESPECIALISTAS!!!!!!!!!!

  21. ¿Cómo y cuándo iniciar la reanimación? • Si el paciente no responde a la administración de líquidos, valorar otras posibilidades: disfunción miocárdica, insuficiencia suprarrenal, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, síndrome compartimentalabdominal. • Emplear Vasopresores si persiste la hipotensión y sin esperar a finalizar la expansión de volumen para conseguir una PAM ≥ 65 mmHg.

  22. Qué datos se deben valorar y monitorizar en las primeras horas del ingreso • Aclaramiento de lactato en las primeras 4 horas ( momento 0 – momento 6). • Ecografías seriadas en • Urgencias, realizadas por • urgenciólogos.

  23. Qué datos se deben valorar y monitorizar en las primeras horas del ingreso • PAM. • PVC (vena cava superior) o ecografía dinámica. • d) SvcO2 cada hora hasta > 70 % (vena cava superior) • e) Lactato arterial cada 4 horas hasta < 2 mmol/L, • f)Glucemia cada 2-4 horas, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, SpO2, diuresis /hora

  24. ¿Cuándo y cómo iniciar la antibioterapia? • Lo antes posible; el objetivo es en la primera hora tras sospechar de shock séptico. • I.Amplioespectro: uno o más agentes activos frente a los patógenos más probables y con buena penetración en el foco sospechoso. • II.Considerarun tratamiento combinado en infecciones por pseudomona y en pacientes neutropénicos.

  25. Criterios de ingreso en UCI • Hipotensión que no responde al aporte de volumen en forma de “carga rápida” y/o necesita vasopresores Solicitar ingreso en Cuidados Intensivos y revisar cada etapa anterior hasta la transferencia. • NECESIDAD DE MONITOREO INTENSIVO!!!!!!!!!

  26. ¿Qué pacientes se benefician de la terapia precoz por objetivos? • Aquellos que presentan: • Dos o más signos de inflamación con sospecha o confirmación de infección y • Presión arterial sistólica < 90 mmHg en normotensos, después de 20 mL/Kg de SF ó • Lactato arterial ≥ 4 mmol/L

  27. ¿Cómo continuar la reanimación orientada por objetivos? • Empleo de vasopresores para tratar la hipotensión después de la reanimación con líquidos: • No esperar a que finalice la expansión con líquidos si persiste la hipotensión profunda. • II. Iniciar la administración de Noradrenalina o dopamina para conseguir una PA media superior a 65-70 mmHg.

  28. ¿Cómo continuar la reanimación orientada por objetivos? • No se ha demostrado todavía que los pacientes con algún tipo de shock no se beneficien de la reanimación orientada por objetivos

  29. Esperaremos a los resultados de la puesta en marcha del programa descrito. • Aunque tenga una clara dirección hacia el shock séptico , es posible adaptarlo a cualquier otro tipo, salvo el anafiláctico.

  30. ENHORABUENA A TODOS!!!!!

  31. MUCHAS GRACIAS www.grupodeshock.org/nuevo

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