第二节 0-6 岁儿童保健系统管理的程序、要点及要求

第二节0-6岁儿童保健系统管理的程序 、要点及要求山东省妇产医院儿童保健中心何守森

保障儿童良好的生存、保护儿童的合法权益和促进儿童的全面发展就是儿童保健最核心的理念。保障儿童良好的生存、保护儿童的合法权益和促进儿童的全面发展就是儿童保健最核心的理念。 • 儿童健康的现状。

生存问题 • 非洲战争、灾难中的儿童； • 尼日利亚的婴儿死亡率320‰； • 我国的儿童是幸运的，基本人权得到有效保护，近年来生存状况得到了巨大改善。

1990-2009山东省儿童死亡率（‰）下降趋势 IMR(Infant mortality rate) 婴儿死亡率 UMR(under 5Y mortality rate) 5岁以下儿童死亡率

新世纪儿童健康特点 在我国，儿童生存基本不是主要问题，但保护问题依然突出 • 疾病谱：急性感染和烈性传染病、严重营养不良已经不是儿童死亡的主要原因。 • 感染性疾病的新特征： • 一些得到控制的传染病（如结核病）的发病率在回升。 • 新的传染病如艾滋病、SARS等成为新难题，传统病种如手足口病、H1N1流感等也出现了新的变异。

保护任务依然突出 • 先天性畸形、恶性肿瘤、遗传代谢性疾病和环境因素所致的疾病显得相对凸显。 • 意外损伤成为一大公共卫生问题。

忽视、虐待问题 留守儿童问题灾害中的儿童

全面发展成为主题 营养缺乏性疾病未根本解决，营养过剩问题日益突出；微量营养失衡比较常见。总体上说，儿童生存问题将不是主要的问题，而儿童全面发展将是关注的焦点，不仅要求儿童有健壮的体格，更要有良好的心理素质、学习能力和社会适应能力。

人的全面发展问题 • WHO 早在1948年成立之初，在其《宪章》中就指出：“健康不仅是没有疾病和不虚弱，而且使身体、心理、、社会功能三方面的完满状态。”

人类的全面发展——源于儿童的全面发展 • 每个儿童都应该有一个尽可能好的人生开端；每个儿童都应该接受良好的基础教育；每个儿童都应该有机会充分发掘自身潜能成长为一名有益于社会的人。安南—2001.9于联合国大会儿童特别会议

人既是生物人，又是社会人，儿童也不例外；儿童而且是一个发育中的个体，有着生理、心理和社会适应等多方面的需求。人既是生物人，又是社会人，儿童也不例外；儿童而且是一个发育中的个体，有着生理、心理和社会适应等多方面的需求。 • 因此，儿童发展关键在早期（胎儿-6岁） • 体格生长 • 营养（喂养）与代谢 • 智力发展 • 性格特质 • 社会适应能力

服务模式与流程 • 由于儿童早期发展的特点，必须建立可及的、连续的、程序化的儿童健康监护、促进、指导服务模式，为儿童提供个体化，综合化、系统的和全程的保健服务，才能有效保护儿童健康，促进儿童全面发展。 • 同时形成层次化的双向转诊体系，才能保障儿童多种医疗、保健服务之间的有效联结。

规范各期要点所包含的基本内容 • 测量—生长评价：重点解决生长迟缓问题； • 体格检查：器官发育、系统监护问题；疾病筛查、常见病防治（包括高危儿筛查）。 • 发育评价：解决心理、行为发展问题； • 指导-健康教育：指导家长掌握基本保健知识、基本养护技能，落实保健措施。 • 管理：解决系统性、连续性和规范性问题。

0-6岁儿童系统保健管理的流程

一、新生儿访视要点 • 第1次访视：新生儿出院后１周内，在新生儿家中进行。 • 询问：吃奶、睡眠、反应、二便、黄疸变化等情况体检：T、面色、黄疸、口腔、心肺、脐部、皮褶、会阴 • 指导：母乳喂养、护理（口腔、脐部。会阴）、维生素D、疾病预防。有危重情况，转诊。 • 填写：《访视记录》和《山东省儿童保健手册》 • 第2次访视：新生儿满28天后，结合乙肝疫苗第二针在基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）进行随访。 • 询问：吃奶、睡眠、二便、黄疸消退等情况体格测量/检查：身长、体重、皮肤、心肺、脐部、会阴。 • 指导：喂养、护理、维生素D、K的合理补充。若体格评价低于2SD，或体重增长低于600克者，转诊。 • 填写：《访视记录》和《山东省儿童保健手册》。

二．1个月建档时检查、评估、指导与管理要点二．1个月建档时检查、评估、指导与管理要点 • 询问： • 出生到本次建档喂养、护理、婴儿活动情况和患病情况等。 • 注意新生儿疾病筛查（含听筛）情况及结果。 • 测量： • 身长、体重、头围，用《WHO儿童生长发育标准》进行体格评价，若体格评价低于2SD或或体重增长低于600克者，应寻找原因，原因不清或处理有困难者，转诊。

体格检查： • 皮肤（湿疹、黄疸、皮褶擦烂）、囟门（前后、颅缝）、眼部（分泌物、斜视）、口腔（粘膜、腭裂）、颈部（斜颈）、心肺（心脏杂音）、脐部（脐疝、脐茸）、会阴（睾丸、阴囊、肛门）、四肢（对称性/肌张力、髋关节对称性、 Ortolani征）。 • 发育评估： • 对照《0～6岁儿童神经心理发育进程》进行，重点是原始反射、大运动的评估。 • 发育明显落后，转诊；进行神经运动专科检查，以明确有无脑损伤的存在。

指导： • 喂养：遵循WHO的建议鼓励母乳喂养婴儿；确实无法母乳喂养的尽量用配方奶喂养。 • 溢奶：注意婴儿体位、不要进食量过多、吃奶后拍背嗝气。 • 消化不良：母乳旺盛所致者，一般只要婴儿体重增加，精神状态很好就不用担心。 • 便秘：首先考虑是否母乳不足，看体重增加是否变缓，若是，应加配方奶。若不是母乳不足引起，可考虑服用新鲜果汁。 • 护理：皮肤卫生（湿疹、擦烂）、哭闹处理、保温等。 • 维生素K1肌注，也可服用新鲜果汁（注意适当稀释、由少到多、温度适宜）。 • 维生素D的补充，满月起可经常带孩子户外活动。 • 疫苗接种。

认知：开始出现头眼协调 ，神经发育需要大量的信息刺激；婴儿觉醒状态下可对周围的影像、声响产生无意注意。 • 早期促进：鼓励家长进行婴儿抚触和被动操。 • 指导家长给予一定的信息刺激，促进神经运动发展。 • 情绪/适应：出生后就有满足、痛苦、愤怒、恐惧等基本情绪。 • 气质：平易型、难养型、启动缓慢型 • 抚育方式：多互动；情感温暖；忽视限制。

管理 • 新生儿期没有建立《山东省儿童保健手册》者，此时补建。记录生长发育评估状况，填写《检查记录表》和《山东省儿童保健手册》。 • 告诉家长下次带婴儿到社区卫生服务机构保健的时间（明确婴儿满3个月时的具体日期）。 • 对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问家长是否到上级医院就诊，并记录就诊结果。

三、 3个月检查、评估、指导与管理要点 • 询问： • 上次检查以来的情况，特别是喂养、护理、睡眠、患病情况等。 • 特别注意佝偻病症状: 夜惊、多汗、烦躁等。 • 测量： • 身长、体重、头围，用《WHO儿童生长发育标准》进行体格评价（数据比对、曲线图）。 • 若体格评价低于2SD或增长幅度偏低，应寻找原因，进行针对性指导，2周后随访，连续三次随访体重仍然没有改善者，转诊。

体格检查： • 皮肤、囟门、眼部、口腔、听力筛查、斜颈、心肺（心脏杂音）、脐部（脐疝）、会阴会阴（睾丸、阴囊）、四肢（对称性/肌张力、髋关节对称性、 Ortolani征）。 • 特别注意佝偻病体征：颅骨软化、方颅、枕秃、肋串珠、肋外翻、肋软骨沟。 • 发育评估： • 主要对照《0～6岁儿童神经心理发育进程》进行。 • 有条件的做“丹佛发育筛查量表（DDST）”测评。 • 轻度落后者，给予干预指导，2-4周后再次评估。 • 发育明显落后或再次评估落后、DDST异常者，转诊。

指导： • 喂养：遵循WHO的建议鼓励母乳喂养婴儿；确实无法母乳喂养的尽量用配方奶喂养。 • 厌奶期：厌食配方奶（过度喂养） • 辅食添加问题？ • 护理：皮肤卫生（湿疹、擦烂）、哭闹、睡眠。 • 维生素K、C的补充，可服用新鲜果汁（注意适当稀释、由少到多、温度适宜）。维生素D的补充，满月起可经常带孩子户外活动。 • 疫苗接种：百白破、脊灰；

认知：头眼、头耳协调较好，神经发育需要大量的信息刺激；婴儿期无意注意为主，2-3个月婴儿开始注意新鲜事物。 • 早期促进：鼓励家长进行婴儿抚触和被动操。 • 指导家长给予丰富的信息刺激，促进神经运动发展。 • 情绪/适应：杏仁核情绪记忆远早于认知记忆。 • 气质：平易型、难养型、启动缓慢型 • 抚育方式：多互动；情感温暖；忽视限制。

管理 • 记录发育评估状况，填写《检查记录表》和《山东省儿童保健手册》。 • 告诉家长下次带婴儿到社区卫生服务机构保健的时间（明确婴儿满6个月时的具体日期）。 • 对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问家长是否到上级医院就诊，并记录就诊结果。

四、 6个月检查、评估、指导与管理要点 • 询问： • 上次检查以来的情况，特别是喂养、护理、睡眠、亲子互动、患病情况等。 • 特别注意佝偻病症状: 夜惊、多汗、烦躁等。 • 测量： • 身长、体重、头围进行评价（数据比对、曲线图）。 • 若体格评价低于2SD或增长幅度偏低，应寻找原因，进行针对性指导，2周后随访，连续三次随访体重仍然没有改善者，转诊。

体格检查： • 皮肤（贫血征）、囟门、眼部、口腔、颈部（斜颈）、心肺（心脏杂音）、脐部（脐疝）、会阴（睾丸、阴囊、斜疝）、四肢（对称性/肌张力、髋关节对称性、 Ortolani征）。 • 佝偻病体征：颅骨方颅、枕秃、肋串珠、肋外翻、肋软骨沟、手镯征。转诊：佝偻病表现明显者。 • 血常规检查。微量元素？转诊：连续三次复查仍未改善；中、重度以上贫血者。 • 发育评估： • 主要对照《0～6岁儿童神经心理发育进程》进行。 • 原始反射：拥抱、握持、迷路、非对称性紧张性颈反射等已经消失。 • 视力：开始分辨生人，出现手眼协调。听力：对变化的音调有反应，对母亲或带养人声音有清楚反应。 • 有条件的做“DDST”测评。 • 轻度落后者，干预指导，教给家长促进训练。1月后再次评估。 • 转诊：（1）原始反射仍然存在者（提示存在脑部损害）；（2）发育若明显落后（3个月以上），或再次评估仍落后者。

指导： • 喂养：继续母乳喂养；开始添加辅食，预防营养素缺乏。 • 强化米粉、蛋黄、稀粥、果泥、菜汁、菜泥；营养包。 • 轻度贫血者：食疗指导及/或进行药物治疗，一个月后复查。恢复正常者继续服药4~6周。 • 护理：皮肤卫生、睡眠。 • 维生素D的补充，户外活动。 • 预防接种：乙肝疫苗（第三剂）。

认知：5~6个月开始出现短暂的集中注意。 4～8个月已经有间隔2周的认识性记忆。 • 早期促进：鼓励家长进行主动操；促进婴儿能力的发展，如练习独坐等。 • 指导家长给予丰富的信息刺激，促进神经运动发展。 • 情绪/适应：好奇、快乐、悲伤、惊讶次级情绪逐渐形成。 • 气质：平易型、难养型、启动缓慢型 • 抚育方式：多互动；接纳；回应/情感温暖、忽视/限制。

管理 • 记录发育评估状况，填写《检查记录表》和《山东省儿童保健手册》。 • 告诉家长下次带婴儿到社区卫生服务机构保健的时间（明确婴儿满8个月时的具体日期）。 • 对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问家长是否到上级医院就诊，并记录就诊结果。

五、 8个月检查、评估、指导与管理要点 • 询问： • 上次检查以来的情况，特别是喂养、护理、睡眠、亲子互动、患病情况等。 • 特别注意佝偻病症状: 夜惊、多汗、烦躁等。 • 测量： • 身长、体重、头围进行评价（数据比对、曲线图）。 • 若体格评价低于2SD或增长幅度偏低，应寻找原因，进行针对性指导，2周后随访，连续三次随访体重仍然没有改善者，转诊。

体格检查： • 皮肤（贫血征）、囟门、眼部、口腔（牙齿）、颈部、心肺（杂音）、脐部（脐疝）、会阴（睾丸、斜疝）、四肢（肌力/肌张力、髋关节对称性、 Ortolani征）。 • 佝偻病体征：颅骨方颅、枕秃、肋串珠、肋外翻、肋软骨沟、手镯征、鸡胸。转诊：佝偻病表现明显者。 • 血常规检查。转诊：连续三次复查仍未改善；中、重度以上贫血者。 • 发育评估： • 主要对照《0～6岁儿童神经心理发育进程》进行。 • 轻度落后者，给予干预指导，教家长促进训练。1月后再次评估。 • 转诊：（1）发育若明显落后（3个月以上）；（2）或再次评估仍落后者。

指导： • 喂养：继续母乳喂养；开始添加辅食。 • 稠粥、软饭、蛋羹、肝泥、肉末、鱼泥；营养包。 • 轻度贫血者：食疗指导及/或进行药物治疗，一个月后复查。恢复正常者继续服药4－6周。 • 维生素D的补充，户外活动。 • 预防接种：麻疹疫苗（麻风疫苗）。

认知：黄斑中心完善，立体视觉开始形成；开始区别语言的意义 ；开始获得“客体永存”的概念，。 • 早期促进：练习主动操；如练习爬行、手的操控练习等。 • 家长给予丰富的信息刺激，促进神经运动发展。 • 情绪/适应：7个月就已形成好奇、快乐、悲伤、惊讶等次级情绪；6-18个月是依恋形成的关键期，依恋对象作为探索环境的安全基地，鼓励和支撑儿童的探索活动。 • 气质：平易型、难养型、启动缓慢型。 • 抚育方式：多互动；接纳；回应/情感温暖、忽视/限制。

管理 • 记录发育评估状况，填写《检查记录表》和《山东省儿童保健手册》。 • 告诉家长下次带婴儿到社区卫生服务机构保健的时间（明确婴儿满12个月时的具体日期）。同时告诉家长，期间如有情况，可及时前来检查、咨询。 • 对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问家长是否到上级医院就诊，并记录就诊结果。

六、 12个月检查、评估、指导与管理要点 • 询问： • 上次检查以来的情况，特别是喂养、护理、睡眠、亲子互动、患病情况等。 • 特别注意佝偻病症状: 夜惊、多汗、烦躁等。 • 测量： • 身长、体重、头围进行评价（数据比对、曲线图）。 • 若体格评价低于2SD或增长幅度偏低，应寻找原因，进行针对性指导，2周后随访，连续三次随访体重仍然没有改善者，转诊。

体格检查： • 皮肤（贫血征）、囟门、眼部、口腔（牙齿）、颈部淋巴结、心肺（杂音）、会阴、四肢形态。 • 佝偻病体征：颅骨方颅、枕秃、肋串珠、肋外翻、肋软骨沟、手镯征、鸡胸。转诊：佝偻病表现明显者。 • 发育评估： • 主要对照《0～6岁儿童神经心理发育进程》进行。 • 有条件的做“DDST”测评。 • 轻度落后者，给予干预指导，教给家长如何给予婴儿相应的促进训练。1月后再次评估。 • 转诊：（1）发育若明显落后（3个月以上），DDST异常；（2）或再次评估仍落后者。

指导： • 喂养：继续母乳喂养，逐步过渡以饭菜为主，奶为辅。如果难以继续母乳喂养的，可考虑断奶（继续用用配方奶）。儿童练习用勺进食。 • 面食、蛋糕、鱼、肉、饼干等。 • 轻度贫血者：食疗指导及/或进行药物治疗，一个月后复查。恢复正常者继续服药4－6周。 • 维生素D的补充，户外活动。 • 疫苗接种的补漏。

认知：维持集中注意力15秒左右； “客体永存”的概念稳定；已有几天以上的再认；出现最原始的思维—直观行动思维。 • 早期促进：练习行走、在家长看护下手的精细动作练习。 • 多进行语言读懂和刺激，促进语言发展。 • 情绪/适应：尴尬、内疚、嫉妒、骄傲等复杂情绪开始形成；依恋情感形成的关键时期。 • 气质：平易型、难养型、启动缓慢型。 • 抚育方式：多互动；接纳；回应/情感温暖、忽视/限制。

七、 18个月检查、评估、指导与管理要点 • 询问： • 上次检查以来的情况，特别是喂养、护理、睡眠、亲子互动、患病情况等。 • 特别注意语言发育情况。 • 测量： • 身长、体重、头围进行评价（数据比对、曲线图）。 • 若体格评价低于2SD或增长幅度偏低，应寻找原因，进行针对性指导，2周后随访，连续三次随访体重仍然没有改善者，转诊。

体格检查： • 皮肤（贫血征）、囟门、弱视/斜视、口腔（牙齿）、颈部淋巴结、心肺（杂音）、四肢形态，行走步态。 • 佝偻病体征：颅骨方颅、枕秃、肋串珠、肋外翻、肋软骨沟、手镯征、鸡胸、O型腿、X型腿。转诊：佝偻病表现明显者。 • 血常规检查。转诊：连续三次复查仍未改善；中、重度以上贫血者。 • 发育评估： • 主要对照《0～6岁儿童神经心理发育进程》进行。 • 轻度落后者，给予干预指导，教给家长如何给予婴儿相应的促进训练。1月后再次评估。 • 转诊：（1）发育若明显落后（3个月以上）；（2）或再次评估仍落后者。

指导： • 喂养：继续母乳喂养，过渡以饭菜为主，奶为辅。如果难以继续母乳喂养的，可考虑断奶（继续用用配方奶）。 • 轻度贫血者：食疗指导及/或进行药物治疗，一个月后复查。恢复正常者继续服药4－6周。 • 维生素D的补充。 • 户外活动，三浴锻炼。

认知：直观行动思维阶段。 • 早期促进：练习行走、手工等。 • 指导家长给予丰富的信息刺激，促进神经运动发展。 • 情绪/适应：尴尬、内疚、嫉妒、骄傲等复杂情绪形成；依恋情感形成的分化时期。 • 自理与行为习惯：自主进食、卫生、进行如厕训练。 • 抚育方式：多互动；接纳；回应/情感温暖、忽视/限制。 • 预防意外伤害。

八、 24个月检查、评估、指导与管理要点 • 询问： • 上次检查以来的情况，特别是喂养、护理、睡眠、亲子互动、患病情况等。 • 特别注意人际互动、语言发育等情况。 • 测量： • 身长、体重、头围进行评价（数据比对、曲线图）。 • 若体格评价低于2SD或增长幅度偏低，应寻找原因，进行针对性指导，2周后随访，连续三次随访体重仍然没有改善者，转诊。

体格检查： • 皮肤（贫血征）、囟门、弱视/斜视、口腔（牙齿）、颈部淋巴结、心肺（杂音）、四肢形态，行走步态。 • 佝偻病体征：颅骨方颅、枕秃、肋串珠、肋外翻、肋软骨沟、手镯征、鸡胸、O型腿、X型腿。转诊：佝偻病表现明显者。 • 发育评估： • 主要对照《0～6岁儿童神经心理发育进程》进行。 • 有条件的做“DDST”测评。 • 轻度落后者，给予干预指导，教给家长如何给予婴儿相应的促进训练。1月后再次评估。 • 转诊：（1）发育若明显落后（3个月以上），DDST异常；（2）或再次评估仍落后者。

指导： • 喂养：停止母乳喂养，普通食物为主，配方奶作辅食（200-300毫升）。 • 轻度贫血者：食疗指导及/或进行药物治疗，一个月后复查。恢复正常者继续服药4－6周。 • 维生素D的补充。 • 户外活动，三浴锻炼。

认知：可出现数天前的再现；借助具体表象和简单的符号表象进行思维—具体形象（意象）思维。 • 早期促进：绘画、手工等。 • 给予丰富的语言互动与信息，促进语言、认知发展。 • 社交/适应：第一个反抗期的出现。是语言和社交活动的高速发展阶段，如果儿童不愿讲话、不与人交流、行为显得古怪，要警惕特殊发育障碍的可能，必要时可作克氏量表筛查。 • 抚育方式：注意亲子互动质量和管理方式，多回应、肯定；既不能溺爱，也要避免忽视和过分限制。 • 洗手、进食、大小便、社交等良好行为习惯的培养。 • 预防意外伤害。

第二节 0-6 岁儿童保健系统管理的程序 、要点及要求