POOPERATIVNA SLABOST IN BRUHANJE

1. POOPERATIVNA SLABOST IN BRUHANJE Polona Mušič Špela Mušič KO za anesteziologijo, UKC Ljubljana

2. NAMEN PREDSTAVITVE • Kateri bolniki potrebujejo preprečevanje pooperativne slabosti in bruhanja (PSB) • Multimodalni pristop k preprečevanju PSB • Antiemetiki in njihove kombinacije

3. UVOD • PSB je najpogostejši zaplet po anesteziji • 30 % bolnikov • 70 – 80% bolnikov v skupini z velikim tveganjem • Podaljšuje čas bivanja v prebujevalnici (20 min) • Zvečuje obolevnost po kirurških posegih • Dehiscenca ran, ruptura požiralnika, dehidracija, motnje ravnotežja elektrolitov, krvavitev, aspiracija • Nezadovoljstvo bolnikov

4. Rutinska preventiva PSB pri vseh bolnikih ni stroškovno učinkovita • Stranski učinki antiemetikov • Učinkovitost (predvsem monoterapije) je omejena

5. NASTANEK PSB Vsaj 7 nevrotransmiterjev Serotonin Dopamin Muskarin Acetilholin Nevrokinin – 1 Histamin Opioidi

6. ALI BOLNIK POTREBUJE PREPREČEVANJE PSB? • V katero rizično skupino sodi bolnik • Potencialna obolevnost, povezana s PSB • Učinkovitost antiemetikov • Stranski učinki antiemetikov • Stroški • Zdravljenja PSB • Morebitnih posledic PSB

7. DEJAVNIKI TVEGANJA ZA POJAV PSB • Bolnikovi dejavniki tveganja • Vrsta operacije • Dejavniki, povezani z anestezijo

8. BOLNIKOVI DEJAVNIKI TVEGANJA

9. VRSTA OPERACIJE Čas operacije vsakih 30 min operacije ↑ osnovno tveganje za PSB za 60%

10. DEJAVNIKI, POVEZANI Z ANESTEZIJO

11. OSTALI MOŽNI DEJAVNIKI TVEGANJA ZA PSB

12. Apfel CC et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88: 659-68.

13. Apfel CC et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88: 659-68.

14. Apfel CC et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88: 659-68.

15. PSB PO AMBULANTNIH POSEGIH Kolodzie K, Apfel CC. Nausea and vomiting after office-based anesthesia. Curr Opin Anaesth 2009;22:532-538.

16. TOČKOVNI SISTEMI ZA OCENO TVEGANJA ZA PSB

17. KLINIČNA APLIKACIJA TOČKOVNIH SISTEMOV • Natančnost ni 100% (večinoma 56 – 78,5%) • Uporaba je pomembno zmanjšala incidenco PSB pri bolnikih z visokim tveganjem • Biedler A et al. Can J Anaesth 2004; 51: 13-9. 162 bolnikov, incidenca PSB v 24 h po operaciji se je zmanjšala za 23% • Pierre s et al. Can J Anaesth 2004; 51: 320-5. 428 bolnikov, zmanjšanje incidence PSB v 24 h po operaciji za 71%

18. APFLOV TOČKOVNI SISTEM ZA OCENO TVEGANJA ZA PSB

19. EBERHARTOV TOČKOVNI SISTEM (PSB PRI OTROCIH)

20. STOPENJSKI PRISTOP K PREPREČEVANJU IN ZDRAVLJENJU PSB

21. ZMANJŠANJE OSNOVNIH DEJAVNIKOV TVEGANJA ZA PSB

22. MULTIMODALNI PRISTOP K ZMANJŠANJU PSB • 98% učinkovitost • 76% - standardna anestezija + antiemetik preventivno (monoterapija) • 59% - standardna anestezija + placebo Scuderi et al. Anesth Analg 2000;91: 1408-14.

23. ANTAGONISTI SEROTONINA • Ni razlik med učinkovitostjo in varnostnim profilom posameznih pripravkov iz te skupine • Ondansetron • Največ študij • Bolj preprečuje bruhanje kot slabost • V večini študij je enako učinkovit v preprečevanju PSB kot droperidol • Relativno varni • Odmerki za zdravljenje PSB so nižji kot za preprečevanje PSB

24. Kdaj aplicirati ondansetron? Tang J. Et al. Anest Analg 1998;86:274-82

25. Sun R. et al. Anest Analg 1997;84:331-6

26. DROPERIDOL • Učinkovitost primerljiva z ondansetronom • Bolj učinkovito kot ondansetron preprečuje pooperativno slabost, zato naj bi bil primernejši za preprečevanje slabosti, ondansetron pa naj bi bil rezerviran za zdravljenje pooperativnega bruhanja (Gan 2007, Pierre 2004) • Majhni odmerki (< 1 mg) • V višjih odmerkih lahko povzroči podaljšan QT interval in nevarne motnje srčnega ritma

27. DEKSAMETAZON • Učinkovit sam ali v kombinaciji z ostalimi antiemetiki (antagonisti serotonina) • Učinkoviti tudi manjši odmerki (2,5 – 5 mg i.v.) • Ob enkratnem odmerku ni stranskih učinkov

28. NOVEJŠI ANTIEMETIKI • Antagonisti NK1 (nevrokinin-1) receptorjev • Aprepitant • Rolapitant • Dolgodelujoči • Učinkoviti • Cena!

29. KOMBINACIJE ANTIEMETIKOV Apfel CC et al. N Eng J Med 2004;350:2441-2451.

30. ZDRAVLJENJE PSB • Antiemetik druge skupine, kot je bil preventivni • Potrebni manjši odmerki • Ondansetron 1 mg iv • Granisetron 0,1 mg iv • Dexamethasone 2 – 4 mg iv • Droperidol 0,625 mg iv • Propofol 20 mg iv

31. STROŠKOVNA UČINKOVITOST PREPREČEVANJA PSB Hill et al. Anesthesiology 2000;92:958-67. • Preprečevanje PSB pri bolnikih z visokim tveganjem je stroškovno bolj učinkovito, kot če bolniki prejmejo placebo • Stroški zdravljenja PSB pri bolnikih, ki so prejeli placebo, so bili 100x višji od tistih, ki so preventivno prejeli generični antiemetik • Stroški zdravljenja pooperativnega bruhanja so bili 3x višji od stroškov zdravljenje pooperativne slabosti

32. PSB po nevrokirurških operacijah (UKC Lj) Markovič-Božič J. Pooperativna analgezija in zgodnji zapleti po elektivnih nevrokirurških posegih v totalni intravenski anesteziji

33. Markovič-Božič J. Pooperativna analgezija in zgodnji zapleti po elektivnih nevrokirurških posegih v totalni intravenski anesteziji

34. ZAKLJUČEK • Preventivna uporaba antiemetikov je učinkovita in zato tudi upravičena le pri bolnikih z visokim tveganjem za PSB. • Pri bolnikih z visokim tveganjem so potrebne kombinacije antiemetikov in multimodalni pristop k preprečevanju PSB. • Ondansetron je v preprečevanju PSB bolj učinkovit, ča ga damo ob koncu operacije.