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中心静脉置管及 Swan-Ganz 导管的应用

中心静脉置管及 Swan-Ganz 导管的应用. 刘宏伟. 中心静脉置管技术. 一、适应证和禁忌证. （一）适应证 需要开放静脉通路，但外周静脉条件差 需要同时输注几种不相容药物 需要输注特殊药物 需要血流动力学监测 需要快速补充容量. （二）禁忌证 绝对禁忌：穿刺部位感染、静脉血栓形成 相对禁忌：凝血功能障碍. 二、穿刺置管方法. （一）颈内静脉 解剖 穿刺方法.

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中心静脉置管及 Swan-Ganz 导管的应用

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Presentation Transcript

  1. 中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用 刘宏伟

  2. 中心静脉置管技术

  3. 一、适应证和禁忌证 （一）适应证 • 需要开放静脉通路，但外周静脉条件差 • 需要同时输注几种不相容药物 • 需要输注特殊药物 • 需要血流动力学监测 • 需要快速补充容量

  4. （二）禁忌证 • 绝对禁忌：穿刺部位感染、静脉血栓形成 • 相对禁忌：凝血功能障碍

  5. 二、穿刺置管方法 （一）颈内静脉 • 解剖 • 穿刺方法

  6. 颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，其上段位于胸锁乳突肌前缘的外方，颈总动脉的外侧，下段位于胸锁乳头肌锁骨头内侧缘的深面、颈 总动脉的前外方。在胸锁关节深面，它与锁骨下静脉汇合成无名静脉。成人的颈内静脉较粗，当扩张时直径可达2cm。

  7. 前路：平卧、头低，头略转向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm、胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸锁乳突肌前缘中点进针。针干与皮肤(冠状面)呈30°~45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。

  8. 中路：胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。在三角形的顶端处约离锁骨上缘2 ~3横指作为进针点，针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向尾端。

  9. 后路：在胸锁乳突肌的外侧缘锁骨上2~3横指处作为进针点。在此部位颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。

  10. （二）锁骨下静脉 • 解剖 • 穿刺方法

  11. 锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。

  12. 锁骨下静脉的前上方有锁骨，后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开，下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉的前上方有锁骨，后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开，下方为第1肋，内后方为胸膜顶。

  13. 锁骨下入路：平卧、头低、肩部垫高，头转向对侧并挺露锁骨上窝。于锁骨中点或锁骨中内1/3交点下缘约1cm进针。针尖指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1cm处，针体30度过皮肤估计达锁骨后缘再压低紧靠锁骨下缘徐徐推进。

  14. 锁骨上入路：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°，在冠状面针干保持 水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5~2.0cm即可进入静脉。

  15. （三）股静脉 • 解剖 • 穿刺方法

  16. 股静脉为腘静脉向上的延续，由收肌腱裂孔处起始，通过收肌管及股三角，终于腹股沟韧带中点稍内侧的后方，再向上即移行为髂外静脉。在腹股沟韧带下股神经居外、股动脉居中、股静脉居内。偶见变异是股静脉在股三角内位于股动脉的前方或外侧。

  17. 患者平卧，穿刺侧大腿外展、外旋，膝关节微曲，在腹股沟韧带中部下方2~3cm处，触摸股动脉博动，确定股动脉走行。方法是左手食、中、无名指并拢，成一直线，置于股动脉上方。以股动脉内侧0.5cm为穿刺点，右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30°~45° ，方向与大腿纵轴一致，一般进针深度2~5cm。

  18. 三、中心静脉压监测 • 正常值： 5~12cmH2O • 影响因素 • 波形分析

  19. 病理因素：CVP升高见于心力衰竭、房颤、输液过量、张力性气胸、慢性肺部疾患、心包填塞等。CVP降低的原因低血容量、周围血管扩张等。病理因素：CVP升高见于心力衰竭、房颤、输液过量、张力性气胸、慢性肺部疾患、心包填塞等。CVP降低的原因低血容量、周围血管扩张等。 • 神经体液因素：交感神经兴奋、儿茶酚胺、肾素和醛固酮分泌增加，使CVP升高。相反，某些扩血管物质使血管张力降低，引起CVP降低。

  20. 药物因素：快速输液、应用血管收缩药，CVP明显升高。用扩血管药物或心功能不全患者用强心药后，CVP下降。药物因素：快速输液、应用血管收缩药，CVP明显升高。用扩血管药物或心功能不全患者用强心药后，CVP下降。 • 其他因素：缺氧和肺血管收缩、气管插管、患者躁动、腹腔手术和压迫均使CVP升高。麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张，CVP降低。

  21. 正常波形：3个正向波a、v、c和2个负向波x、y。右心房收缩压（a波）与舒张压（v波）几乎相同，常在3mmHg~4mmHg以内，正常右心房平均压为2mmHg~6mmHg。正常波形：3个正向波a、v、c和2个负向波x、y。右心房收缩压（a波）与舒张压（v波）几乎相同，常在3mmHg~4mmHg以内，正常右心房平均压为2mmHg~6mmHg。

  22. a=心房收缩 • c=三尖瓣关闭，向后凸出 • v=心房充盈，心室收缩

  23. 异常波形： ①a波抬高和扩大：右心室衰竭、三尖瓣狭窄和返流、缩窄性心包炎、心包填塞、肺动脉高压及慢性左心衰，容量负荷过多。 ②v波抬高和扩大：三尖瓣返流。 ③a波、v波均抬高：心包填塞、限制性心包疾病、高血容量。 ④呼吸时CVP波形：自主呼吸吸气时，压力波幅降低，呼气增高；机械通气时随呼吸变化显著。

  24. 四、护理与拔管 （一）护理要点： • 每天更换敷料，并对局部进行常规消毒。 • 每天用肝素水冲洗导管1次。 • 每天更换输液器。 • 确保连接管牢固，注意预防空气栓塞。 （二）拔管： • 穿刺部位炎症、疼痛，不明原因发热，应拔除。 • 不需要时拔除，拔管后注意局部消毒、稍压迫。

  25. 五、并发症与防治 • 感染 • 心律失常 • 出血和血肿 • 气胸、血胸 • 神经和淋巴管损伤 • 气栓 • 血栓 • 血管及心脏穿孔

  26. Swan-Ganz 导管又称漂浮导管，是由不透X线聚乙烯制成，主要应用于危重病人血流动力学监测，以判断心脏功能，外周血管舒缩状况、肺循环变化情况，为临床提供客观参数，对于危重病人救治具有重大实用价值。

  27. 肺动脉导管的发展 • 1929年Forssmann左前臂静脉导管 • 1949年报道肺毛细血管“嵌压” • 1953年Lategola和Rahn在实验室带气囊导管 • 1970年Jeremy Swan与William Ganz合作研制带气囊导管应用于临床

  28. （一） 术前PAC 检查 （二） 围术期PAC 应用 1． PAC用于目标导向治疗（Goal-directed therapy） 2． PAC用于血流动力学监测 3．PAC在高危、重症手术病人麻醉中的应用 4．PAC 在ICU/CCU病人中的应用

  29. 注意的问题：不仅仅是关于PAC使用与否或对PAC数据的解释；除非结合已知能改善预后的特定治疗计划，否则没有什么监测手段能改善预后。注意的问题：不仅仅是关于PAC使用与否或对PAC数据的解释；除非结合已知能改善预后的特定治疗计划，否则没有什么监测手段能改善预后。

  30. 临床应用 • 操作方法 • 适应症与禁忌症 • 注意事项及并发症

  31. 一、临床应用 • 常用参数的正常值及其改变的意义 • 1.中心静脉压（CVP）： • 正常值0.5~1.2Kpa(5~12cmH2O)。 • CVP过低：表示血容量不足或静脉回 • 流障碍。 • CVP过高：可由于输血、输液过多 • 或存在心功能不全所致。

  32. 2.右房压（RAP）： • 正常值：0~0.7 Kpa（0~5mmHg）。 • RAP下降：血容量不足。 • RAP升高：右心衰竭、三尖瓣狭窄或关 • 闭不全、缩窄性心包炎、心 • 包积液、心肌病。

  33. 3.肺动脉压（PAP）： • 正常值：平均压1.3~2.4 KPa(10~18cmH2O)。 • PAP升高： • 左心衰竭、二尖瓣狭窄或关闭 不全、肺心病、肺栓塞、左向右分流的先心病和肺动脉高压症。 • PAP降低：血容量不足、肺动脉口狭窄。

  34. 4.肺动脉楔嵌压（PAWP）： • 正常值为0.7~2.1 KPa(5~16cmH2O)。 PAWP可以反映肺静脉压，间接反映左心 房压力，是了解左心室功能的确切参数。 左心衰竭及二尖瓣狭窄时，PAWP常超过 2.1 Kpa。

  35. 5.心输出量（CO）： • 正常值：5~6L/分钟。 • 其与回心血量、心脏功能、血管阻力和 • 心率等因素有关。

  36. 6.心脏指数（CI）： • 正常值：每分钟2.6~4.0L/m2。 • 用以抵消病人身材大小的差别，有利于不 • 同个体进行比较。 • 公式： CO（L/min） • CI= • BAS（m2）

  37. 7.心博量（SV）： • 正常值：60~90ml/每博。 • 与回心血量、心脏功能和外周血管阻力 • 等有关。 • 公式： • CO（L/min）= SV × HR（次/min）

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