評論：慢性失眠與安眠藥使用之爭議

1. 評論：慢性失眠與安眠藥使用之爭議 林信男 馬偕醫院精神科 臺大醫學院暨醫院精神科

2. 失眠是慢性疾病，超過三分之二的失眠患者，其睡眠問題長達二年以上。失眠是慢性疾病，超過三分之二的失眠患者，其睡眠問題長達二年以上。 • 慢性失眠是影響眾多民眾生活的重大公共衛生問題。 • 臨床上最常見的處理方式是藥物治療。

3. 開安眠藥處方前：underlying causes是否有處理；其他藥物服用時間是否恰當（具提神作用藥在早上，鎮靜作用藥在晚上）；是否已做到 sleep hygiene；對睡眠的須求實際合理。

4. 開安眠藥處方之guidelines：lowest effective dose；intermittent dosing where possible；short-term use；discontinue slowly；rebound insomnia/withdrawal symptoms；interaction with alcohol and other sedating drugs；avoid呼吸道疾病、嚴重肝功能障礙、成癮傾向者。

5. 成癮傾向者 • 病史有過對任何藥物依賴成癮者。 • 對目前正在服用的安眠藥，每隔一斷時間就覺得藥效不足，要求增加劑量者。 • 對目前正在服用的安眠藥，每隔一斷時間就覺得藥效不足，自行添加藥物或酒精者。

6. 　根據「台灣鎮靜安眠類藥品使用盛行率以及相關後遺症之研究,行政院衛生署管制藥品管理局九十六年度委託科技研究計畫報告（民國97年）」之資料，民９０-９３之間zolpidem無論在prescribing amount 或prescribing frequency均節節上升。９３年時amount與frequency都攀升到第一位。其中主要變化似乎是抗焦慮用之BZD，包括diazepam、oxazolam、lorazepam及fludiazepam減少，轉移到zolpidem。

7. 常用安眠藥對睡眠之影響 • BZD Zopiclone Zolpidem Zaleplon Sleep － － － － • latency Awakening － － － － TST ＋ ＋ ＋ × Stage 2 ＋ ＋ ＋ × Delta sleep － － ×× REM sleep － － × × Subjective ＋ ＋ ＋ ＋ • quality

8. Relative Abuse Liability • Pentobarbital • Methaqualone • Diazepam • Flunitazepam • Lorazepam • Gamma-hydroxybutyrate • Temazepam 從左邊的排序可看出zolpidem • Zaleplon • Eszopiclone 在常用安眠藥中，其成癮的相 • Triazolam • Zopiclone 對危險性在BZD及BZD • Flurazepam • Zolpidem agonist安眠藥中是較低的 • Estazolam • Oxazepam • Diphenhydramine • Quazepam • Trazodone • Ramelteon

9. 目前常用各種安眠藥中，zolpidem在常用BZD及BZD agonist類中，從對睡眠品質的影響，濫用成癮危險性、肌肉放鬆作用等方面來看，特別是在減少老人半夜起床跌倒方面，是有其優點。

10. 　健保局健保資料庫zolpidem在90－93年增加將近三倍（prescribing amount由 　９０年時之11.4%上升至９３年之25.0%；prescribing frequency 由９０年時之5.6%上升至９３年之14.6%）。 

11. 行政院衛生署的統計國內2007年一年使用zolpidem的量達一億3千多萬顆，約為2003年的2.17倍。zolpidem原廠的專利已過，同成分的藥物很多。行政院衛生署的統計國內2007年一年使用zolpidem的量達一億3千多萬顆，約為2003年的2.17倍。zolpidem原廠的專利已過，同成分的藥物很多。 • 管制藥品管理局表示各醫院通報藥物濫用者2006年為55人次，2007年為135人次，2008年1至3月已80人次，濫用者以年輕人居多。

12. 少數使用者（3.37~5.59%）用掉了將近一半的藥物（41.36~48.79%）少數使用者（3.37~5.59%）用掉了將近一半的藥物（41.36~48.79%）

13. ZOLPIDEM 使用率與使用量增加趨勢 • ZOLPIDEM 單品項使用率在2001至2004年間增加幅度明顯，與同屬於BZD receptor agonists的ZOLPICLONE相對平穩的使用率相較，ZOLPIDEM被廣泛使用，其原因除可能的藥理優越性外，值得進一步探討。 • BZD receptor agonists是否依賴性與成癮性均優於傳統的BZD，雖有報告*，仍有待更多資料檢驗。但將近六成醫師認同上列陳述，讓醫師傾向以BZD receptor agonists取代長效的BZD，成為處理睡眠障礙的藥物首選。 • 因應BZD receptor agonists（特別是ZOLPIDEM）近年大量使用之趨勢，宜有全面性、系統性的評估，以證實其療效並瞭解可能的不良反應，必要時制定相關使用準則，以確保治療效果及用藥安全。 *Jerome H. Jaffe, Roger Bloor, Ilana Crome, Malcolm Carr, Farrukh Alam, Arnol Simmons & Roger E. Meyer (2004). A postmarketing study of relative abuse liability of hypnotic sedative drugs. Addiction, 99, 165–173.

14. 建議 失眠長期服用安眠藥，若其劑量一直 維持不超過建議劑量２倍，亦不添加其他安眠藥或酒精者，可維持此治療。但仍應每隔一段時間，重新評估：underlying causes是否有處理；其他藥物服用時間是否恰當（具提神作用藥在早上，鎮靜作用藥在晚上）；是否已做到 sleep hygiene；對睡眠的須求實際合理。

15. 建議 • 為減少長期失眠服安眠藥者，對BZD及BZD agonist類安眠藥之依賴成癮，宜多使用具鎮靜作用之抗鬱藥。多數長期失眠者，有其他精神疾病之共病，許多情況下，具鎮靜作用之抗鬱藥可取代BZD及BZD agonist類安眠藥。

16. Comorbid psychiatric disorders with insomnia中最常見的三項： • Dysthymia 8.6％ • Major depression 14.0％ • Anxiety disorders 23.9％ • 針對上述三項共病者，宜以具較強鎮靜作用之抗鬱藥為主，BZD、BZD receptor agonist為輔。必要時可加第二代抗精神病藥。

17. 建議 • 失眠長期服用安眠藥，若其劑量超過建議劑量２倍時，建議轉介給睡眠門診專家處理。 • 有成癮傾向之失眠者，宜由睡眠門診專家評估及建議後續之處置。 • 以zolpidem為例，少數使用者（３.37-5.59%）用掉了將近一半的藥（41.36%-48.79%）。這些少數使用者應積極轉介給睡眠門診專家研究處理，不宜任其到處重複開藥。

18. 建議 • 我國「管制藥品管理局」建議安眠藥不宜連續服用超過四週（２８天）。從臨床實務來看，很難落實於慢性失眠者。９０或１８０天可能比較符合實況。