Download
1 / 82
830 likes | 985 Views
Опухоли. Амлаев К. Р. Главный врач МУЗ «Городской центр медицинской профилактики» города Ставрополя кандидат мед. наук. РАК ЛЕГКОГО. Рак лёгкого — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани бронхиального дерева. АКТУАЛЬНОСТЬ.
E N D
Опухоли Амлаев К. Р. Главный врач МУЗ «Городской центр медицинской профилактики» города Ставрополя кандидат мед. наук
РАК ЛЕГКОГО • Рак лёгкого — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани бронхиального дерева.
АКТУАЛЬНОСТЬ • Приблизительно в 70% случаев рак лёгкого диагностируют при появлении симптомов заболевания, когда уже имеются медиастинальные или отдалённые метастазы. • При раке лёгкого, диагностированном клинически, пятилетняя выживаемость больных составляет всего 10—16%. • Поскольку именно резектабельность опухоли определяет ближайший и отдалённый прогноз, скрининг на рак лёгкого — одно из важных мероприятий по снижению смертности. • Большие надежды связаны с программами первичной профилактики рака лёгкого, которые направлены на борьбу с курением, загрязнением воздуха и производственными (профессиональными) вредностями. • Национальные программы по борьбе с курением приводят к снижению его распространённости и, как следствие, к уменьшению заболеваемости раком лёгкого и смертности от него.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Рак лёгкого занимает первое место по заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в мире и в России. В 2002 г. было выявлено 60 337 первичных случаев рака лёгкого. • 83,6% случаев приходится на мужчин. • Ежегодно во всем мире умирает около 1,2 млн больных раком лёгкого, в России — более 60 000 человек. • Рак лёгкого очень редко диагностируется до 40 лет. Средний возраствыявления рака лёгкого — 60 лет. • Наибольшая распространённость отмечается у лиц старше 75 лет. • Риск развития рака лёгкого во многом зависит от возраста начала курения, длительности курения и количества сигарет, выкуриваемых в День. • Риск значительно выше у тех, кто начинает регулярно курить в Юношеском (13—19 лет) возрасте.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • С курением сигарет связано от 87 до 91% рака лёгкого у мужчин и от57 до 86% рака лёгкого у женщин. • В связи со значительным ростом распространённости курения средиженщин прогнозируется значительный рост заболеваемости в этойпопуляции населения, начиная с 2010 года. • Относительный риск развития рака лёгкого значительно выше у курильщиков сигарет, особенно у тех, кто глубоко затягивается. • Курение трубки и сигар также может привести к развитию рака лёгкого, хотя относительный риск ниже, чем при курении сигарет. • Пассивное курение также повышает риск рака лёгкого у никогда некуривших людей на 17—20%. • Курение марихуаны связано с повышением риска рака лёгкого. • Индивидуальная предрасположенность к развитию рака определяетсягенами системы цитохром 450. Неблагоприятный генотип встречаетсяу 30—50% населения.
СКРИНИНГ • Скрининг на рак лёгкого проводится с целью активного раннего выявления бессимптомного рака и его последующего лечения. Он отличается от диагностики рака, при которой заболевание выявляют среди пациентов, которые обратились за медицинской помощью и имеют симптомы заболевания. • Установлено, что скрининг рака лёгкого, проводимый как среди населения в целом, так и среди лиц с повышенным риском, например для курильщиков, с помощью таких распространенных методов, как рентгенография грудной клетки, малоэффективен. Эффективность других скрининговых программ в настоящее время изучается.
СКРИНИНГОВЫЕ ТЕСТЫ • Спиральная компьютерная томография. Низкодозное спиральное компьютерно-томографическое сканирование может выявить рак лёгкого на ранней стадии при очень маленьких размерах опухоли. Операбельностьопухолей, обнаруженных у лиц группы высокого риска с помощью этого метода, составляет 96%, в том числе первой стадии более 80%. • Рентгенография грудной клетки. Крупнокадровая флюорография (наиболее массовый скрининговый метод) позволяет обнаружить многие случаи рака лёгкого на ранних стадиях, однако не влияет на снижениезаболеваемости и смертности. С целью скрининга не эффективна.
Другие методы • Цитологическое исследования мокроты с целью скрининга не применяют. • Определение биомаркёров, основанное на обнаружении антител, вырабатываемых в организме человека при немелкоклеточном раке лёгкого, отличается высокой точностью и позволяет обнаружить опухоли за 3-5лет до того, как она становится диагностируемой при стандартной рентгенографии. Однако значение метода для скрининга ещё не доказано.
Группы скрининга • Не следует проводить скрининг среди всего населения. • Нет достаточных доказательств того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать проведение скрининга на рак лёгкого у бессимптомных пациентов из популяций высокого риска. • Основную группу высокого риска составляют люди, которые курили ранее или продолжают курить в настоящее время, а также те, кто подвергается или подвергался воздействию табачного дыма. • В группу риска относят лиц, имеющих профессиональный контакт с материалами, воздействие которых повышает вероятность развития рака лёгкого. (работники алюминиевой промышленности, газификации и коксования угля, литейной промышленности, производства изопропилового спирта, фуксина, резиновой промышленности и добычи гематита, люди, работающие с асбестом, ураном или радоном, который является продуктом его естественного распада, а также с такими веществами, как мышьяк, тальк, винилхлорид, никель, бериллий и его соединения, 2,3,7,8-тетрахлоробензо-парадиоксин, кадмий и его соединения, кристаллический кремний, иприт, хлорметиловые эфиры, дизельные выхлопы, хром и его соединения, ионизирующая радиация, горчичный газ и др.
Методика скрининга • С учётом имеющихся сегодня доказательств, нельзя рекомендовать ежегодное рентгенологическое исследование грудной клетки в качестве метода раннего выявления рака лёгкого у бессимптомных лиц. • Несмотря на то что рутинный скрининг для раннего выявления рака лёгкого у бессимптомных пациентов не рекомендуется, врачу нужно обсудить с пациентами из группы высокого риска возможность проведения исследования, а решение о проведении скрининга должно приниматься с учётом индивидуальных особенностей пациента.
Дальнейшие мероприятия • При выявлении признаков, подозрительных в отношении рака лёгкого, больной должен пройти стандартное обследование для установления диагноза, определения тактики лечения и уточнения прогноза. Дополнительные сведения • У лиц, перенёсших туберкулёз или тяжёлое воспаление лёгких с образованием рубцов, отмечается увеличение вероятности развития рака лёгкого. • Риск развития рака лёгкого повышен у лиц с семейным анамнезом рака лёгкого. • В семейной паре, где один из супругов курит, риск возникновения рака лёгкого у некурящего супруга повышается на 30% по сравнению с некурящей парой. • Взаимодействие двух и более неблагоприятных факторов в значительной степени увеличивает относительный риск развития рака лёгкого.
СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ • Отказ от курения и пребывания около курящих людей — приоритетное направление в первичной профилактике рака лёгкого. Мероприятия по борьбе с курением проводятся в соответствии с федеральным законом «Об ограничении курения табака» и Конвенцией ВОЗ по борьбе против табака. • Индивидуальная квалифицированная медицинская помощь в отказе от табакокурения, устранение или уменьшение табачной интоксикации и профилактика раковых заболеваний включает: • диагностику типа курения, степени психологической и физической зависимости от табака и готовности к отказу от курения; • оценку уровня табачной интоксикации; • помощь в отказе от курения с применением методов психотерапии,поведенческой терапии, никотин-заместительной терапии и другихмедикаментозных средств для снятия синдрома отмены и ускорениядезинтоксикации; • наблюдение лиц, получивших помощь в отказе от курения с цельюпрофилактики и лечения рецидивов курения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Группы профилактики • Первичная профилактика рака лёгкого, направленная на отказ от курения, проводится среди всего населения. Методика профилактики • Врач должен обсудить с курящим пациентом все возможности отказаот курения. • Нужно обеспечивать защиту от воздействия табачного дыма в домашних помещениях, на рабочих местах внутри помещений, общественном транспорте и иных общественных местах. • Следует выяснять наличие контакта с химическими и иными веществами, вызывающими рак, и предпринимать шаги к защитным мерам. • При невозможности устранения контакта с канцерогенными веществами (как правило, эта ситуация возникает при профессиональном контакте) нужно полностью отказаться от курения и не пренебрегать установленными на производстве мероприятиями, снижающими риск рака лёгкого. • Нужно распространять информацию о существующих методах и учреждениях по оказанию помощи населению в отказе от курения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Дополнительные сведения • Даже после прекращения курения у длительно куривших сохраняется высокий риск рака лёгкого. • Следует объяснить курящему, что, чем дольше курит человек и чем больше число сигарет, выкуриваемых в день, тем выше риск рака лёгкого. • Прекращение курения в любом возрасте снижает риск развития рака лёгкого. • Если человек прекращает курить до возникновения рака лёгкого, толёгочная ткань постепенно возвращается к норме; • Курение сигар и трубки аналогично курению сигарет и сопровождается таким же повышением риска развития рака лёгкого; • Не существует доказательств в пользу того, что курение сигарет снизким содержанием смол снижает риск рака лёгкого.
Рак молочной железы • Рак молочной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани молочной железы. • Скрининг рака молочной железы — массовое обследование населения, направленное на обнаружение опухоли и предопухолевых состояний до развития клинических симптомов с целью последующего лечения.
АКТУАЛЬНОСТЬ • Рак молочной железы занимает первое место среди всех злокачественных новообразований у женщин. • В России в структуре заболеваемости раком у женщин на долю рака молочной железы приходится 20%. • До настоящего времени в нашей стране среди первичных больных раком молочной железы доля лиц с запущенной (III—IV) стадией заболевания составляет более 40%. • Обнаружение рака in situ может предотвратить развитие инвазивногорака высокой степени злокачественности, который рассматривают какосновную причину летального исхода. • Качественно проведённый скрининг существенно сокращает смертность от рака молочной железы, поэтому необходимы скрининговые программы по диагностике рака молочной железы на ранних стадиях.
АКТУАЛЬНОСТЬ • Наиболее высок риск развития рака молочной железы у женщин с атипичной гиперплазией эпителия, по данным биопсии молочной железы, раком молочной железы у родственников (носительство генов BRCA1,BRCA2 или BRCA3), а также наличием эпителиальных эстрогеновых рецепторов и раком молочной железы в анамнезе. • Приём гормональных контрацептивов и гормональная заместительная терапия в постменопаузе несколько повышают риск развития рака молочной железы. • Гормональная зависимость опухолей обосновываетприменение химиопрофилактики с использованием антиэстрогенов с целью первичной профилактики рака молочной железы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • В России ежегодно диагностируют около 47 000 новых случаев ракамолочной железы. • Смертность от рака молочной железы у женщин занимает второе место, уступая только раку лёгкого. • Выделяют следующие факторы риска. • Возраст: начиная с 40 лет. В возрасте 30—39 лет вероятность заболетьв течение последующих 10 лет составляет 0,4%, в 40—49 лет — 1,5% в 50-59 лет - 2,8%, в 60-69 лет - 3,6%. • Наследственные факторы риска: наличие близких родственников с раком молочной железы. • Индивидуальные факторы риска: атипичная гиперплазия, подтверждённая биопсией молочной железы, рождение 1-го ребёнка после 30 лет, раннее начало менструаций (до 12 лет) и поздняя менопауза (после 55 лет), курение. • По мере внедрения маммографического скрининга отмечают снижение показателей смертности от рака молочной железы.
Самостоятельное обследование молочных желёз рекомендуют проводить всем женщинам старше 20 лет. Чувствительность, точность метода и эффективность для ранней диагностики рака и снижения смертности не установлены. В то же время регулярно проводимое самостоятельное обследование оценивают как метод, повышающий внимание к состоянию молочных желёз и способствующий своевременному обращению к врачу. • Клиническое обследование молочных желёз (физикальное исследование или пальпация): чувствительность качественного клинического обследования молочной железы, проведённого квалифицированным специалистом, составляет 40—69%, специфичность — 86—99%, положительная прогностическая ценность — до 50%. При этом только у 4% женщин с отрицательным результатом клинического обследования впоследствии диагностируют рак молочной железы. Эффективность метода выше при рентгенонегативных формах рака и, предположительно, при ежегодном обследовании.
Маммография • Позволяет диагностировать 77—95% случаев рака молочной железы в течение первого года обследования и 56—86% — в последующие 2 года. Чувствительность теста ниже у женщин моложе 50 лет, использующих гормональную заместительную терапию и имеющих повышенную плотность молочной железы, а также при ожирении. Чувствительность этого исследования выше у женщин, чьи родственники болели раком молочной железы. Доля ложноположительных результатов при 1-й процедуре маммографии варьирует от 3 до 6%. Специфичность выше при частом скрининге и при сравнении с предыдущими маммограммами. • По результатам скрининговых исследований биопсии подвергают 1—6% всех женщин, охваченных скрининговым обследованием. Другие тесты (УЗИ молочных желёз, КТ, контрастную МРТ, определение генетических мутаций, повышающих вероятность развития рака груди (например, в генах BRCA1 и BRCA2) • В целях скрининга в общей популяции женщин в настоящее время не используют в связи с недостаточной изученностью их эффективности. В то же время показана целесообразность УЗИ как метода выбора при первичном обследовании женщин моложе 40 лет и возможность индивидуального скрининга на генетические мутации у женщин с высоким риском генетически обусловленного рака.
Группы скрининга • Важно выяснить, не болели ли в семье пациентки раком молочной железы родственники (мать или сестра), не было ли у неё первых родов после 30 лет, не лечилась ли она ранее по поводу заболеваний молочной железы, и если да, то обнаруживалась ли при предыдущих биопсиях молочной железы атипичная гиперплазия клеток. Если у пациентки найден хотя бы один из этих факторов, то следует настоятельно рекомендовать начать скрининг в 40 лет, так как вероятность заболевания повышена. • Ежегодная маммография нецелесообразна, даже для женщин 40—49 лет. В то же время она может быть рекомендована пациенткам в возрасте до 50 лет, относящимся к группе повышенного риска, и тем, кто имеет наследственную предрасположенность. • Женщинам старше 40 лет рекомендуют каждые 1—2 года проходитьмаммографию вместе с клиническим исследованием груди или без него с целью выявления рака молочной железы. Скрининг, проводимый с интервалом 1—2 года и включающий маммографию и клиническое исследование, снижает смертность от рака молочной железы на 33% у лиц 50 лет и старше, но не влияет на уменьшение смертности от этого заболевания у женщин моложе 50 лет.
Методика скрининга • Не доказано, что обычное клиническое обследование молочных желёзможет быть рекомендовано как единственный метод скрининга. • Нет убедительных данных, доказывающих или опровергающих необходимость обучения самостоятельному осмотру молочной железы. • Следует информировать женщин о потенциальной пользе и вреде, а также об ограничениях скрининга, связанных с возрастом. Следует помнить, что эффективность маммографии тем выше, чем старше женщина. • Следует направлять пациенток на обследование в центры маммографического скрининга, в которых проводимые исследования гарантированно соответствуют стандартам качества.
Дополнительные сведения • Точно оценить чувствительность и специфичность скрининга сложно, поскольку до настоящего времени не существует единых стандартов оценки и, кроме того, исследования выполняют в разных популяциях с широкой вариацией частоты заболевания. • Эффект раннего обнаружения рака молочной железы, определяемый как снижение смертности от данной патологии, отсрочен в среднем на 5—7 лет от начала организованного и качественного скрининга.Его можно обнаружить и значительно позднее, если скрининг проводят среди женщин моложе 50 лет. По данным 6 рандомизированных программ маммографического скрининга установлено, что через 5 лет после первого приглашения на маммографическое исследование у 75% всех охваченных скринингом женщин отмечают снижение смертности от рака молочной железы на 22%.
Дополнительные сведения • Врач, советующий женщине самостоятельно осматривать свою грудь или проходить обследование в ЛПУ, должен понимать, что влияние этих процедур на смертность от рака груди не доказано. • Биопсия, к которой приводит такой скрининг, а также дополнительная стоимость медицинских услуг могут быть бессмысленными. • Необходимо объяснить пациенткам, что большинство находок при самостоятельном обследовании молочных желёз — не рак. • При анализе влияния самостоятельного обследования молочных желёз на смертность от рака молочной железы было показано незначительное снижение смертности после 9 лет наблюдения, однако эти результаты получены только в одном исследовании.
Дополнительные сведения • Полностью исключить применение метода самостоятельного обследования молочных желез нельзя, так как исследований по этому вопросу мало и во всех период наблюдения был небольшим. • Если женщина по какой-либо причине не может или отказывается пройти маммографический скрининг, то она должна быть информирована о том, что не существует других методов скрининга, которые могли бы так же эффективно снизить смертность от этого заболевания. • Скрининговая маммография независимо от клинического обследования (пальпации) позволяет диагностировать различные заболевания молочной железы на ранних стадиях, что особенно важно для оценки риска прогрессирования опухоли.
Дополнительные сведения • Эффективность маммографии в качестве скрининга наибольшая у женщин 50-69 лет. • Эффективность скрининга не зависит от периодичности, если его проводят с интервалом 1-3 года. • Для женщин в возрасте 40—49 лет предпочтительнее частый скрининг (ежегодно), так как известно, что в молодом организме опухоль развивается быстрее, а чувствительность маммографии у молодых женщин ниже. • Скрининговая маммография наиболее эффективна при раках, прогнозкоторых в значительной мере зависит от срока обнаружения (например, при протоковых формах, составляющих большинство опухолеймолочной железы). • Показано, что результаты 6,5% всех скрининговых маммограмм следует подтверждать другими исследованиями, а совокупная вероятность ложноположительного результата после получения 10 маммограмм оценивается в 49%.
Дополнительные сведения • Частые ложноположительные результаты приводят к необоснованнымпереживаниям пациенток, проведению биопсии и дополнительнымзатратам на диагностику и лечение. Однако гипердиагностика ракауменьшается с возрастом: чем старше пациентка, тем больше оправданскрининг. • У женщин в возрасте 40—49 лет существует положительный результатскрининга, но он менее заметен, так как в этом возрасте рак молочной железы возникает реже, и, кроме того, эффект скрининга у них отдалён во времени. В 40—49 лет чаще отмечают быстрорастущий рак, который не обнаруживают при маммографическом скрининге, проводимом с интервалом один раз в 2 года. • Нет исследований, непосредственно оценивающих эффект скрининга у женщин старше 74 лет, хотя результаты 2 рандомизированных контролируемых испытаний свидетельствуют о его эффективности для пациенток в возрасте 70—74 лет. Следует принимать во внимание, что пожилые люди часто страдают множеством заболеваний, не менее опасных, чем рак; скрининг на рак молочной железы может быть бесполезен, если смерть наступает от другой причины.
Дополнительные сведения • Скрининговая маммография приносит вред пациентке в случае обнаружения опухоли, которая характеризуется хорошим прогнозом, медленно прогрессирующим течением и никогда не манифестирует клинически на протяжении жизни пациентки. • Скрининговая маммография приводит к росту числа женщин, которыеподвергаются лечению заболевания, не угрожающего их здоровью: примаммографии иногда ошибочно диагностируют карциному протоков insitu и, соответственно, ошибочно выполняют удаление молочной железы или её части, а также химиотерапию. • К числу побочных эффектов маммографии относят возможность развития рака в результате облучения во время маммографии. Ежегодная маммография 100 000 женщин в течение 10 лет, начиная с 40-летнего возраста, способна привести к 8 смертельным случаям в результате рака молочной железы, вызванного облучением.
Дополнительные сведения • Не все случаи рака молочной железы диагностируют при первичномскрининге; некоторые опухоли обнаруживают между скрининговымиобследованиями (при пальпации). Их доля составляет от 15% до 25%.Чем выше частота пропущенных при первичном скрининге случаеврака, тем меньше снижение смертности. • Не проводилось сравнения результатов клинического обследования молочной железы (без маммографии) и полного отсутствия скрининга. • Неизвестно, увеличивается ли эффективность клинического обследования молочных желёз в том случае, если его проводят вместе с маммографией. • Показано, что обучение самостоятельному обследованию молочных желёз привело к почти двукратному увеличению числа ложноположительных результатов, визитов к врачу и биопсий доброкачественных опухолей.
СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ Лекарственная профилактика рака молочной железы (химиопрофилактика) — профилактика рака молочной железы, проводимая путём назначения химиотерапевтических средств, обладающих специфическим действием, лицам с повышенным риском развития данного заболевания. • Тамоксифен — нестероидный антагонист рецепторов эстрадиола (антиэстроген), избирательный модулятор эстрогеновых рецепторов, вещество с агонистичными и одновременно антагонистичными эстрогенам свойствами. Тамоксифен обладает антигонадотропным действием, подавляет синтез простагландинов в опухолевой ткани, тормозит прогрессирование опухолевого процесса, стимулируемого эстрогенами. Это лекарственные средства применяют при раке молочной железы (в постменопаузе) и при раке некоторых других локализаций. Противоопухолевое действие тамоксифена реализуется уже в течение первых 2 мес терапии. Для достижения оптимального эффекта необходимо непрерывно принимать препарат в течение 5 лет. Защитный эффект тамоксифена сохраняется в течение 5 лет после прекращения 5-летнего курса лечения. Кроме того, тамоксифен замедляет уменьшение плотности костной ткани и снижает смертность от ССЗ. Рекомендуемая профилактическая доза тамоксифена — 20 мг/сут внутрь.
СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ • Ралоксифен — антиэстроген, селективный модулятор эстрогеновых рецепторов, участвует в регуляции экспрессии генов. Препарат применяют при остеопорозе у женщин в постменопаузе и для его профилактики после гистерэктомии. Ралоксифен высокоэффективен для первичной профилактики рака молочной железы в постменопаузе (снижение риска развития рака на 76%). Этот препарат эффективен только при эстрогензависимых опухолях. Ралоксифен не стимулирует пролиферацию эндометрия и тем самым не увеличивает риск развития рака эндометрия или миометрия. Однако в связи с тем, что препарат используют не так долго и не проводилось сравнения тамоксифена и ралоксифена, нет оснований, чтобы отдавать последнему предпочтение в профилактике рака молочной железы. Другие схемы (применение ретиноидов, системной энзимотерапии, использование адаптогенов и препаратов, содержащих фитоэстрогены): эффективность не доказана.
Группы профилактики • К факторам повышенного риска развития опухоли относят: обнаружение атипичной гиперплазии эпителия по данным биопсии молочной железы, рак молочной железы у родственников (носительство генов BRCA1, BRCA2 или BRCA3), наличие эпителиальных рецепторов к эстрогенам, рак молочной железы в анамнезе. • Преимущества использования лекарственной профилактики преобладают над её недостатками [препарат предупреждает развитие заболевания у 8 пациенток из 1000, в то время как тромбоэмболия вследствие его приёма развивается только у 3 (1 инсульт и 2 ТЭЛА на 1000 женщин)] в 2 группах пациенток. • Женщины в возрасте 40-50 лет, предрасположенные к раку молочной железы, но не склонные к тромбоэмболии. • Женщины в возрасте 50—60 лет, предрасположенные к раку молочной железы, не склонные к тромбоэмболии и перенёсшие гистерэктомию.
Дополнительные сведения • Профилактический приём тамоксифена приводит к достоверному снижению вероятности развития рака молочной железы у женщин группы риска. • Соотношение положительного и отрицательного действия антиэстрогенов может быть выгодным для пациенток группы риска, но зависит от предрасположенности пациентки к онкологическим заболеваниям и тромбоэмболии, а также её индивидуальных предпочтений. Женщинам, не относящимся к группе риска, не рекомендовано назначать тамоксифен или ралоксифен для первичной профилактики рака молочной железы. • До начала лечения тамоксифеном пациентки должны пройти тщательное гинекологическое (исключение беременности) и терапевтическое обследование.
Дополнительные сведения • Следует рекомендовать длительный приём тамоксифена, так как 5-летний курс имеет значительное преимущество по сравнению с 1-летним или 2-летним курсом как при лечении, так и при профилактике. • Женщины, принимающие тамоксифен для профилактики рака молочной железы, должны быть информированы о возможных побочных эффектах и методах их предупреждения.
Дополнительные сведения • Женщины в репродуктивном возрасте, получающие тамоксифен, должны избегать беременности, так как возможно развитие аномалий развития плода. • Вероятность наступления беременности при приёме тамоксифена увеличивается. Необходимо использовать эффективные контрацептивные средства (оральные контрацептивы имеют низкую надёжность). • Контрацепция должна продолжаться после окончания лечения тамоксифеном ещё 6 мес. Тамоксифен нельзя принимать во время кормления ребёнка грудью. При приёме тамоксифена необходимо контролировать содержание тромбоцитов, лейкоцитов и кальция крови; при длительном применении препарата рекомендовано проходить наблюдение у окулиста. Тамоксифен не рекомендуют сочетать с препаратами, содержащими гормоны, особенно эстрогенами.
Дополнительные сведения • При назначении тамоксифена одновременно с препаратами, оказывающими влияние на свертывающую систему крови, необходима коррекция дозы тамоксифена. • Следует информировать всех пациенток о положительных и отрицательных сторонах лекарственной профилактики рака молочной железы, о побочных эффектах лекарственных средств. Приём тамоксифена иногда сопровождается развитием побочных эффектов (приливов, ознобов, сухости влагалища, увеличения числа маточных кровотечений), которые особенно часты у женщин в пременопаузе. • Частота развития осложнений низка, и большинство побочных эффектов не опасны для жизни. Прибавка массы тела и депрессия, ранее считавшиеся побочным эффектом тамоксифена, развиваются не чаще, чем при приёме плацебо. Возникновение побочных реакций обычно не требует изменения схемы терапии или прекращения приёма лекарственных средств.
Дополнительные сведения • Следует напоминать, что у молодых женщин приливы возникают гораздо чаще, чем у женщин в возрасте старше 50 и, особенно, старше60 лет, и не столь значительно ухудшают качество жизни. Эффективных способов уменьшить выраженность, продолжительность и частоту приливов нет. • Длительный приём тамоксифена приводит к учащению развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей (в 1,7 раза), ТЭЛА (в 3 раза). • У женщин моложе 50 лет редко развиваются тромбозы и эмболии. Относительный риск венозной тромбоэмболии в результате приёма тамоксифена такой же, как при использовании оральных контрацептивов или гормональной заместительной терапии. • При приёме тамоксифена у женщин в менопаузе повышается риск развития рака эндометрия в 2,5 раза. Приём тамоксифена женщинамимоложе 50 лет не приводит к увеличению частоты рака матки. Средиженщин старше 55 лет выгода от назначения лекарственной профилактики превышает ущерб только в том случае, когда отсутствует вероятность развития рака матки.
Дополнительные сведения • У женщин в возрасте 50 лет и старше после длительного (55 мес) приёма тамоксифена отмечено увеличение частоты инсультов: 1,3 случая на 1000 женщин в группе принимавших плацебо против 2,2 случаев на 1000 женщин, получавших тамоксифен (повышение риска в 1,7 раза). • У женщин, принимающих тамоксифен, несколько выше частота возникновения катаракты. Различия статистически достоверны только в старшей возрастной группе. • Необходимо рекомендовать женщинам при возникновении любых симптомов (например, межменструальных кровяных выделений) сразу же сообщить об этом врачу и пройти полное гинекологическое обследование. • По результатам исследования ВСРТ (Breast Cancer Prevention Trial), вкоторое было включено 13 388 женщин с высоким риском заболевания, никогда не болевших раком молочной железы, тамоксифен уменьшал риск развития инвазивного рака молочной железы в среднем на 49% и неинвазивного рака in situ на 50%.
Дополнительные сведения • Положительный профилактический эффект тамоксифена отмечают вовсех возрастных группах, причём он несколько увеличивается с возрастом женщин. По данным исследования ВСРТ, приём тамоксифена снижает риск развития рака молочной железы у женщин в возрасте 49 лет и моложе на 44%, в возрасте 50—59 лет — на 51% и среди женщин старше 60 лет — на 55%. • Эффективность профилактики тамоксифеном ниже среди женщинмоложе 40 лет, так как они реже страдают раком молочной железы.Для пациенток старше 59 лет соотношение положительных и отрицательных последствий химиопрофилактики тоже невыгодно: в этой возрастной группе женщин чаще отмечают не только онкологические заболевания, но и тромбоэмболии. • Тамоксифен на 69% уменьшает риск развития опухолей с рецепторами к эстрогенам, но не влияет на заболеваемость опухолями без рецепторов к эстрогенам.
Дополнительные сведения • У женщин с раком молочной железы тамоксифен предупреждает развитие рака молочной железы с противоположной стороны: при его приёме после оперативного вмешательства в течение 5 лет риск уменьшается на 47%. • Эффективность профилактического воздействия препарата увеличивается с каждым годом применения лекарственных средств: частота развития рака молочной железы через год снижается на 33%, через 5 лет — на 69%. • Тамоксифен эффективен при диагностированной карциноме in situ: риск развития инвазивного рака снижается на 56%, а при атипической дисплазии ткани молочной железы — на 86% по сравнению с группой плацебо. Приём тамоксифена сопровождается другими положительными эффектами: на 20% снижается частота переломов костей, обусловленных остеопорозом. Этот эффект более выражен у женщин в возрасте 50 лет и старше. • Тамоксифен не оказывает влияния на психическое здоровье.
РАК ПРОСТАТЫ • Рак простаты — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток предстательной железы.
АКТУАЛЬНОСТЬ • Распространённость рака простаты высока и непрерывно увеличивается, особенно в старших возрастных группах. В большинстве случаев рак простаты диагностируют случайно. Симптомы рака простаты, как правило, возникают на поздней стадии с прорастанием капсулы и окружающих тканей. Прогноз при этом неблагоприятный. • Скрининговое обследование (определение простатоспецифического Аг и пальцевое ректальное исследование) мужчин без симптомов заболевания или с симптомами, характерными для доброкачественной гиперплазии предстательной железы, позволяет диагностировать рак на более ранней стадии.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • В последние 15—20 лет отмечают возрастание частоты рака простаты. Вероятность возникновения рака этой локализации в течение 10 предстоящих лет жизни составляет 0,17% у мужчин в возрасте 40 лет, 2,01% — в 50 лет и 6,46% — в 60 лет. Рак простаты — вторая по частоте причина смерти от злокачественных новообразований среди мужчин (после рака лёгкого). • К числу факторов риска рака простаты относят: • наличие родственников с этим заболеванием; • возраст (риск развития рака простаты начинает повышаться с 40 лет); • употребление высококалорийной пищи, с высоким содержанием жиров; • различные факторы внешней среды (ультрафиолетовое облучение); • профессиональные вредности (работа с кадмием, в резиновой промышленности).
СКРИНИНГОВЫЕ ТЕСТЫ • Пальцевое ректальное исследование — самый простой и безопасный метод диагностики рака простаты. Его результаты во многом зависят от размеров и локализации опухоли, а также от опыта врача, выполняющего исследование. Ограничение метода заключается в том, что при нём можно пропальпировать только задние и боковые части предстательной железы.
Определение концентрации простатоспецифического АГ в крови • Характеризуется большей чувствительностью, но меньшей специфичностью по сравнению с пальцевым ректальным исследованием. Повышение концентрации простатоспецифического Аг может быть связано с другими заболеваниями и состояниями (например, простатитом, острой задержкой мочи, трансректальной пункционной биопсией или хирургическим вмешательством на простате). • Чувствительность определения простатоспецифического Аг высока. Если за верхнее значение нормы принять значение 4,0 нг/мл, чувствительность скрининга для обнаружения клинически значимого рака простаты (по критериям патоморфологического исследования) составляет 63—83%. При значениях простатоспецифического Аг выше 4,0 нг/мл вероятность наличия интракапсулярной опухоли объёмом более 0,5 см3 увеличивается в 3 раза, а экстракапсулярной — в 3—5 раз. В ретроспективном исследовании, посвященном диагностированным клинически случаям рака простаты (до введения скрининга), у 91% пациентов с уровнем простатоспецифического Аг выше 4 нг/л в течение 2 последующих лет был диагностирован рак простаты.
Другие методы (трансректальное УЗИ, трансректальная пункционная биопсия) могут быть использованы при обследовании больных, у которых имеются признаки, подозрительные на рак. • При комбинации различных методов обследования увеличивается чувствительность, но возрастает число ложноположительных результатов.
Группы скрининга • Нет убедительных данных, доказывающих или опровергающих необходимость рутинного популяционного скрининга на рак простаты с помощью определения концентрации в крови простатоспецифическогоАГ или пальцевого ректального исследования. • Врачам следует информировать всех мужчин старше 50 лет и мужчин старше 40 лет с положительным семейным анамнезом в отношении рака простаты о целесообразности регулярного скринингового обследования у уролога. • Установлено, что наиболее целесообразно проведение скрининга у мужчин из группы среднего риска в возрасте 50—70 лет и у мужчин старше 45 лет из группы высокого риска. Целесообразность проведения скрининга в очень пожилом возрасте и при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний с прогнозируемой продолжительностью предстоящей жизни менее 10 лет сомнительна.
Методика скрининга • Для скрининга проводят пальцевое ректальное исследование и определение содержания простатоспецифического АГ в крови. • Забор крови на простатоспецифический АГ должен предшествовать пальцевому ректальному исследованию и трансректальному УЗИ простаты, чтобы избежать ложноположительных результатов и, соответственно, избыточной диагностики. • Эффективность скрининга существенно снижается при повторных ежегодных исследованиях. Если скрининг преследует цель снижения смертности, то его проведение раз в 2 года столь же эффективно, как и ежегодное. Дальнейшие мероприятия • При сомнительном результате пальцевого ректального исследования обязательно следует провести исследование концентрации простатоспецифического АГ в крови и после получения результатов обсудить дальнейшую тактику скрининга.
Дополнительные сведения • Для оценки риска рака предстательной железы следует учитывать возраст пациента, данные семейного анамнеза, профессиональные факторы (работа с кадмием, в резиновой промышленности). • С учётом существующей неопределённости относительно эффективности скрининга и соотношения пользы и вреда от него, экономическую эффективность скрининга на рак простаты оценить невозможно. • Неизвестны наиболее рациональная периодичность скрининга и оправданность применения сочетания или модификации методов. • Эффективность скрининга варьирует в зависимости от возраста, используемого протокола и наличия скрининга в прошлом. • У мужчин, не относящихся к группе риска, с низкой концентрацией простатоспецифического АГ в крови при первом исследовании проведение последующих скрининговых исследований возможно с периодичностью один раз в 2 года.
Дополнительные сведения • Предполагают, что вследствие широкой распространённости недиагностированного рака простаты, особенно в старших возрастных группах, отбор групп для скрининга на основании любых факторов риска, кроме возраста, можно считать необязательным. • Определение простатоспецифического АГ и пальцевое ректальное исследование эффективны для обнаружения ранних стадий рака простаты; раннее обнаружение и лечение рака простаты улучшает исходы и позволяет снизить связанную с ним смертность. • Применение только пальцевого ректального исследования позволяетвыявить около 60% случаев рака простаты. • Приблизительно в 70% случаев опухоль, обнаруженная при первомскрининге, не распространяется за пределы простаты; этот показательувеличивается при последующем ежегодном скрининге. • Скрининг, проводимый с помощью определения концентрации простатоспецифического АГ, позволяет обнаружить большинство случаев рака простаты, если за верхнюю границу нормального результата принят показатель 4,0 нг/мл (хотя около 10—20% опухолей на ранней стадии не будут диагностированы).
