Download
1 / 21
210 likes | 318 Views
Hangárkarbantartás során bekövetkezett események. 2010. november 27. Készítette: Antal Zoltán. Internal Investigation 2008-2009. 2008-ban 22 esemény történt. 2009-ben 19 esemény történt. 2010-ben 15 esemény történt. Investigated events Jan-June. Investigated events Jan-June.
E N D
Hangárkarbantartás során bekövetkezett események 2010. november 27. Készítette: Antal Zoltán
Internal Investigation 2008-2009 • 2008-ban 22 esemény történt. • 2009-ben 19 esemény történt. • 2010-ben 15 esemény történt.
Lezárt események 2009-019 Helyszín: Budapest Légitársaság: Jet2 Repülőgép Lajstromjel: G-CGET E-mail-en érkezett kérelem alapján indult a vizsgálat. A thrust reverser deactiválása során a jelző tüske nem megfelelő pozícióba került beépítésre. Fő ok: • MM előírásainak be nem tartása. Közrejátszó tényezők: • a munkavégzés sötétben került végrehajtásra. • többször el kellett hagyni a repülőgépet szerszámokért. • a megrendelő részéről történő nyomás • MM nem megfelelően részletes.
Lezárt események 2010-002 Helyszín: Budapest Légitársaság: Malév Repülőgép Lajstromjel: HA-LMF A HA-LOB lj.-ű repülőgépen végzett munka befejezésekor a munkaterület elhagyása során a dolgozó a Grove A45EJ emelőszerkezettel nekiütközött a HA-LMF lj.-ű repülőgép jobb szárnyvégének. Fő ok: • A személyemelő kezelője nem megfelelően végezte az emelő mozgatását. Közrejátszó tényezők: • A repülőgépek egymáshoz túl közel kerültek elhelyezésre, a köztük emelőgéppel történő közlekedés fokozott figyelmet érdemelt. • A gépkezelőnek nem volt segítsége, aki segítette, irányította, illetve ellenőrizte volna a tevékenykedését.
Lezárt események 2010-001 Helyszín: Osztrava Légitársaság: Aerosvit Repülőgép Lajstromjel: UR-VVF Fő ok: • a konyha elektromos ellenőrzése nem lett végrehajtva, mert nem álltak rendelkezésre a rendszeresített konyhai eszközök. Közrejátszó tényezők: • A konyha kiépítése járulékos munka volt.
Lezárt események 2010-003 Helyszín: Budapest Légitársaság: NordAvia Repülőgép Lajstromjel: VP-BOI Fő ok: • A NordAvia auditora jelezte, hogy nem megfelelő a gép tárolása. A tény az volt, hogy egy nappal korábban már elkezdődött a gép kitárolása, de erről nem volt információja. Közrejátszó tényezők: • A line manager nem kapott tájékoztatást az auditról, ezért nem volt jelen és nem tudta a valós információt átadni.
Lezárt események 2010-006 Helyszín: Budapest Légitársaság: Travel Service Repülőgép Lajstromjel: OK-SWU Fő ok: • A Pressure Controller egység érzékelő csövein rajta maradtak a záródugók (3 db) • Az esemény bekövetkezésének folyamatára nem találtunk bizonyítékokat. Közrejátszó tényezők: • Mechanikus ellenőrizte a teret. • Záródugók nem megszokott színűek voltak, illetve az azonosításuk sem a megszokott módon volt.
2010-005 Helyszín: Budapest Légitársaság: Malév Repülőgép Lajstromjel: HA-LOA Fő ok: • Figyelmetlen munkavégzés (a CRS kiállítója nem ellenőrizte az okmányokat megfelelő kitöltöttség szempontjából. • A CRS kiadó formailag hibásan adta ki a CRS okmányt Közrejátszó tényezők: • A repülőgép járatot teljesített valamint a hangárba vontatás időbeni késedelmessége miatt a szolgálatok folyamatos nyomása.
Lezárt események 2010-004 Helyszín: Budapest Légitársaság: Sky Express Repülőgép Lajstromjel: VP-BHA Fő ok: • MM be nem tartása. • Figyelmetlen munkavégzés Közrejátszó tényezők: • nem volt.
Lezárt események 2010-007 Helyszín: Budapest Légitársaság: NordAvia Repülőgép Lajstromjel: VP-BQL A NordAvia jelezte, hogy festési problémái vannak: Ablakok festékesek, felváló matricák, foltos festés Fő ok: • Nem megfelelő felület előkészítés (ablak, matrica) • A festési módszer nem volt meghatározva a JO-ban és nem kérdeztünk rá. Közrejátszó tényezők: • nincs felírva a festék batch number-e, ezért elképzelhető, hogy két különböző festéket használtunk. • Gyári kód alapján új festéket fújtunk a megkopott mellé.
Lezárt események 2010-009 Helyszín: Budapest Légitársaság: SmartLynx Repülőgép Lajstromjel: YL-LCE Fő ok: • A megtalált okmányok „klónjai” megtalálhatóak a munkacsomagban, de más személy által aláírva, más dátummal. • Az eset felveti azt a kérdést, hogy melyik okmány az igazi. Valójában ki és mikor hajtotta végre a munkát.
Lezárt események 2010-010 Helyszín: Budapest Légitársaság: Malév Repülőgép Lajstromjel: nem köthető lj-hez. Fő ok: • Előírások be nem tartása; • Nincs okmányolt átadás-átvétel Közrejátszó tényezők: • Figyelmetlen munkavégzés.
Lezárt események 2009-011 Helyszín: Budapest Légitársaság: Air Berlin Repülőgép Lajstromjel: D-ADIF „Sensing line” rablás során nem értesítették a donor repülőgép képviselőjét, annak tudta nélkül, nem szabályos okmányokkal történt a leépítés. DR felvételével az üzemképes csövet megcserélték a EI-CNF üzemképtelen berendezésével, mintha a hiba az Air Berlin repülőgépen keletkezett volna. Az EI-CNF repülőgépre felvett DR-t nem archiválták. Az esetet az Air Berlin képviselője fedezte fel. Az „megoldást” a két line manager egyeztette egymással. Okok: nem állt rendelkezésre cserealkatrész, „időhiány”
Lezárt események 2009-010 Helyszín: Budapest Légitársaság: Malév RT. Repülőgép Lajstromjel: HA-LOH, majd az összes repülőgép, amelyből a sliding carpet ki lett szerelve A Malév megrendelte a csomagtér hálók rögzítő pontjainak tisztítását, melyet az ACE MKTO JO kiadásával rendelt el. A munka elvégzését aláírással igazolta a végrehajtó. Néhány nappal később Bukarestből a HA-LOH nem tudott elhozni egy nehéz árút tartalmazó ládát, mert a csomagtér panelekben található rögzítő pontok ki voltak öntve pasztával, ezért a lekötéshez használt háló csatlakozó szemeit nem tudták mihez erősíteni. Felmerült a gyanú, hogy végre nem hajtott munka igazolása történt. A kivizsgálás megállapította, hogy a megrendelés nem volt egyértelmű és a JO a poggyászrögzítő hálók lekötési csomópontjainak tisztítását rendelte el és az is lett elvégezve nem pedig a csomagtér paneleken található rögzítő szemekre vonatkozott. Okok: Nem megfelelő információ (az elvárt feladat nem megfelelő definiálása) Nem megfelelő kommunikáció (az elrendelt és a végrehajtott feladat ellenőrzése nem történt meg.
Lezárt események 2009-015 Helyszín: Budapest - Prága Légitársaság: Travel Service Repülőgép Lajstromjel: OK-SWU A BUD karbantartás során a rutin ellenőrzés alatt az ajtó nehéz zárását tapasztalták. Alkatrészcserét, beszabályozást hajtottak végre. A karbantartás befejezése után az Ügyfél reklamációval élt. A hiba elhárítása során olyan alkatrészen kellett szabályozni, melyhez a BUD karbantartás során nem kellett hozzányúlni. Bizonyítható karbantartási hibát nem követtünk el, de a munka során körültekintőbben kellett volna eljárni. Nem használták az MM által előírt eszközt, illetve a JC utasításait nem tartották be. 2009-016 Helyszín: Budapest Légitársaság: Travel Service Repülőgép Lajstromjel: HA-LKC Hatósági észrevétel után kiderült, hogy az AFL-re nem az ACE Part-145 engedélyszámát írtuk, hanem a Travel Service AOC számát. A Travel Service helytelenül oktatta a saját eljárását.
