J.G.Hentz,

1. Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG Modalités techniques : PCA, adm périmédullaire d ’antalgiques, blocs périphériques J.G.Hentz, Département d'Anesthésiologie HOPITAL CIVIL Strasbourg

2. PCA en période postopératoire • Autoadministration de MM en IV en postop • 3 caractères principaux • matériel : pompes électroniques avec système de perfusion informatisé, bouton poussoir, système de contrôle, valve antireflux • MM utilisés • Mode de perfusion : bolus+++ pas de débit continu • paramètres de la pompe : dose bolus, période réfractaire ou période interdite, dose limite horaire ou des 4 heures

3. PCA en période postopératoire • Titration : importance +++ car conditionne le succès thérapeutique de la technique; Elle se fait mg par mg ou 2 mg par 2 mg EVA 3 • Effets secondaires et complications dépression respiratoire nausées, vomissements rétention urinaire prurit transit intestinal prévention

4. PCA en période postopératoire • Surveillance : qualité de l ’analgésie fonction respiratoire exemple de la feuille de Strasbourg • Indications • Contre-indications • Arrêt de la PCA • Conclusion : importances des protocoles concernant prescription , surveillance et traitement des effets indésirables

5. Administration périmédullaire d ’antalgiques en période périopératoire • Regroupe technique d ’administration d ’AL et/ou de MM et/ ou d ’ adjuvants par voie péridurale (analgésie péridurale) et par voie intrathécale ou sous-arachnoïdienne (rachianalgésie) • Rappel pharmacologique : AL, MM, adjuvants • Rachianalgésie • analgésie péridurale

6. Rappel pharmacologique • Anesthésiques locaux : mode d ’action lidocaïne bupivacaïne ropivacaïne • Morphinomimétiques : liposolubilité +++ morphine fentanyl sufentanil • adjuvants : adrénaline clonidine néostigmine

7. Rachianalgésie • Injection de produits à visée antalgique dans le LCR le plus souvent au niveau lombaire • mécanisme d ’action : analgésie intense généralisée sans bloc moteur • Posologie :variables selon le type de chirurgie :0,1 à 0,3 mg pour interventions sous-ombilicales , ; 0,5 à 0,8 mg pour interventions thor et cardiovasc • produits : morphine +/- sufentanil • effets secondaires : dépression respiratoire; nausées vomissements, prurit, rétention urine

8. Analgésie péridurale • Définition : injection d ’un AL à une concentration n ’entrainant pas de bloc moteur +/- MM +/- adjuvant • avantages à utiliser la voie thoracique • rappel anatomique • effets des substances administrées neurologiques cardiovasculaires respiratoires • Indications • Contre-indications

9. Analgésie péridurale • Réalisation pratique : film • modes d ’administration : bolus, perfusion continue, P.C.E.A • Complications et effets secondaires : liées à la technique dues aux produits employés échecs de la péridurale analgésique • surveillance : feuille de Strasbourg • conclusion

10. Blocs plexiques et tronculaires en périopératoire • Permettent d ’assurer l ’anesthésie peropératoire et l ’analgésie postopératoire • en cas d ’AG associée  réveil rapide et complet avec analgésie prolongée • indications dépendent du geste chirurgical • tenir compte des territoires sensitifs d ’innervation cutanée, des territoires profonds, présence d ’un garrot ou prise de greffon osseux, durée prévisible du geste et son étendue

11. Indications et contre-indications • Indications : blocs plexiques et tronculaires assurent analgésie en per et postop  patient réveillé peut suivre son intervention. Analgésie par cathéter plexique aussi efficace/ analgésie péridurale et plus efficace/PCA • CI: refus patient + manque formation et expérience intervenant. CI communes à toutes ALR + CI inhérentes au patient : insuff resp sévère pour blocs supra-claviculaire et interscaléniques, positions difficiles+CI propre à chaque technique de bloc

12. Types de blocs • Blocs du membre supérieur : bloc interscalénique pour chir épaule bloc supra ou infraclavic pour chir coude bloc axillaire bloc au canal huméral pour chir coudemain blocs distaux (aucoude, au poignet) =souvent blocs de complément

13. Types de blocs • Blocs du membres inférieur : plexus lombaire + nerf sciatique. Nécessité de réaliser bloc combiné des 2 troncs nerveux pour analgésie du membre inférieur plexus lombaire par voie antérieure : bloc fémoral, bloc 3 en 1 de Winnie plexus lombaire par voie postérieure nerf sciatique : abordé à la fesse par voie postérieure+++, parasacrée, voie antérieure à la cuisse, latérale au genou, postérieure au creux poplité

14. Autres blocs • Blocs de la face : chir maxillo-faciale et traumato de la face • blocs du tronc : blocs intercostaux, blocs des nerfs ilio-inguinaux, blocs péniens

15. Réalisation des blocs • Matériel : aiguilles à biseau court atraumatique. Neurostimulateur +++ • Modalités : information et consentement éclairé, bonne asepsie, perfusion veineuse, monitorage cardiaque, tensionnel et respiratoire. Utilisation d ’un neurostimulateur pour recherche des nerfs mixtes sensitifs et moteurs. Intensité départ : 2mA puis 0.5 mA • Respect doses AL ou adjuvants, tests d ’aspiration répétés; injection lente, contact verbal maintenu, surveillance extension bloc

16. Anesthésiques locaux • Pharmacologie : lidocaïne et mépivacaïne = AL courte durée pour actes courts, peu douloureux en postop. Bupi, étido, ropi ont durée action prolongée : délai, durée d ’action et toxicité conditionnés par caractères PC et site d ’injection (richesse vascul région et diamètre nerf bloqué). + AL liposoluble, + est toxique. + fixé aux protéines plasmat + durée d ’action longue. Adjuvants  délai action du bloc : adrénaline et clonidine (0,5 à 1 g/kg). • Modalités d ’administration : cathéter permettant réinjections discontinues ou adm continue

17. Risques des blocs plexiques et tronculaires • Toxicité AL • lésion neurologique • risque infectieux • Surveillance d ’un bloc continu : toutes les 8 heures :PA, fréquence cardiaque,EVA , échelle de sédation, extension bloc moteur et sensitif, recherche signe d ’intoxication aux AL + aspect point de ponction du cathéter.1 test d ’aps par jour. Un membre bloqué doit être immobilisé.