1 / 73

Léčba bolesti u onkologických pacientů

Léčba bolesti u onkologických pacientů. O. Sláma, Z. Adam Interní hematoonkologická klinika FN Brno. Léčba bolesti. Velikost problému Farmakoterapie nádorové bolesti v roce 2005. Jak častá je bolest u pacientů s maligní chorobou ?.

sumi
Download Presentation

Léčba bolesti u onkologických pacientů

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Léčba bolesti u onkologických pacientů O. Sláma, Z. Adam Interní hematoonkologická klinika FN Brno

  2. Léčba bolesti... • Velikost problému • Farmakoterapie nádorové bolesti v roce 2005

  3. Jak častá je bolest u pacientů s maligní chorobou ? • v počátečním stadiu maligní nemoci - 30 % • v pokročilém stadiu maligní nemoci - 70 % • v terminálním stadiu maligní nemoci - 90 %

  4. Epidemiologie nádorové bolesti • Každoročně nově diagnostikováno více 50 000 novotvarů • Na nádory umírá každoročně více než 25000 pacientů • Nádorová bolest je závažným klinickým problémem pro 30-50 000 pacientů

  5. „Nádorová“ bolest • Velice heterogenní skupina bolestivých stavů • vyvolaných nádorem • vyvolaných protinádorovou léčbou • bez přímého vztahu k nádoru

  6. Důsledky chronické bolesti • Chronická bolest zhoršuje kvalitu života • Neléčená bolest zhoršuje výsledky onkologické léčby ( délka přežití)

  7. Léčba bolesti je podstatnou součástí komplexní onkologické léčby

  8. Léčba nádorové bolesti • Kauzální ( RT, chirurgická..) • Symptomatická ( farmakologická, nefarmakologická)

  9. Dělení nádorové bolesti • Řada kritérií, podle kterých bývá bolest dělena • Z hlediska léčby je nejvýznamnější dělení na • nociceptivní b. • neuropatickou b. • smíšenou b.

  10. Nociceptivní bolest Vzniká podrážděním receptorů pro bolest dle místa původu a zúčastněných nervových struktur se dělí na: • Viscerální: tupé, špatně lokalizované, trvalé, nebo kolikovité, př. bolesti při střevní obstrukci Ca pankreatu či jaterních metastázách • Somatická – bolesti skeletu, svalů • př. kostní metastázy, prorůstání nádoru do svalu

  11. Neuropatická bolest • vzniká při poškození struktur periferního nebo centrálního NS • trvalá nebo intermitentní, často atypická (parestezie, dysestezie) • někdy trofické změny či otoky, senzorické a motorické poruchy

  12. Příklady neuropatické bolesti • Brachiální plexopatie u nádoru prsu a plic • Lumbosakrální plexopatie u nádoru konečníku a čípku • Postižení hlavových nervů u nádorů v ORL oblasti • Neuropatie po chemoterapii ( vincristin, taxany, platina..)

  13. Několik obecných pravidel pro léčbu bolesti Hledání příčiny a využití kauzální léčby. Nepropadej diagnostickému nihilismu. I onkologický pacient může trpět neonkologickou bolestí - migréna, dna... Analgetika nasazuj včas, nečekej s léčbou na výsledky všech vyšetření

  14. Farmakoterapie nádorové bolesti v ČR v roce 2005

  15. Analgetický žebříček WHO po 20 letech • Silné opioidy dostupné v ČR • Léčba neuropatické bolesti • Role invazivních technik

  16. Žebříček WHO ( 1986) Silná bolest „Silné“ opioidy Morfin Fentanyl Oxycodon Hydromorfon Buprenorfin Pethidin Tilidin Piritramid Sufentanyl Alfentanyl +/- neopioid +/- koanalgetikum Středně silná bolest „Slabé“ opioidy Tramadol Kodein Dihydrokodein +/- neopioid +/- koanalgetikum Mírná bolest Neopioidní analgetikaparacetamol metamizol ibuprofen diclofenak naproxen nimesulid

  17. …žebříček WHO.. • v pravidelných intervalech • co nejméně invazivně • Individuální titrace • Kombinace farmakologických a nefarmakologických postupů ( např. fyzikální léčba, podpůrná psychoterapie)

  18. …žebříček WHO • Volba lékové skupiny podle intenzity bolesti • Nezohledňuje patofyziologii bolestivého stavu • Neřeší volbu konkrétního léku • Které neopioidní analgetikum zvolit? • Který opioid zvolit? • Které koanalgetikum zvolit?

  19. Neopioidní analgetika • Indikace: bolest nociceptorová ( středně silná i silná) • Většina dat získána u nenádorové bolesti • Velké rozdíly v účinku a NÚ mezi pacienty • Postupovat metodou pokus-omyl • Není vhodné je navzájem kombinovat • Existuje „ stropová dávka“ • Ibuprofen a diclofenac a naproxen mají dobrý poměr AÚ/NÚ/cena • Renesance paracetamolu

  20. ..neopioidní analgetika • COX-2 preferenční ( meloxicam, nimesulid)- o něco méně GIT toxicity • Coxiby( celecoxib, valdecoxib)- indikace je třeba ujasnit.

  21. „Slabé“ opioidy ( 2.stupeň WHO) Tramadol • Duální účinek: opiopidní agonista+ působení na serotoninové a NA descendentní antinocicepční dráhy • Různé lékové formy • Dobrý profil NÚ • Max denní dávka 400mg/den p.o • Poměr p.o.: s.c., i.v. ….1,5-2:1

  22. …„slabé“ opioidy • Kodein, dihydrokodein • Hlavní účinný metabolit je morfin (DH-morfin) • U 15% populace tato metabolická změna neprobíhá • Pouze p.o.( ret.formy k léčbě chron.bolesti) • Max denní dávka 360 mg.

  23. …slabé opioidy. • Když tramadol nestačí, obvykle je indikován přechod na silné opioidy • Kombinace tramadol+DHC není vhodná • Časné nasazování „nízkodávkovaných“ silných opioidů • Důvod nenasazení silných opioidů často „administrativní“ nebo iracionální

  24. Silné opioidy • Agonisté opioidních receptorů • Podobný mechanismus účinku • Účinek a nežádoucí účinky závisí na dávce • Neexistuje formální maximální dávka • Velké rozdíly mezí pacienty • Určité rozdíly mezi jednotlivými preparáty

  25. …silné opioidy.. • K léčbě chron.bolesti vhodné perorální a transdermální lékové formy • Parenterální podání vhodné k léčbě nestabilní bolesti • Které silné opioidy jsou v ČR dostupné?

  26. …silné opioidy.. • Morfin • Oxycodon • Hydromorfon • Fentanyl • Buprenorfin

  27. Morfin s.c., i.v., i.m. Nástup účinku: 5-10 min, trvání 4-6 h p.o. : s.c. 2:1 p.o.: i.v. 2-3:1 p.o.: p.r. 1:1

  28. Nástup účinku 20-30 min Trvání účinku 4-6 h

  29. Nástup účinku 6-12 h, vyrovnaná hladina za 48 h Obvyklý dávkový interval 8-12 h

  30. Oxycodon s řízeným uvolňování -duální kinetika ( nástup účinku za 1-3 h, trvání 8-12h) -20 mg morfinu p.o……10 mg Oxycontinu p.o. ( poměr 2:1) -NÚ podobné jako u morfinu

  31. Hydromorfon s řízeným uvolňováním -viz morfin SR ( tobolky lze otevřít a podat jako suspenzi) -méně aktivních metabolitů ( výhodné při RI) 60 mg morfiinu …12 mg hydormorfonu ( 5:1)

  32. Fentanyl i.v., s.c. Nástup účinku 1-5 min, trvání 2 hod Analgosedace, ARO, pooperační bolest K léčbě chron.bolesti: kontin. infuze

  33. Fentanyl TTS -nástup účinku za 8-12 h, vyrovnaná hladina za 3-5 dní

  34. Buprenorfin TTS -parciální agonista mí receptorů, antagonista kappa receptorů -nástup účinku 8-12h, SS za 3-5dnů

  35. Používání piritramidu pro chronickou bolest není obvyklé Nutnost parenterálního podání Vyšší cena Nemá významné výhody oproti morfinu

  36. Nevhodný k léčbě chronické nádorové bolesti!!

  37. Nevhodný k léčbě chronické bolesti!!! ( kumulace toxických metabolitů)

  38. …opioidy.. Sufentanil, alfentanil, remifentanil -krátký účinek -užití v prostředí ARO -k léčbě chronické bolesti nejsou vhodné

  39. Který opioid zvolit? • Analgetický účinek závisí na dávce • Profil NÚ je při ekvianalgetických dávkách velmi podobný

  40. Trocha farmakoekonomikyCena ekvianalgetických dávek na l den Kč/ den • MST Cont 2x 60 mg p.o. 55 • Oxycontin 2x30 mg p.o. 100 • Durogesic 50ug 138 • Transtec52,5ug 119 • Palladone 2x12 mg.p.o. 140 Lékárna FN Brno 9/05

More Related