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第二十六章 抗慢性心功能不全药

第二十六章 抗慢性心功能不全药. 第一节 增强心肌收缩力药 一、强心苷类 [ 体内过程 ] [ 作用 ] 1 、对心脏的作用 （ 1 ） 加强心肌收缩力 ( 正性肌力作用 ) ：. 特点： 增强心肌收缩效能 表现： 提高心肌收缩时的张力 加快心肌缩短的速率 增加衰竭心脏心输出量 降低衰竭心肌耗氧量. 原因： 可增强心肌收缩力，改善心脏泵血功能，使每搏输出量增加 提高心肌收缩的速率，使心动周期的收缩期缩短而舒张期延长，有利于静脉血回心及心室充盈 由于减轻了动脉系统供血不足的状况，使代偿性升高的交感神经兴奋性降低，外周血管扩张，心脏射血阻力下降.

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第二十六章 抗慢性心功能不全药

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Presentation Transcript

  1. 第二十六章 抗慢性心功能不全药

  2. 第一节增强心肌收缩力药 一、强心苷类 [体内过程] [作用] 1、对心脏的作用 （1）加强心肌收缩力(正性肌力作用)：

  3. 特点： • 增强心肌收缩效能 • 表现： • 提高心肌收缩时的张力 • 加快心肌缩短的速率 • 增加衰竭心脏心输出量 • 降低衰竭心肌耗氧量

  4. 原因： • 可增强心肌收缩力，改善心脏泵血功能，使每搏输出量增加 • 提高心肌收缩的速率，使心动周期的收缩期缩短而舒张期延长，有利于静脉血回心及心室充盈 • 由于减轻了动脉系统供血不足的状况，使代偿性升高的交感神经兴奋性降低，外周血管扩张，心脏射血阻力下降

  5. 决定心肌耗氧量的因素： • 心肌收缩力 • 心率 • 心室壁肌张力 原因： • 使心率减慢 • 心输出量增加，心室排空完全，心室腔容积减小，室壁肌张力降低

  6. 心输出量 心肌耗氧量 正常心脏 不增加 增加 心衰心脏 增加 降低

  7. （2）减慢窦性频率(负性频率作用)： • 治疗剂量的强心苷增强心肌收缩力，使心输出量增加，反射性降低交感神经兴奋性，提高迷走神经兴奋性，从而减慢心率。 • 原因： • 心率减慢，舒张期延长，使静脉回心血量增加，既有利于增加心输出量，又减轻了静脉淤血。 • 舒张期延长，增加了冠脉的血液灌注时间，改善了心肌供血，并使心脏得到充分休息。

  8. （3）对心肌电生理特性的主要影响： • 减慢房室传导(负性传导作用) • 缩短心房不应期 • 提高浦肯野纤维的自律性

  9. （4）对心电图的影响： • 治疗量强心苷可引起的心电图改变有： • T波幅度变小、低平甚至倒置，此变化出现得最早 • S-T段降低呈鱼钩状 • P—R间期延长(房室传导减慢) • Q—T间期缩短(心室动作电位时程缩短) • P—P间期延长(心率减慢) 强心苷中毒时，可出现各种心律失常的心电图变化。

  10. 2、其他 • （1）对神经系统的作用： • 兴奋迷走神经 • 治疗量下抑制交感神经，中毒量下兴奋交感神经 • 中毒量下兴奋中枢神经系统 • （2）抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统： • （3）利尿

  11. [作用机制] 强心苷增强心肌收缩力的机制与增加心肌细胞内Ca2+量有关。 强心苷 Na+，K+—ATP酶 K+ Na+ Na+／Ca2+交换 Na+ Ca2+ Ca2+

  12. [应用] • 1、慢性心功能不全(充血性心力衰竭，CHF) • 强心苷对不同原因所致CHF的治疗效果不同 ： • 对高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病所致者疗效好，对伴心房颤动且心室率过快者疗效更好 。 • 对继发于甲状腺功能亢进、重度贫血等疾病者，由于心肌能量代谢障碍而疗效较差 。 • 对肺源性心脏病、活动性心肌炎等有心肌缺氧和损害者，不仅疗效差，且易发生强心苷中毒，引起心律失常 。 • 对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，因心室舒张和充盈受限而疗效很差或无效 。

  13. 2、某些心律失常 （1）心房颤动： （2）心房扑动： （3）阵发性室上性心动过速： [不良反应及防治] 诱发强心苷中毒的因素： 低血钾、低血镁、高血钙、心肌缺血缺氧、肾功能不全

  14. 1、不良反应 （1）胃肠道反应：中毒时的早期反应 厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛 （2）中枢神经系统反应： 眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄、幻觉等，偶见惊厥 （3）视觉障碍：强心苷中毒的先兆，可作为停药的指征 黄视、绿视及视物模糊

  15. （4）心脏反应：强心苷中毒最严重的反应 1）快速型心律失常 室性早搏最多见 室性心动过速最严重 2）缓慢型心律失常 房室传导阻滞窦性心动过缓 2、预防：

  16. 3、治疗 • （1）轻度中毒停用强心苷和排钾利尿药等即可 • （2）快速型心律失常： • 轻者可口服氯化钾 • 重者可在心电图及血钾监测下缓慢静脉滴注氯化钾 ，并可选用苯妥英钠、利多卡因等抗心律失常药 ，静脉注射地高辛抗体Fab片段 。 • （3）缓慢型心律失常 • 用阿托品治疗

  17. [用法] 1、全效量法 2、每日给予维持量法

  18. 二、非强心苷类正性肌力药 1、β受体激动剂：多巴酚丁胺 2、磷酸二酯酶III抑制剂： 氨力农、米力农 第二节 减负荷药 一、利尿药 二、血管扩张药

  19. 药物 扩张血管 应用 硝酸甘油 V 前负荷加重为主，肺淤血明显者 肼屈嗪 A 后负荷加重为主，心输出量明显 减少者。 硝普钠 V、A 前后负荷均加重者，常用于急性 心肌梗死及高血压时的CHF 哌唑嗪 V、A 前后负荷均加重者

  20. 第三节 血管紧张素I转化酶抑制药和血管紧张素II受体阻滞药 通过抑制循环中及局部组织中的ACE，不仅能降低代偿性升高的肾素—血管紧张素系统的活性，扩张血管以减轻心脏负荷，改善血流动力学，还能抑制CHF时的心肌重构，抑制心肌纤维化、心肌细胞肥大以及心肌细胞凋亡，逆转心室肥厚，改善心肌的顺应性和舒张功能，在临床疗效上表现为缓解或消除症状，提高患者运动耐力，改进生活质量，显著降低病死率。

  21. 第四节 其他药物 一、钙通道阻滞药 氨氯地平 1、扩张外周动脉，减轻心脏后负荷，改善CHF的血流动力学 2、降低心肌细胞内的钙负荷，改善心室的舒张功能 3、抗左室肥厚 4、抗心肌缺血、抗动脉粥样硬化 治疗伴有高血压、心绞痛或因肥厚型心肌病所致CHF。

  22. 二、 β受体阻滞药 1、恢复β受体对正性肌力药的敏感性 2、抑制RAAS和血管紧张素的作用，减轻心脏的前、后负荷 3、减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌供血，并有利于心室充盈 4、减少CHF时心率失常的出现 用于心功能比较稳定的II-III级CHF患者，尤为适用于基础病因是扩张型或肥厚型心肌病的患者。

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