Akut karin

1. Akut karin Do�. Dr. Tahsin �olak

2. Genel Akut karin, saatler veya g�nler i�inde ortaya �ikan ve tibbi m�dahale gerektiren �ogunlukla siddetli karin agrilarina verilen genel isimdir. Tani hizlica konmalidir ��nk� agrinin nedeni �ogu olguda acil girisim yapilmasini gerektirecek bir intraabdominal patolojidir.

3. Akut karin nedenleri Akut appendisit Akut kolesistit Akut pankreatit Peptik �lser perforasyonu Mekel divertik�l� Barsak obstr�ksiyonlari Inkansere herni Intussuscepsiyon Volvulus Primer peritonit diger Jinekolojik aciller PID Tuboovarian apseler ve ript�rleri Dis gebelik Over kisti torsyonu veya kanamasi �rolojik aciller B�rek veya id. Yolu taslari Testis torsyonu,akut epididimit

4. Semptomlar Bir hastaliga �zg� olmayan semptomlar (nonspesifik): Agri Artan periumblikal agri: apendisit, divertik�lit veya diger inflamatuar durumlardaki visseral peritoneal agriyi d�s�nd�r�r. S�re� ilerledik�e agri daha spesifik olacak tarzda lokalize olur. Siddetli, patlayici agri: i�i bos organlarin delinmesine (�lser perforasyonu) isaret eder. Peritonun kisa s�rede kirlenmesine neden olan bir s�reci g�sterir. Agri lokalize veya yaygin olabilir. Lokalize agrinin yaygin hale gelmesi: inflame olmus bir organin delindiginin g�sterir (apandiks perforasyonu) Kolik tarzinda agri:GIS�de bir tikanma oldugunu g�sterir. Agri kresendo-dekresendo tarzindadir. Agrinin kolik/ s�rekli ayrimini yapmak �ok �nemlidir. Kolik agri s�rekli agriya d�nerse tutulmus barsak segmentinin iskemik veya gangren�z oldugunu d�s�nd�r�r.

5. Nonspesifik Istahsizlik, bulanti-kusma: Akut inflamatuar abdominal olaylara siklikla eslik ederler. Cerrahi bir olaya eslik edebilecegi gibi cerrahi olmayan olaylara da eslik edebilir. Ancak olay cerrahi degilse bu semptomlar �ogunlukla agridan �nce baslarlar (gastroenterit)

6. Nonspesifik Diskilama aliskanligindaki degisiklikler: �ok sik g�r�len bir semptomdur. Bu nedenle spesifik degisiklikler olmadik�a nadiren faydali olurlar Kanli diare: kolit, sallmonella enfastasyonu veya kolon iskemisini d�s�nd�r�r Gaz gaita �ikaramama barsak obstr�ksyonunu d�s�nd�r�r Batin i�i enflamatuar olaylarda konstipasyon veya diare veya ikisi birden olabilir.

7. Nonspesifik Septik semptomlar (titreme, ates): Nonspesifik olabilir ancak bazi kaliplari bazi durumlar i�in spesifiktir: Akut apandisitte ates genellikle 38�C altindadir. Ancak perforasyonda genellikle bu derece ge�ilir. Koledokolitiyazis ile birlikte olan kolanjitte �ogu zaman titreme ile y�kselen ates g�r�l�r. �

8. Spesifik Spesifik hastaliklarin ipu�lari olarak degerlendirilir. �nceden ge�irilmis girisim: Periton boslugunda yapisikliklar (bridge) olusmus olabilir ve bunlar barsak tikanikligina yol a�abilirler. Eger ameliyat malign bir hastalik nedeniyle yapilmissa hastalik n�ks etmis olabilir ve agri, sepsis ve barsak tikanmasi ve diger semptomlar hastalik nedeniyle olusmus olabilir. Herhangi bir organin alinmis olmasi (appendiks, safra kesesi vb.) o organin dikkate alinmamasini gerektirir. Ge�irilmis operasyon belli olaylari d�s�nd�rebilir. �rnegin koledokolitiyasis nedeniyle opere olan hastada tas kalmis olabilir ve buna bagli s�pratif kolanjit olabilir.

9. Spesifik Daha �nceden benzer ataklarin ge�irilmis olmasi bize bazi ip u�lari verebilir. Hastaligin gidisi Yapilan tanisal testler ve sonu�lari �grenilmelidir.

10. Agrinin bazi karekteristik �zellikleri Akut peritonitli bir hasta hareketsiz yatar. Herhangi bir manevra izdirap verici olur. Koledok veya b�brek tasinda hasta hareketli olur yerinde duramaz Akut peptik �lser agrisi yemek yeme veya anti asitlerle ge�ebilir Aksine akut kolesistit veya pankreatitin agrisi yemekle artar

11. Ge�irilmis hastaliklar �riner sistem: diz�ri, hamat�ri veya idrara �ikma aliskanliginin degismesi Kadin-dogum: vajinal akinti, dismenore, PID, adet d�nemi KVS: atrial fibrilasyon, dijital tedavisi (intestinal iskemi) Diabet. (Sepsisle ilnitili)

12. FM(genel) Tam bir FM yapilmalidir. T�m sistemler degerlendirilmelidir. Spesifik ve non-spesifik bulgular ip ucu verebilir. �zellikle dikkat edilmesi gereken bulgular sunlardir: Vital bulgulardaki degisiklikler:ates, takipne, hipotansiyon, kardiyak aritmiler Sarilik, dehidratasyon, nefeste fekoloid koku, mental oryantasyon boz. Veya bilin� k�ntlesmesi Ekstremitelerde nabiz kaybinin arastirilmasi

13. Karin muayenesi (FM) Genel g�zlem (inspeksiyon) G�zle g�r�lebilir peristalitizm ve distansiyon barsak obst .d�s�nd�r�r. Bariz m�sk�ler defans ve rijidite Skafoid karin (karin i�eriginin g�g�s duvarina fitiklastigini d�s�nd�r�r) herniler

14. Karin muayenesi (FM) �sk�l�tasyon: Sesiz karin: Sepsis Barsak iskemisi veya gangreni Paralitik ieus Aralikli barsak haraketleri: Barsak obst. Gastroenterit Inflamatuar olaylar (peristalitizmle senkron degildir)

15. Palpasyon: Herniler ve inflamatuar olaylar a�isindan inguinal b�lge muayene edilir Rebound tenderness M�sk�ler defans Istemli Istemsiz (ger�ek) aranmalidir Karin kitleleri i�in palpasyon Sag �st kadran: Akut kolesistit Hepatik veya subhepatik apse Sag alt kadran. Akut apendisit veya apendiks apsesi Sol �st kadran Kolon maligniteler ve komplikasyonlari Subfrenik apse Dalak infakt�s� veya dalak yaralanmasi Sol alt kadran Akut divertik�lit veya peri divertik�ler apse

16. Perk�syonda: Mikroperk�syonla hassasiyet Sol �st kadranda genis timpanizim alinmasi mide dilatasyonunu g�sterir.

17. FM Rektal muayene: Duyarliligi lokalize edebilir. Akut app.de sag tarafta hassasiyet hissedilebilir veya pelvik app.de tek pozitif bulgu rektal hassasiyet olabilir Gaitada kan olmasi malinite, hemoroid, inflamatuar barsak hastaliklarini veya barsak iskemisini d�s�nd�r�r Pelivik apseler, PID, maligniteler tespit edilebilir. Prostatit hafif karin agrisi yapabilir ve rektal tuse ile kendini belli edebilir.

18. Jinekolojik muayene: Karin agrisi olan her kadin veya kizda yapilmalidir Servikal veya parauterin duyarlilik PID d�s�nd�r�r Uterus, over veya pelvisteki kitle asagidakileri d�s�nd�r�r: Intra uterin gebelik Ektopik gebelik Pelvik apse, salpenjit, overial apse Pelvik veya jinekolojik malignite Servikal akintilar gonore i�in arastirilmalidir

19. Genital organlarin muayenesi T�m erkeklerde yapilmalidir: Testis torsyonu aniden baslayan bir alt karin agrisiyla kendini g�sterebilir

20. �zel belirtiler KC ve b�rekte perk�syonda duyarlilik: Akut hepatit veya pyelonefriti d�s�nd�r�r Ileopsoas belirtisi:bir dirence karsi uyluk fleksiyona getirilir ileopsoas �zerinde agri olur Apendisit Perinefrik apse Ayrica hasta y�r�rken topalliyor olabilir veya diger kal�a �zerine y�k� bindiriyor olabilir

21. �zel belirtiler Obturator belirtisi: uyluk fleksiyondayken internal ve eksternal rotasyonda olusan agri, obturatuar herniyi d�s�nd�r�r Murphy belirtisi: inspiryumda sag �st kadran palpe edilerek saptanir akut kolesistiti d�s�nd�r�r �ks�rtme belirtisi: duyarliligin en fazla oldugu noktada agri duyar Yanlarda veya periumblikal veya sirtta ekimoz retroperitoneal kanamayi d�s�nd�r�r ( travma, hemorajik pankreatit, sizdiran aort anevrizmasi, barsak gangreni olabilir) Subkutan subfasyal veya pelvik krepitasyon hizla yayilan gaz olusturan bir infeksiyonu d�s�nd�r�r. (nekrotizan faseit, fornier gangreni)

22. Laboratuar testleri Tam kan sayimi: Eritrosit sayisi anemi veya dehidratasyona bagli hemo-konsantrasyonu ortaya koyar Form�l l�kosit 20.000-40.000 arasi l�kosit daima acil cerrahi girisimi gerektiren septik bir olayi d�s�nd�rmelidir. Bazi durumlarda septik bir olay oldugu halde l�kosit sayisi y�kselmez yasli, d�sk�n hastalar, sepsis) Derin l�kopeni (lefosit hakimiyeti varsa) viral bir hastaligi d�s�nd�r�r L�seminin tanisi konabilir

23. Laboratuar testleri Idrar tetkiki. Idrar yolu enfeksiyonu veya b�brek tasini ekarte ettirir Mesaneye komsu organlarin enfeksiyonu idrar sedimentinde birka� l�kosit veya eritrositin �ikmasina neden olabilir S�pheli durumlarda piyelografi yapilabilir

24. Laboratuar testleri Serum amilazi t�m akut karin hastalarinda �l��lmelidir Akut pankreatiti d�s�nd�r�r Akut mezenter tronbozu veya peptik �lser perforasyonunu da g�sterebilir

25. Laboratuar testleri Arterial kan gazlari Derin metabolik asidozun saptanmasinda �ok �nemlidir. Septik sok Siddetli iskemi Nekroz Bu durumda diyabetik keto asidoz gibi a�iklayici bir sistemik hastalik yoksa acil cerrahi girisim d�s�n�lmelidir.

26. Laboratuar testleri Diger Serum elektrolitleri Serum kratinini Koagulasyon profili Karaciger fonksiyon testleri sik�a bas vurulan diger testlerdir

27. Radyolojik �alismalar Ayakta g�g�s grafisi ile yatarak ve ayakta batin grafisi t�m akut karinli hastalara �ekilmelidir. Karisan bir hastalik olarak alt lop pn�monilerini ayirmak ve diafragma altinda serbes havayi g�steme bakimindan g�g�s grafisi �ekilmelidir. a)Kemik anormallikleri travma veya malign hastaliklarda b) karindaki gazlarin sekli Paralitik ileus MBO Akut mide dilatasyonu b�y�k bir mide havasi g�r�l�r Iskemik veya gangren�z barsakta mukoza �demi gergin kolon �zerinde parmak izi seklinde g�r�lebilir

28. Radyolojik �alismalar ADBG c) barsak l�meni disindaki anormal hava birikimi Peritonda serbest hava GIS perforasyonuna isaret eder gastroduedenal perforasyonlarin %80�inde bulunur kolon perforasyonlarinin ancak %25�inde g�r�l�r Periton dializi sonrasi veya laparotomiden sonraki bir hafta boyunca g�r�l�r Kolon duvarinda hava birikimi (pn�motozis sistoides intestinalis) barsak perforasyonunu veya gangreninin g�sterir Yumusak doku yapilari arsindaki hava birikimi Pn�motoraks gibi g�g�sle ilgili nedenlerden olabilir Gaz yapici enfeksiyonlardan kaynaklaniyor olabilir

29. Radyolojik �alismalar ADBG Barsak kanali disindaki hava sivi seviyesi Subfrenik veya subhepatik apse Perfore kist hidatik Safra yollarinda hava safra kanallariyla barsak arasindaki anormal bir baglantiyi g�sterir Koledokoduodenostomi Safra yollarinda gaz olusturucu bir enfeksiyon ( kolanjit) B�y�k safra taslari erozyon yaparak komsu barsaga gesebilir ve safra kanallarinda hava ge�mesine neden olabilir Gaz olusturucu bir infeksiyon portal sistemi etkilediginde (piyeloflebit) portal vende hava g�r�l�r. bu infeksiyon �zellikle apandisit, IB, sol kolondan k�ken alir

30. Radyolojik �alismalar ADBG d) anormal kalsifikasyonlar B�brek taslari %85 olguda g�r�l�r Fekalitler (apendiks i�inde kalsifiye materyaller) appendisit i�in kuvvetli bir bulgudur Pankreatik kalsifikasyon kronik pankreatiti d�s�nd�r�r Safra taslari vakalarin %15 inde g�r�l�r Asiri kalsifiye olmus damarlar mezenterik iskemide olabilir Teratom veya malign kitleler kalsifiye olabilir

31. Radyolojik �alismalar ADBG e)yumusak doku g�lgeleri Peritoneal yag �izgileri ve psoas kasi g�lgeleri hizli yayilan enfeksiyonlarda hematomlarda ve apselerde kaybolabilir Solid organlarin (KC;b�rek ve dalak) kenarlari anormal bir kitle nedeniyle normal konumlarindan uzaklasabilirler Gergin bir mesane (glob vezikal ) siddetli bir karin agrisindan sorumlu olabilir

32. Radyolojik �alismalar Kontrastli radyografiler diger �alismalardan tani konulamayan akut karin olaylarinda yararli olabilir IVP b�brek tasi, akut piylonefirit, periferik apse b�brek enfakt�s� tanisinda ve apendisit ayirici tanisinda �nemlidir Siddetli kusama atagi sirasinda �zefagus yirtiklarindan s�pheleniliyorsa baryum lokmasi i�irilir �MD mide veya duodenum yirtigindan s�pheleniliyorsa ve ADBG de serbes hava yoksa yapilabilinir Kolon ve rektumun kontrastli incelemesi kolon perforasyonu s�phesi veya barsak obsr�ksiyonlarinda yapilabilir

33. Radyolojik �alismalar Enteroklizis IB patolojilerini veya obst. G�sterebilir. Karin USGsi karin distansiyonu ve siddetli agri olaylarinda tani degeri azdir ancak akut kolesistit, koledokolitiyazis, safra yollari obst. Apse, akut app. te yararlidir. BT eger t�m �alismalara ragmen tani konulamiyorsa yararli olabilir

34. Genel prensipler Rutin olarak hasta dikkatli ve sistematik bir degerlendirmeden ge�melidir Istatistiksel olarak apedisit, gastroenterit gibi bazi hastaliklarla sik karsilasilir ancak pyeloflebit gibi bazi tanilar olduk�a nadirdir. �nce sik karsilasilan patolojiler ortaya konmalidir Tani baslangi�ta bariz degilse g�zleme devam etmek ve laboratuar tetkiklerini tekrarlamak taniya g�t�rebilir Gastroenterit gibi bir olayda bu y�ntem tercih edilebilir ancak iskemik barsak, volvulus, inkanserasyon hastayi �l�me g�t�rebilir Eger tani kesin degilse ve �l�mc�l bir patoloji d�s�n�l�yorsa erken operasyon yapilmalidir negatif laporotomi veya laporoskopi bu sendromda mazur g�r�lebilir.

35. Genel prensipler Tani konuncaya kadar veya cerrahi girisime karar verinceye kadar hastaya analjezik verilmemelidir. Tani konuncaya kadar antibiyotik verilmemelidir (tek istisnasi nedeni belli olmayan sepsistir) Cerrahi girisim �ncesi sivi ve elektrolit dengesizligi d�zeltilmelidir. Birka� istisnasi vardir: Abdominal aort anevrizmasi r�pt�r� gibi kanama tehlikesi olanlar Sivi elektrolit tedavisinin makul bir s�r�de d�zeltilemeyecegi durumlar (nekrotik barsak gibi durumlarda cerrahi tedavi olmazsa hasta asidozdan �ikamaz) Nazogastrik sondalar anestezi ind�ksyonundan �nce konmalidir. Bu durum aspirasyonu engeller

36. Akut karin sendromunu taklit eden tibbi hastaliklar Alt lob pn�monisi, akut miyokard enfakt�s�, akut hepatit gibi �l�mc�l hastaliklar Romatizmal ates, porfiri, ailesel akdeniz anemisi, kronik demir zehirlenmesi Kas iskelet sorunlari Semptomlarin ve bulgularin belirsiz oldugu immunosupresif hastalarda (transplantasyon, steroid kullanan, yasli, malign hastaligi olanlarda) akut karin a�isindan dikkatli olmak gerekir.