Ventajas de utilizar insulina en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 Dra. Cecilia Méjico

1. Ventajas de utilizar insulina en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2Dra. Cecilia Méjico

2. La Diabetes Mellitus Tipo 2 ( DM2) es un trastorno heterogéneo causado por la combinación de Resistencia a la Insulina periférica y hepática, junto con insuficiencia de las células B.

3. Introducción • La Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM 2) es una enfermedad muy prevalente que afecta en nuestro país entre el 6 y 7 % de la población general mayor de 20 años. • Es una enfermedad subdiagnosticada. • Entre el 30 y el 40 % de los individuos que la padecen lo ignoran.

4. Introducción • Suele diagnosticarse tardíamente, en el momento del diagnóstico un porcentaje importante de pacientes presenta algún tipo de complicaciones. • Constituye un serio problema para la salud pública en razón de su elevada morbimortalidad y de los elevados costos que implica el tratamiento de sus complicaciones.

5. EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES: -La Asamblea de la Organización de las Naciones Unidas en diciembre de 2006 declaró a la diabetes como pandemia. -OMS estimó que la cantidad de adultos con DM va creciendo: 2000 – 177 millones 2025 –380 millones -La tendencia es a aparecer más temprano en la vida del hombre -La Federación Internacional de Diabetes considera que las complicaciones de la DM provocan la muerte de 2,8 millones de personas en el mundo cada año.

6. Relación entre hiperglucemia y complicaciones crónicas DM2 -La hiperglucemia se asocia en el largo plazo con daño, disfunción y falla de diversos órganos tales como ojos, riñones y nervios (microangiopatía), también compromete en forma severa el sistema cardiovascular (macroangiopatía)

7. Relación entre hiperglucemia y complicaciones crónicas de la DM2 Las hiperglucemias basales y postprandiales,los niveles elevados de HbA1c (A1c) y las grandes fluctuaciones glucémicas se correlacionana con una mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares (ECV) Entre el 50% y el 75% de los individuos con DM 2 fallecen por ECV ( enfermedad coronaria aguda, accidente cerebro vascular y/o patología vascular periférica). La hiperglucemia es un factor de riesgo independiente de ECV.

8. Complicaciones Microangiopáticas aparecen y se desarrollan: a) Glucemias basales superan crónicamente los 125 mg/dl b) Glucemias postprandiales fluctúan por encima de 180 mg/dl c) Concentraciones de A1c mayores de 6,5-7%

9. Complicaciones -Macroangiopatía se asocian: a) Estado de insulinoresistencia b) hipeglucemias con niveles basales escasamente superiores a 110 mg/dl, postprandiales superiores a 140 mg/dl c) niveles de A1c menores de 6,5%.

10. Fisiopatogenia A modo de resumen, los mecanismos implicados en esta enfermedad son: 1-Resistencia a la insulina en tejido muscular y adiposo genéticamente determinada (asociada o no con obesidad) y/o adquirida ( dietas ricas en grasas saturadas, sedentarismo) 2-Defectos en la secreción de insulina 3-Producción aumentada de glucosa hepática

11. Esto conlleva a: 1)glucemias basales y postprandiales elevadas. 2) incremento rápido y excesivo de las glucemias postprandiales inmediatas con descenso lento de las mismas .

12. LA DM2 ES UNA ENFERMEDAD EVOLUTIVA La IR juega un rol importante en la patogenia de la enfermedad, sobre todo al inicio de la misma, es la falla de la célula beta la que determina que la DM 2 sea una enfermedad progresiva.

13. El estudio UKPDS ha establecido que en el momento del diagnóstico los pacientes con DM2 ya perdieron aproximadamente la mitad de su capacidad secretora de insulina, la misma continuará mermando aún después de iniciado el tratamiento antidiabético

14. EEl UKPDS ha demostrado: - A 9 años de seguimiento sólo el 8% de los pacientes se podía controlar con tratamiento alimentario como monoterapia. - En el grupo adjudicado al tratamiento con sulfonilureas ó con metformina , en 9 años, el 45% de los pacientes necesitó utilizar combinación de dos ó más drogas para regular su glucemia. - El 30% de los participantes utilizaba insulina al inicio de su tratamiento pero el 50% de todos los pacientes utilizaban insulina a los 5 años.

15. DCCT (DM1) -Evaluó insulinoterapia convencional ( 1 ó 2 inyecciones día) vs Intensificado ( 3 ó 4 inyecciones día ó bomba de insulina) -Efecto sobre las complicaciones del tratamiento intensificado vs convencional: disminuyó: - -------63% Retinopatía ------45% Nefropatía -------60% Neuropatía -Tratamiento intensificado----Hipoglucemia-----efecto adverso más frecuente. -El tratamiento intensificado logra glucemia cercana al nivel de no diabéticos, disminuye el desarrollo y la progresión de todas las complicaciones específicas de la DM en alrededor del 76%.

16. -El tratamiento intensificado es más específico cuando se implementa en forma temprana en el curso de la DM. -Si la intervención se posterga las complicaciones son más difícil de retardar.

17. INSULINOTERAPIA TEMPRANA EN DM2 -Por años se ha sostenido la idea que la insulina es la última opción terapéutica que se debe usar solamente cuando fallan totalmente los antidiabéticos orales (ADO) en estadíos finales de la enfermedad, en situaciones especiales ó frente a complicaciones.

18. Hoy se discute el valor positivo de la insulinización temprana, incluso antes que se provoque la insulinopenia severa, porque permitiría poner en reposo la célula B glucointoxicada y postergaría su agotamiento definitivo

19. -La insulina puede utilizarse ó necesitarse en la DM2 en cualquier momento de la evolución, incluso desde el comienzo el tratamiento, por diferentes razones. - Puede ser necesaria en forma transitoria, ó de manera definitiva por déficit severo de insulina

20. Lo que no es motivo de controversia es su utilización en cuanto no se logran los objetivos de glucemia y A1c. -

21. BARRERAS PARA EL USO DE INSULINA - Miedo a las inyecciones - Miedo a las hipoglucemias -------- con los análogos de insulina es mínima la incidencia de hipoglucemias en DM2 - Miedo a ganar peso -----------------el control de la glucemia es más importante.

22. TERAPIA CON INSULINA EN DM2 Cuándo iniciar? -Cuando el control metabólico (A1c) a pesar de terapia oral agresiva no logra las metas. -Cuando la glucosa postprandial no puede ser controlada con ADO. -Cuando la glucosa en ayunas está fuera de control.

23. -Cuándo la insulina debe ser iniciada en los pacientes con DM2? Los factores que se consideran incluyen para la elección del tratamiento: a) control de los niveles de glucosa en sangre b) comorbilidades

24. Control de la glucosa: ADA –(Asociación Americana): Algorritmo -Insulina basal: se recomienda como agente de 2° línea si A1c es mayor de 7% después de monoterapia con metformina.

25. IDF: -Recomienda tratamiento con insulina cuando el cambio de estilo de vida y la terapia con ADO son incapaces de mantener los niveles de glucosa adecuado.

26. Asociación Canadiense de Diabetes: -Insulina ---agente de 1° línea: - cuando A1c mayor de 9% -DM de reciente diagnóstico -Hiperglucemia sintomática con descompensación metabólica ( poliuria- polidipsia- disminución de peso) -Insulina ----2° línea – HbA1c no está en los niveles objetivo.

27. b) Comorbilidades: -Insuficiencia hepática e insuficiencia renal: muchos ADO están contraindicados ó requieren modificación de las dosis. * Estos pacientes requieren tratamiento con insulina.

28. -Estudios in vitro demostraron que: - la hiperglucemia crónica aumenta el stress oxidativo, disminuye la expresión del gen de insulina en la glucotoxicidad ------ estos efectos son reversibles con el restablecimiento de las condiciones de euglucemia y la mayor recuperación de la función de la célula B con períodos más cortos de exposición a la hipoglucemia. - Estos estudios han demostrado una mejora en la sensibilidad a la insulina y la función de las células B después de la corrección de la hiperglucemia con la terapia con insulina.

29. **Una serie de ensayos evaluaron: -Tratamiento intensivo con insulina (múltiples inyecciones de insulina ó bomba de insulina) -------como terapia de 1° línea ------en el control de la hiperglucemia recién diagnosticada ------período 2 -3 semanas Objetivo:- mejorar y preservar la función de la célula Beta -disminuir la resistencia a la insulina - mantener control glucémico óptimo para controlar la enfermedad después de la remisión.

30. Resultado: -después de retirada la insulina los pacientes se mantuvieron en terapia con dieta solamente------- 42-69% se mantuvieron euglucémicos 12 ó más meses después del tratamiento

31. *** Un estudio reciente comparó en pacientes con DM2 reciente diagnóstico Tratamiento intensivo con insulina vs ADO (gliclazida/ metform) -382 pac ientes - Con DM2 mal controlada --92% pac. Lograron objetivo glucémico ay y pp, dentro de un período de 8 días desde el inicio de la terapia. -El tratamiento fue retirado después de 2 semanas de normoglucemia seguido por dieta y ejercicios

32. **Un mayor número de pacientes aleatorizados alcanzaron los objetivos glucémicos con tratamiento intensivo con insulina y en un período más corto en comparación con ADO. -Al final de un año ---la tasas de remisión fueros significativamente más altos en los grupos que habían recibido tratamiento inicial con insulina: -51% con bomba de insulina -45% tratamiento con múltiples dosis de insulina Frente a 27% en el grupo tratamiento vía oral

33. *** Un estudio evaluó los efectos antiinflamatorios de la infusión de insulina en pacientes obesos sin diabetes: -demostró la supresión de factor nuclear B----responsable de la transcripción de citoquinas proinflamatorias, moléculas de adhesión y enzimas responsables del stress oxidativo --resultado: disminuyó (ICAM-1), (MCP-1) y (PAI- 1) --Hipótesis: el reemplazo de la insulina fisiológica tanto prandial como basal, mejora rápidamente la glucotoxicidad, disminuye la respuesta inflamatoria ,mayor preservación de la función de la célula B.

34. El concepto de agotamiento de la célula B permite inferir que la mayor parte de las personas con DM2 en la larga evolución de la enfermedad la mayor parte de los sujetos enfermos van a finalizar requiriendo de insulina.

35. Esquemas más recomendados: 1-Reemplazo basal, con insulina de acción intermedia o prolongada (para lograr un buen reemplazo basal o asociar a los agentes orales) 2-Combinaciones flexibles de insulinas intermedias o prolongadas con las de acción rápida ó ultrarrápidas. 3-Combinaciones fijas con premexclas de insulinas intermedias y de acción rápida ó ultrarrápida.

36. ** Conflicto de intereses: (CMAJ) (Asociación Canadiense) -Iniciación de la insulina debe ser considerado precozmente en el curso de la DM2. -Insulina es un agente eficaz y seguro en la reducción de la A1c, aunque su uso se asocia con el aumento de peso, no se asocia con un mayor riesgo de hipoglucemia -Un régimen basal es un inicio ideal debido a su sencillez -Tratamiento combinado que incluye insulina más ADO disminuye ganancia de peso y riesgo de hipoglucemia.

37. -La utilización de insulina en pacientes con DM2 no controlados con medicación oral, resulta lógico si se consideran los siguientes factores: La DM2 es una enfermedad progresiva y el tratamiento precoz con insulina podría modificar esta evolución. 2)El buen control metabólico reduce la progresión de las complicaciones microvasculares y tendría un efecto beneficioso sobre la evolución de las ECV.

38. 3)No se ha observado ningún efecto adverso de la insulina sobre la evolución de las ECV 4) El logro de normoglucemia durante situaciones críticas se acompaña de menor morbimortalidad y eventos adversos en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos.

39. Lo más importante es que se debe considerar su utilización en etapas más tempranas si las glucemias de ayuno son elevadas ó se observa un estado de catabolismo.

40. -El tratamiento intensificado es más específico cuando se implementa en forma temprana en el curso de la DM. -Si la intervención se posterga las complicaciones son más difícil de retardar.

41. ***En Europa y EE.UU. la mayoría de los pacientes no logran un control glucémico adecuado: -EE.UU menos del 40% de la DM2 presentó A1c menos de 7%. -En Europa sólo el 31% de los pacientes logran este objetivo. -Esto indica que algo está pasando; el problema puede estar en la falta de herramienta ó en el mal uso de las mismas

42. -No se debe postergar la necesaria utilización de la insulina. Menos aún por desconocimiento, descuido ó inexperiencia de su uso por el equipo de salud.

43. Gracias por su atención.

44. la DM2 pasa evolutivamente por 5 etapas claramente definidas desde el punto de vista fisiopatológico y clínico: Ref.: Insulina en pacientes con DM2 – Dr. León Litwak.

45. 1)- Etapa Intolerancia a la glucosa: -aumento progresivo IR hiperinsulinismo compensador, que no logra mantener la normoglucemia. - Se observa: hiperglucemia postprandial con normoglucemia basal.

46. 2)- Etapa 1 -Insulinopenia relativa. - persistencia de la IR y comienzo de la falla de la célula B para producir cantidad suficiente de insulina para vencer la IR. -Agravamiento hiperglucemias posprandiales y comienzo hiperglucemias de ayuno. -Considerar uso de insulina con glucemias de ayuno superior a 180 mg/dl a pesar del tratamiento con plan alimentario, actividad física, drogas insulinosensibilizadoras y drogas insulinosecretoras

47. 3)-Etapa 2 -Insulinopenia relativa y absoluta -Mayores excursiones glucémicas postprandiales e hiperglucemias basales -A los esquemas terapéuticos anteriores y ante la persistencia de glucemias basales superiores a 180 mg/dl se debe considerar el uso de insulina.

48. 4)- Etapa 3 - Insulinopenia absoluta incompleta. -Dificultad en el control de las glucemias basales y postprandiales -Es el momento para asociar insulina a los normoglucemiantes orales. *La utilización de insulina a partir de esta etapa suele demorarse en la práctica clínica diaria muchos años con las consiguientes graves consecuencias sobre el progreso de las complicaciones crónicas. *Esto ocurre por el temor al uso de insulina por parte de los médicos y de los pacientes.

49. 5555)- Etapa 4 -La IR se asocia a un estado de insulinopenia absoluta y completa -Es necesario el reemplazo insulinoterápico completo ( puede asociarse a drogas insulinosensibilizadoras)

50. FUNDAMENTO PARA EL USO DE INSULINA EN LA DM2 - La insulinoterapia ha sido largamente considerada como el último recurso en su algoritmo terapéutico. - A la luz de los nuevos conocimientos, ésta debería incorporarse más precozmente.