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手术切除原则

手术切除原则. 1 . 肺叶切除术或全肺切除术（如生理上可行） 2. 局限性切除（如生理上限制） 3. N1 和 N2 淋巴结切除并标明分组（至少取 4 个 N2 站的淋巴结样本，或行系统性淋巴结清扫） 4. 如经胸外医生确定为不可手术，临床 Ⅰ 期和 Ⅱ 期的患者应接受根治性放疗 5. 如解剖学上合适且能够达到切缘阴性，保留肺组织的解剖性切除术（袖状切除术）优于全肺切除术。 6. 所有切缘行快速冰冻切片. 肺癌手术性质. 完全性切除 将肺原发癌及其转移淋巴结完全切除干净，无肉眼或显微镜下癌残留的手术 不完全性切除

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手术切除原则

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Presentation Transcript

  1. 手术切除原则 1. 肺叶切除术或全肺切除术（如生理上可行） 2. 局限性切除（如生理上限制） 3. N1和N2淋巴结切除并标明分组（至少取4个N2站的淋巴结样本，或行系统性淋巴结清扫） 4. 如经胸外医生确定为不可手术，临床Ⅰ期和Ⅱ期的患者应接受根治性放疗 5.如解剖学上合适且能够达到切缘阴性，保留肺组织的解剖性切除术（袖状切除术）优于全肺切除术。 6.所有切缘行快速冰冻切片

  2. 肺癌手术性质 • 完全性切除 • 将肺原发癌及其转移淋巴结完全切除干净，无肉眼或显微镜下癌残留的手术 • 不完全性切除 • 大部分病灶已被切除，但有肉眼或显微镜下癌残留的手术，有的学者还认为，最高纵隔淋巴结一旦证实为癌转移，不管该淋巴结是否切除，仍为不完全性切除 • 剖胸探查 • 有关代码： • R0：无肿瘤残留 • R1：镜下残留 • R2：肉眼残留

  3. 非小细胞肺癌辅助化疗的疗效 • 52个随机研究的Meta分析：n=9387 • 手术VS手术+化疗 • 含铂方案 • 死亡危险减少13% • 生存率 • 2年增加3% • 5年增加5% • 结论：有轻微好处倾向，统计学差异不显著

  4. 非小细胞肺癌完全切除术后放射治疗 • 9个随机对照研究 ， n=2128 • 比较：术后放疗对单纯手术 • 结果： • 术后放疗相对死亡危险增加21% • 2年生存率下降7%（55% 48%） • 死亡危险最大在N0，N1的Ⅰ、Ⅱ期病人 • N2的Ⅲ期病人结论不清楚 THE LANCET 1998；352：257-263

  5. 需要术后放疗的高危人群 • 具有以下高危高危因素者 • 不正确的纵隔淋巴结清扫 • 淋巴结包膜外侵犯 • 多个纵隔淋巴结阳性 • 肿瘤靠近切缘 • 不完全性切除的病例

  6. 不完全性切除术后的局部晚期NSCLC治疗 不完全性切除术后的局部晚期NSCLC，推荐术后放疗和含铂方案的化疗

  7. Ⅰ期 （ⅠA ：T1N0M0； ⅠB：T2N0M0）Ⅱ期（ⅡA：T1N1M0； ⅡB：T2N1M0） • 主要治疗方法是手术切除 • 不完全性切除的Ⅰ、 Ⅱ期肺癌，术后放疗和化疗有助于提高生存率 • 不能耐受手术者：放射治疗 • 尚无辅助治疗能改善完全切除者生存的证据 • 术前化疗可能有益 在没有新的证据之前，完全性切除的Ⅰ、 Ⅱ期NSCLC术后不推荐使用任何辅助治疗；术前化疗或术后化疗或放疗只有在临床试验中进行

  8. Ⅱ期(ⅡB: T3N0M0，侵犯胸壁或靠近隆突） Ⅱ期(ⅡB: T3N0M0，侵犯胸壁或靠近隆突） • 主要治疗方法是手术切除 • 侵犯壁层胸膜或胸壁时：整块胸壁切除 • 不完全性切除的Ⅱ期T3肺癌，再次手术或术后放疗和化疗 • 完全切除术后不推荐行辅助治疗 • 不可切除者：同步放化疗，2-3周期化疗和半量放疗→手术切除性评价 • 可切除：手术切除 • 不可切除：根治性放化疗。 • 不能耐受手术者：同步放化疗？

  9. Ⅲ期（ⅢA：T1-3N2M0） • 可切除的ⅢA期N2 • 新辅助化疗+手术切除：肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术 • 完全切除术后辅助化疗和放疗益处不明确 • 不完全性切除:术后放疗和含铂方案的化疗 • 不能接受手术或不可切除的ⅢA期N2 • 含铂方案化疗+放射治疗 • PS≥2者：单独的姑息性放疗或化疗 • 同步化放疗模式优于序贯化放疗 • 诱导化疗2-3周期→重新评价→可切除→手术治疗

  10. Ⅲ期NSCLC联合化放疗的研究 • Buenos Aires • Brussels • FLCSG 2 • Essen • SLCSG • CEBI 138 • WSLCRG/FI • Perugia • CALGB 8433 • EORTC 08842 • SWOG 8300a • SWOG 8300b 联合放化疗优于单纯放疗 （p=0.005）

  11. Ⅲ期（ⅢB：T4N0-1M0） • 可切除 • 手术切除 • 新辅助化疗+手术切除 • 完全性切除：可不辅助化疗 • 不完全切除：术后放疗和含铂方案的化疗 • 不可切除 • 含铂方案化疗+放射治疗 • 胸腔积液之T4：按Ⅳ期NSCLC治疗

  12. Ⅳ期NSCLC的治疗 • 单一转移灶的Ⅳ期肺癌的治疗 • 单个脑转移灶且肺部病变可切除 • 脑部病变手术切除或立体定向放射治疗 • 胸部原发病变则按分期治疗原则进行 • 多转移灶的Ⅳ期肺癌的治疗 • PS 0-2：含铂类的双药联合化疗 • 第三代化疗方案 • PS > 2：最佳支持治疗

  13. STANDARD THERAPY OF NSCLC STAGESTANDARDINVESTIGATIONAL I Surgery Neo/Adj. chemotherapy chemoprevention II Surgery + radiation Neo/Adj. chemotherapy chemoprevention III A Surgery + radiation Neo/Adj. chemotherapy chemoradiotherapy induction therapy III B Chemoradiotherapy Induction therapy IV Chemotherapy +/- New Drugs radiation

  14. Reasons for inoperability in patients with lung cancer • Distant metastasis • Involvement of trachea or contralateral main bronchus with carcinoma • Mediastinal lymph node metastasis • Superior vena cava obstruction • Malignant cell in pleural effusion • Recurrent laryngeal nerve paralysis from carcinoma • Histologic diagnosis of small cell carcinoma

  15. CHEMOTHERAPY OF NSCLC • Options • Palliative chemotherapy • Adjuvant chemotherapy • Neo-adjuvant chemotherapy • Experimental treatment in Stage I to III A • In combination with surgery and/or radiotherapy • Curative intention • Standard treatment in Stage III B and IV - palliative • Improvement of tumor-related symptoms • Improvement of quality of life • Prolongation of Survival

  16. 对NSCLC有效的化疗药物 90年代以前 90年代以后 Cisplatin/Carboplatin Vinorelbine Etoposide/Teniposide Paclitaxel/Docetaxel Vinblastine/Vindesine Gemcitabine Mitomycin-C Irinotecan/Topotecan Ifosfamide Edetvexate(ETX) Doxorubicin

  17. 单药对NSCLC的疗效(90年代) 药物 有效率(RR)% 药物 有效率(RR)% DDP 15-20 ADM 13 CBP 9-20 5-FU 13 IFO 20 HMM 11 VP16 5-15 MTX 10 MMC 20 CTX 12 VDS 16-25 HN 8 VLB 16-20 CCNU 10

  18. 对NSCLC有效的新药 • 阻止DNA合成的药物 双氟脱氧胞苷(健择、Gemcitabine、GEM) 乙基脱氮氨喋呤(依打曲沙、Edetvexate、ETX) • 抑制纺锤体功能的药物 失碳长春碱(诺维本、Navelbine、NVB) 紫杉醇(泰素、Paclitaxel、Taxol、PTX) 紫杉特尔(泰素蒂、Decataxel、Taxotere、DTX) • 拓扑异构酶抑制剂 伊立替康(Innotecan、CPT-11) 拓扑替康(Topotecan、TPT)

  19. 新药单药对NSCLC的疗效 药物与剂量 病例数 RR(%) MST 1年生存率 PTX250mg/m2/ 24 21 24.1w 41.7% PTX200mg/m2 25 24 40w 40% DTX100mg/m2 105 23-38 6.3-11m 21-45% GEM1000mg/m2 268 20-22 7m NA GEM1250mg/m2 76 20 9.2m 35% CPT-11100mg/m2 72 31.9 42w NA TPT0.5-1.5mg/m2 37 14 NA NA NVB30mg/m2 391 12-33 30-33w 25-30%

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