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Phéochromocytome. Phéochromocytome Introduction. HTA secondaire : 0.1% des causes Tumeur médullosurrénalienne bénigne Production de catécholamines Noradrénaline +++ Adrénaline, dopamine Dans 85% des cas isolé Parfois endocrinopathies néoplasiques multiples (MEN), Phacomatose.
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PhéochromocytomeIntroduction • HTA secondaire : 0.1% des causes • Tumeur médullosurrénalienne bénigne • Production de catécholamines • Noradrénaline +++ • Adrénaline, dopamine • Dans 85% des cas isolé • Parfois endocrinopathies néoplasiques multiples (MEN), Phacomatose
PhéochromocytomeClinique • Sudation • Céphalées • Hypertension • Poussées hypertensives • Insuffisance cardiaque (cardiomyopathie dilatée) • Troubles du rythme cardiaque (adrénaline, dopamine) • Hémorragie cérébrale • Hyperglycémie (glycogénolyse et ↓ insuline) • ↑ RVS et ↓ volume plasmatique
PhéochromocytomeDiagnostic • Biologie • Dosage des catécholamines urinaires (urines des 24 h) • Localisation anatomique • Médullosurrénale 90% • Abdominal 98% • Radiologique • Scanner ou IRM • Scintigraphie (méta-iodo-benzyl-guanidine)
PhéochromocytomePré-opératoire • Recherche d’une cardiomyopathie • Adrénergique • Hypertensive • ECG : HVG, arythmie, ischémie • Echocardiographie
PhéochromocytomePré-opératoire • Réduire l’instabilité hémodynamique • Inhibiteurs calciques +++ • Nicardipine : 60 à 120 mg/jour • Alpha-bloquants • Prazosine : 5 à 10 mg/jour (Minipress*, Alpress*) • Doxazosine : 2 à 4 mg/jour (Zoxan*) • Urapidil : 120 mg/jour (Eupressyl*, Médiatensyl*) • Bêtabloquants • Si arythmie, tachycardie, angor • CI si insuffisance cardiaque • Bisoprolol : 10 à 20 mg/jour (Cardensiel*, Détensiel*, Soprol*)
PhéochromocytomePériode opératoire • Prémédication • Induction idem AG du patient hypertendu • Eviter • Anxiété, douleur, froid, hypoxie, hypercapnie • Drogues histaminolibératrices ou vagolytiques • Atropine, succinylcholine, pancuronium, atracurium • Risques • Accès hypertensifs • Troubles du rythme • Hypotension après ablation tumorale
PhéochromocytomePériode opératoire • Hypertension • Libération catécholamines par la tumeur • AG profonde (BIS) • Inhibiteurs calciques • Nicardipine • 2,5 mg en 20 secondes • 2 à 4 mg/h, avec adaptation des doses par paliers de 0,5 mg/h • Urapidil • 25 mg en 20 secondes • 60 à 180 mg/h, avec adaptation des doses par paliers de 5 mg/h
PhéochromocytomePériode opératoire • Hypotension artérielle • Ablation tumorale • Persistance des effets antihypertenseurs • Effets des drogues d’anesthésie • Pertes sanguines • Remplissage vasculaire préventif • Variations respiratoires de la PA • PAPO si cardiomyopathie • Ephédrine, phényléphrine, noradrénaline
PhéochromocytomePériode opératoire • Tachycardie et arythmie • Esmolol • bolus de 0,4 à 0,6 mg/kg en 15 à 30 secondes • dose d'entretien de 25 à 300 µg/kg/min.
PhéochromocytomePériode opératoire • Monitorage • Habituel • Voies veineuses périphériques de gros calibre • Pression artérielle sanglante • PAPO si cardiomyopathie sévère • Diurèse • Glycémie (risque d’hyperglycémie)
PhéochromocytomePériode opératoire • Technique chirurgicale • Décubitus dorsal ou léger latéral • Laparotomie médiane ou postéro-latérale • Laparoscopie • Trans-péritonéale • Tumeur bénigne, uni ou bilatérale, < 7 cm
PhéochromocytomePériode post-opératoire • Réanimation • Expansion volémique • Sous contrôle des pressions de remplissage • Risque d’hypoglycémie • Rebond de sécrétion d’insuline • 15 à 20% des opérés
