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-浅谈 病毒性肝炎 的预防和治疗

保护我们的肝脏. -浅谈 病毒性肝炎 的预防和治疗. 龙健儿 （博士、副教授、研究生导师）. 复旦大学医学院病原生物学系. 肝脏的功能. 肝脏是人体最大的腺体，是人体的“化工厂” 一、 代谢功能 ： ①糖代谢：合成肝糖原 ; ② 蛋白质代谢：肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官 ; ③ 脂肪代谢 ; ④ 维生素代谢 ; ⑤ 激素代谢： 二、 胆汁 生成和排泄： 三、 解毒 作用： 四、 免疫 功能： 五、 凝血 功能： 六、其它： 血容量调节 、热量的产生和 水、电解质调节. 急性普通型病毒性肝炎. 重度慢性肝炎. 亚急性重型病毒性肝炎.

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-浅谈 病毒性肝炎 的预防和治疗

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Presentation Transcript

  1. 保护我们的肝脏 -浅谈病毒性肝炎的预防和治疗 龙健儿 （博士、副教授、研究生导师） 复旦大学医学院病原生物学系

  2. 肝脏的功能 • 肝脏是人体最大的腺体，是人体的“化工厂” • 一、 代谢功能： • ①糖代谢：合成肝糖原; ② 蛋白质代谢：肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官; ③ 脂肪代谢; ④ 维生素代谢; ⑤ 激素代谢： • 二、胆汁生成和排泄： • 三、解毒作用： • 四、免疫功能： • 五、凝血功能： • 六、其它：血容量调节、热量的产生和水、电解质调节

  3. 急性普通型病毒性肝炎 重度慢性肝炎 亚急性重型病毒性肝炎 急性重型病毒性肝炎

  4. 门脉性肝硬变：纤维组织染成蓝色。

  5. 肝细胞癌症，扩散转移

  6. 肝炎的类型： 病毒性肝炎 酒精性肝炎 药物性肝炎 自身免疫性肝炎 化学性、中毒性肝炎 其他原因所致肝损害

  7. 病毒性肝炎： 甲型病毒性肝炎(HAV) 乙型病毒性肝炎(HBV) 丙型病毒性肝炎(HCV) 丁型病毒性肝炎(HDV) 戊型病毒性肝炎(HEV) HFV 已型肝炎病毒 HGV 庚型肝炎病毒 TTV TT型肝炎病毒

  8. Viral Hepatitis - Historical Perspective Enterically transmitted “Infectious” A E NANB Viral hepatitis Parenterally transmitted B D C “Serum” F, G, ? other

  9. 乙肝的“两对半”检测化验单(I)

  10. 化验单(II)

  11. 肝功能化验单(III)

  12. 案例1：报考公务员被拒 大学生周一超考公务员被拒录杀人案

  13. 1．上学和就业问题； 2．同事关系问题； 3．恋爱和婚姻问题； 4．家庭生活问题； …… 后果：巨大的经济损失和严重的社会问题!!!

  14. 乙肝病毒的大球形颗粒 Dane Particle • 有侵染性直径为 42nm的球性病毒颗粒，含两部分 核心：直径 27nm，含病毒DNA、聚合酶、核心抗原 HBcAg 和 E 抗原 HBeAg，是病毒复制的主体 外膜：厚 7nm，主要是乙肝表面抗原 HBsAg 其本身并无传染性

  15. 乙肝病毒基因组的结构 基因组由 3200对碱基 的部分双链 DNA组成 含4个开 放阅读框 P、 S C 、X 编码 7种多肽：表面抗原 PreS1、PreS2和 S（HBsAg） 核心抗原 C（HBcAg），E抗原 （HBeAg） 多聚酶 P以及转录活化因子X（HBx）

  16. Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery Typical Serologic Course Symptoms anti-HBe HBeAg Total anti-HBc Titer anti-HBs IgM anti-HBc HBsAg 0 4 8 12 16 24 28 32 52 100 20 36 Weeks after Exposure

  17. Progression to Chronic Hepatitis B Virus Infection Typical Serologic Course Acute (6 months) Chronic (Years) HBeAg anti-HBe HBsAg Total anti-HBc Titer IgM anti-HBc Years 0 4 8 16 20 24 28 36 12 32 52 Weeks after Exposure

  18. 抗原抗体系统检测临床意义

  19. 决定患者病情轻重的因素―大三阳 表面抗原 HBsAg ＊E抗原 HBeAg 核心抗体 上面三项检测均是阳性 一般认为，大三阳传染性相对较强 演变成慢性乙型肝炎的可能性也比较大

  20. 决定患者病情轻重的因素―小三阳 • 表面抗原 HBsAg • ＊ E抗体 核心抗体 检测均是阳性（与大三阳的区别在于E抗原为阴性） • 通常是由大三阳转变而来，是人体针对E抗原产生了一定程度的免疫力，小三阳的传染性较小 • 但有些E抗原和E抗体均为阴性的人 • 感染的乙肝病毒可能产生了突变，不能表达E抗原 • 如果病毒DNA阳性，病毒血症存在，具有传染性

  21. 案例 2： 乙肝小三阳求职被拒获赔偿 Google 搜索, 搜索 乙肝 应聘 被拒 获得约 268,000 条结果（启用了安全搜索功能），以下是第 1-10 条。 （用时 0.32 秒）。 2010-04-19 Google 搜索, 搜索“乙肝 被拒 2011 ” 高级搜索 找到约 107,000 条结果 （用时 0.16 秒） 2011-05-23

  22. 一组触目惊心的数据： • 我国肝炎病人的流行现状 我国是乙肝高发区，约57.6%的人口过去或现在受过乙肝病毒的感染,他们中仍有1.2亿人携带乙肝病毒，其中25%发展为慢性肝炎,现症患者已超过2000万人。我国每年因乙肝死亡的人约30万,其中50%为原发性肝细胞癌.全国每年用于肝炎和肝病的直接医疗费用高达1000多亿元。

  23. 我国是甲乙型肝炎的高流行区，甲肝呈散发分布，但时有暴发或流行；甲型肝炎病毒感染率达80%以上，约有9.7亿感染过甲型肝炎病毒，但没有慢性病例。1988年上海甲肝大流行，持续近一年，波及人数达31万人。我国是甲乙型肝炎的高流行区，甲肝呈散发分布，但时有暴发或流行；甲型肝炎病毒感染率达80%以上，约有9.7亿感染过甲型肝炎病毒，但没有慢性病例。1988年上海甲肝大流行，持续近一年，波及人数达31万人。 我国丙型肝炎病毒感染人数已达3800万,其中约50%携带病毒,亦为全球之最;另外，世界迄今为止最大的戊肝流行发生在我国新疆维吾尔自治区南部,历时20个月(1986─1988), 发病人数超过12万人。 多年来，在我国法定报告甲、乙类传染病中病毒性肝炎的总发病率一直居于首位；年平均报告发病率为100/10万，即每年新发生急性病毒性肝炎约有120万例。

  24. 乙肝病毒 — 全球问题 乙肝病毒感染为全球死因的第 9 位 为传染病发病率的第 2 位、死亡率的第 3 位 全球病毒携带者 3.5 亿、中国 1.2 亿 每年死于乙肝及其相关疾病约 100万人 乙肝病毒感染是全球性的严重问题 乙肝病毒 炎症反应 正常肝组织 肝癌组织 病毒感染导致肝炎和肝细胞癌的确切机理尚待阐明

  25. HBV Modes of Transmission • Sexual • Parenteral • Perinatal

  26. Risk Factors Associated with Reported Hepatitis B, 1990-2000, United States *Other: Surgery, dental surgery, acupuncture, tattoo, other percutaneous injury Source: NNDSS/VHSP

  27. 案例3： • 工厂厨师传染乙肝? 员工欲告厂方称是他人惹祸

  28. 乙肝病人检查指标 • 肝功能检查ALT、AST、血清蛋白、胆红素、PT、血氨 • 病原学检查 • 免疫学检查 • 分子生物学检查 • 其他实验及辅助诊断

  29. 肝功能在临床上检查 • 反映肝细胞损伤的项目: • 丙氨酸氨基转移酶（俗称谷丙转氨酶ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（俗称谷草转氨酶AST）、碱性磷酸酶（ALP）、－谷氨酰转肽酶（－GT或GGT）等。 • 血清ALT最敏感，在临床症状如黄疸出现之前ALT就急剧升高。重症肝炎时，由于大量肝细胞坏死，血中ALT逐渐下降，而此时胆红素却进行性升高，即出现“胆酶分离”现象，这常常是肝坏死的前兆。

  30. 反映肝脏分泌和排泄功能的项目: 包括总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、总胆汁酸（TBA）等的测定。患有病毒性肝炎、药物或酒精引起的中毒性肝炎、溶血性黄疸、恶性贫血、阵发性血红蛋白尿症及新生儿黄疸、内出血等时，都可以出现总胆红素升高。

  31. 反映肝脏合成贮备功能的项目: 包括前白蛋白（PA）、白蛋白（Alb）、胆碱酯酶（CHE）和凝血酶原时间（PT）等。 前白蛋白、白蛋白下降提示肝脏合成蛋白质的能力减弱。 凝血酶原时间（PT）延长揭示肝脏合成各种凝血因子的能力降低。

  32. 反映肝脏纤维化和肝硬化的项目: 包括白蛋白（Alb）、总胆红素（TBil）、单胺氧化酶（MAO）、血清蛋白电泳等。当病人患有肝脏纤维化或肝硬化时，会出现血清白蛋白和总胆红素降低，同时伴有单胺氧化酶升高。 近几年在临床上应用较多的是透明质酸（HA）、层黏蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原肽和Ⅳ型胶原。测定它们的血清含量，可反映肝脏内皮细胞、贮脂细胞和成纤维细胞的变化

  33. 反映肝脏肿瘤的血清标志物: 用于诊断原发性肝癌的生化检验指标只有甲胎蛋白（AFP）。甲胎蛋白最初用于肝癌的早期诊断，它在肝癌患者出现症状之前8个月就已经升高 －L－岩藻糖苷酶（AFU），血清AFU测定对原发性肝癌诊断的阳性率在64％～84％之间，特异性在90％左右。 另外在患有肝脏肿瘤时－GT、ALP、亮氨酸氨基转肽酶（LAP）、血清5’-核苷酸酶（5 ’- NT）等也常常出现升高。

  34. 这是小三阳, 肝功能轻微受损!

  35. Outcome of Hepatitis B Virus Infection by Age at Infection 100 100 80 80 60 60 Chronic Infection Chronic Infection (%) Symptomatic Infection (%) 40 40 20 20 Symptomatic Infection 0 0 1-6 months 7-12 months Older Children and Adults Birth 1-4 years Age at Infection

  36. 浅谈病毒性肝炎 预防和治疗

  37. 乙肝治疗药物的疗效 • 目前真正具有较好抗病毒疗效的药物屈指可数 细胞因子类的干扰素 核苷类似物中的拉米夫啶 中药提取物氧化苦参碱 • 而且药物的疗效非常有限 疗效决定于患者本身感染状态 单一特效药是不可能的 • 抗病毒治疗的成功与否主要决定于: 是否有效的抗病毒治疗 是否能诱发产生或提高对病毒的特异性免疫反应

  38. alpha-干扰素 • 常规干扰素 • 聚乙二醇干扰素 • 复合干扰素 非特异性免疫治疗 • 白介素-12、 白介素-18 • 胸腺肽-alpha 特异性免疫治疗 • 抗HBsAg抗体 • HBV蛋白疫苗 • HBV DNA 疫苗 • T细胞体外扩增 • 树突状细胞免疫治疗 核苷类似物 • 拉米夫丁 • 阿德福韦 • L-nucleosides • 恩替卡韦 • Emtricitabine • Clevudine • LY582563 病毒包装抑制剂 • AT-61，AT 130 • Bay 41-4109 基因治疗药物 • 小分子干扰RNA • 反义寡核苷酸 乙肝治疗方法 抗病毒药物 免疫调节剂

  39. 联合治疗的现状 • 拉米夫定＋干扰素 • 拉米夫定+泛昔洛韦 • 拉米夫定+阿德福韦 • 拉米夫定+L-dT • L-dT+L-dC • 拉米夫定＋胸腺肽a1

  40. 急性乙肝的治疗原则 • 目前无特效药物，乙肝是一种相对自限性疾病 • 治疗上应强调隔离、休息、合理饮食、适当营养、注意对症用药要保肝不伤肝 • 应因地制宜，结合有效的治疗经验，选择1～2种中西药物，以促进肝细胞修复 • 病初消化道症状较重，尿量减少，兼有黄疸者可适当静注葡萄糖 • 黄疸迅速加剧者可用茵栀黄注射液和胰岛素，警惕向重症肝炎发展 • 一般情况下对急性乙肝不宜应用肾上腺皮质激素

  41. 慢性乙肝的治疗原则 • 强调三分药治，七分调理 • 精神要愉快，生活有规律，饮食要合理 • 反对过度营养引起肥胖 • 出现黄疸或转氨酶显著上升时要卧床休息 • 症状不多、转氨酶轻度升高时应适当动静结合 • 用药切忌过杂，切勿有病乱投医滥用药 • 选用抗病毒药、免疫调节剂、活血化瘀药、抗纤维化和促进肝细胞再生药物时，要有医生指导 • 注意配合选用适宜于自己的调理方法，让身体逐步增加抵抗力

  42. 慢性乙肝的治疗效果 • 可治性 有治疗方法和药物、有治疗应答 • 难治性 尚无能彻底清除病毒的药物、应答率低 • 复发性 持续应答者20%复发，部分应答者复发率更高 • 长期性 有应答者复发：停药-复发-再治疗 无应答者：改变治疗药物和方法

  43. 如何有效地预防病毒性肝炎 ？

  44. 管理传染源 • 急性乙肝病人须住院治疗 • 表面抗原阳性、e抗原阳性或HBV-DNA阳性者 注意隔离 绝对不能献血 防止唾液、血液及其他分泌物污染周围环境 所用茶杯、餐具、洗漱用具要与健康人分开 不宜从事保育、托幼及饮食行业工作

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